- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению
- •Определение
- •Эпидемиология
- •Патофизиология
- •1. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (нпс).
- •II. Роль рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого в гэрб.
- •III. Клиренс и резистентность слизистой пищевода.
- •Клиника и диагностика
- •I степень - отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода;
- •Лечение
- •Консервативное лечение
- •1 . Общие рекомендации по режиму и диете.
- •2. Антациды и альгинаты.
- •3. Антисекреторные препараты.
- •4. Прокинетики.
- •Хирургическое лечение
- •Выбор метода лечения
I степень - отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода;
II степень - сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозивные поражения;
III степень - язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой;
IV степень - хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета (цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода).
Осложнения рефлюкс-эзофагита.
Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, у 15% из них они осложняются перфорацией, чаще всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени отмечаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем у половины из них - сильные. Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см. К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод Баррета, поскольку при этом резко повышается (в 30-40 раз) риск развития рака. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопии у 8 - 20% больных ГЭРБ (Levin D., 1992). Клинически пищевод Баррета проявляется общими симптомами рефлюксэзофагита и его осложнениями. Диагноз пищевода Баррета должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия).
Лечение
Цель лечения - купирование симптомов, улучшение качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.
Консервативное лечение
Консервативное лечение включает в себя:
рекомендация больному определенного образа жизни и диеты;
прием антацидов и производных альгиновой кислоты;
антисекреторные препараты (блокаторы H2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы);
прокинетики, нормализующие моторику (активизация перистальтики, усиление активности НПС, ускорение эвакуации из желудка).
1 . Общие рекомендации по режиму и диете.
Основные правила, которые должен соблюдать больной:
после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; спать с приподнятой головой;
не носить тесную одежду и тугие пояса;
избегать обильных приемов пищи;
не есть на ночь;
ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и оказывающих раздражающее воздействием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
отказаться от курения; избегать накопления избыточной массы тела; избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бетаблокаторы, теофиллин, простогландины, нитраты).
2. Антациды и альгинаты.
Антацидная терапия преследует цель снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, их основу составляют гидроксид алюминия, гидроксид или гидрокарбонат магния, т. е. невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты принимают 3 раза в день через 40 - 60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода. В лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие альгиновую кислоту. К таким препаратам относится топалкан (топаал), выпускаемый фирмой "Пьер Фабр" (Франция), который наряду с гидроксидом алюминия и углекислым магнием содержит альгиновую кислоту. Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие. По нашим данным, при рефлюкс-эзофагите 1 степени топалкан можно применять в качестве монотерапии, при рефлюкс-эзефагите II - III степени к топалкану следует добавлять антисекреторные препараты.