141. Дифференциальная диагностика менингитов

Основные тактические вопросы, решаемые при постановке диагноза менингита:

1. Определение, является ли менингеальный синдром проявлением менингита или менингизма (обусловлен токсическим раздражением мозговых оболочек) и в зависимости от этого госпитализация больного в инфекционный стационар (гнойные, серозные менингиты), неврологический стационар (субарахноидальное кровоизлияние) или лечение в амбулаторных условиях (менингизм при ОРВИ, гриппе, пневмонии, вирусном гепатите и др.)

При менингизме: 1) в анамнезе могут быть указания на предшествующую патологию; 2) клинические проявления менингизма исчезают при адекватной терапии основного заболевания, особенно терапии диуретиками; 3) характерна диссоциация менингеального синдрома (при наличии ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского отсутствуют); 4) ликвор не изменен

2. Определение необходимости и времени проведения спинно-мозговой пункции (срочная люмбальная пункция показана при подозрении на менингит по данным эпиданамнеза и клиники), установление характера менингита по данным исследования ликвора (гнойный – чаще всего бактериальный или серозный – чаще всего вирусный или туберкулезный)

3. Исключение неинфекционных причин менингеального синдрома, в частности, субарахноидального кровоизлияния, для которого характерно:

- «апоплексическое» начало заболевания при физическом или эмоциональном напряжении с внезапной острой головной болью, ощущением распространения горячей жидкости вдоль позвоночника с последующим присоединением многократной рвоты и характерного менингеального симптомокомплекса на фоне НОРМАЛЬНОЙ температуры тела (субфебриллитет появляется лишь на 2-3-й день от начала болезни)

- пожилой возраст, указания в анамнезе на артериальную гипертензию с гипертоническими кризами, перенесенные ЧМТ, злоупотребление алкоголем и др.

- нарушение сознания проявляется заторможенным состоянием, мозговой комы, характерной для менингитов, не бывает

- в ОАК – незначительный лейкоцитоз с небольшим нейтрофиллезом, СОЭ практичеки не повышена

- в ликворе давление повышено, равномерная примесь крови, надосадочная жидкость имеет ксантохромовый цвет, в осадке определяются эритроциты, содержание белка несколько увеличено

4. Этиологическая диагностика менингита:

а) первичный менингит – воспаление мозговых оболочек, возникающее без предшествующей общей инфекции или заболевания какого-либо органа (менингококковый менингит, острый лимфоцитарный хориоменингит, энтеровирусные менингиты, первичный паротитный менингит)

б) вторичный менингит – воспаление мозговых оболочек, развивающееся как осложнение общего или локального инфекционного процесса (туберкулезный, стафилококковый, пневмококковый и др.)

Дифференциальная диагностика гнойных, серозных и туберкулезных менингитов осуществляют преимущественно по исследованию ликвора:

Показатель	Норма	Туберкулезный менингит	Вирусный менингит	Бактериальный менингит
Клинические особенности		- постепенное начало - умеренная интоксикация - субфебрильная лихорадка	- острое начало - умеренная интоксикация - фебрильная лихорадка - обычно течение средней тяжести	- острейшее начало - резко выраженная интоксикация - высокая лихорадка - тяжелое течение
Давление, мм вод. ст.	120-180 (40-60 кап/мин)	Повышено	Повышено	Повышено
Прозрачность	Прозрачный	Прозрачный или опалесцирующий	Прозрачный	Мутный
Цвет	Бесцветный	Бесцветный, реже ксантохромный	Бесцветный	Белесоватый / желтоватый / зеленоватый
Цитоз, Х10^6/л	2-10, до 1 года - 10-15	обычно < 800	обычно < 1000	обычно > 1000
Клеточный состав	Нейтрофилы 3-5%, лимфоциты 95-97%	Нейтрофилы 20-40%, лимфоциты 60-80%, поздняя санация (через 4 мес)	Нейтрофилы 0-10%, лимфоциты 90-100%, ранняя санация (через 10-25 дней)	Нейтрофилы 90-100%, лимфоциты 0-10%, ранняя санация (через 15-30 дней)
Белок, г/л	0,2-0,4	Повышен в 3-5 раз и более	Норма или незначительно повышен	Повышен в 2-3 раза
Глюкоза, ммоль/л	2,50-3,85	Снижена (особенно резко на 2-3 неделе болезни)	Норма или слегка повышена	Снижена (обычно уже 1 недели болезни)
Хлориды, ммоль/л	120-180	Снижены	Норма	Снижены
Реакция Панди	0	+++	0/+/- (неопределенная)	+++
Фибриновая пленка	Нет	При стоянии в течение 24 часов – нежная, «паутинная»	Нет	Часто, грубая, в виде «мешочка» фибрина
МБТ	Нет	Есть у части больных	Нет	Нет