56. Гемофилия.

Наследственные заболевания, обусловленные дефицитом или моллекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, учавствующих в активации свертывания крови.

Классификация. Гемофилия А – дефицит VIII фактора свертывания крови (антигемофильный глобулин А), гемофилия В – дефицит IX фактора (б-нь Кристмаса), гемофилия С – дефицит XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина-РТА, б-нь Розенталя). Наиболее часто наблюдается гемофилия А. Гемофилия А и В наследуются по рецессивному сцепленному с X-хромосомой типу, болеют только мужчины, женщины – кондукторы гемофилии. Гемофилия С наследуется аутосомно, болеют и мужчины, и женщины. По степени дефицита выделяют: 1) тяжелую форму – с уровнем прокоагулянта ниже 2%, 2) средней тяжести – 2-5%, 3) легкую – выше 5%. Заболевание выявляется, как правило, в детском возрасте.

Клиника. Кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Наиболее часто поражаются коленные суставы, реже – локтевые, голеностопные, плечевые, тазобедренные. Возникновение гемартроза (артралгическая боль, сустав увеличен, контуры его сглажены, кожа над суставом гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь, балотирование надколенника) Синяки, занимающие значительную площадь поверхности туловища. В случае сдавления гематомой нервных стволов конечностей, сухожилий, мышц – контрактуры, параличи, атрофия мышц, некротизирование тканей. При субсерозной гематоме кишок – картина “острого живота”. В период рассасывания обширных гематом – субфебрилитет, субиктеричность склер и кожи, незначительное повышение непрямого билирубина. Упорные почечные кровотечения сопровождаются дизурическими явлениями. Желудочно-кишечные кровотечения (редко) носят упорный характер, анемизация. Длительные, рецидивирующие кр/течения возникают после травм и операций.

Диагностика. Увеличение времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, гепаринового времени, снижение потребления протромбина в процессе свертывания крови. Определяют парциальное тромбопластиновое время с кефалином, АКТ и тест тромбопластина по Биггс-Дугласу, а также с помощью коррекционных проб на базе аутокоагуляционного теста на 4-й минуте инкубации по Баркагану. Дифференциацию форм гемофилии проводят также с помощью замены плазмы больного в указанных пробах тест-плазмой больного с заведомо тяжелой формой гемофилии А,В,С. Критерий диагноза – содержание отдельных прокоагулянтов.

Лечение:

Гемофилия А – антигемофильный глобулин А (VIII фактор), очищенные концентраты его, свежезамороженная плазма (30-50 мл/кг/сут, гемостатическая доза – 10-15 мл/кг) и криопреципитат (белковый препарат изогенной плазмы, содержащий в одной дозе не менее 200 Ед активности фактора VIII в замороженном виде и не менее 100 – в лиофилизированной форме). Наряду с заместительной терапией – гемостатические препараты неспецифического действия (гемофобин, аминокапроновая к-та – противопоказана при почечных кровотечениях).

Гемофилия В – фактор Кристмана (IX фактор), очищенные концентраты его, препараты рекомбинантного фактора IX, концентраты факторов протромбинового комплекса, замороженная плазма в дозе 15-20 мл/кг повышает уровень IX фактора на 10-15%

. Гемофилия С – трансфузионная терапия только при травмах и жирургических вмешательствах. Нативная или свежезамороженная плазма в дозе 4-6 мл/кг – повышение уровня прокоагулянта на 10%, поддерживающие трансфузии проводят 1 раз в 48-72 часа.

57. Наследственный сфероцитоз (б-нь Минковского-Шофара).

Этиология. аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, в основе которого – дефицит белка спектрина мембраны эритроцитов.

Патогенез. мембрана становится проницаемой для ионов натрия, что приводит к накоплению в Эр воды, они приобретают сферическую форму и теряют способность к деформации при прохождении в узких местах кровотока.

Клиника. Анемия, желтуха, спленомегалия, конституциональные деформации скелета (башенный череп, высокое небо, широкая переносица, изменения пальцев), аномалии глаз, зубов, отосклероз. Повышенное выделение с желчью билирубина (плейохромия) приводит к образованию камней в желчном пузыре и желчных протоках, в результате застоя желчи – билиарный гепатит и цирроз печени.

Диагностика. Умеренная нормохромная анемия. Снижение в одинаковой степени Hb и Эр, ЦП – 1. Преобладают сфероциты (маленькие Эр без центрального просветления). Снижение осмотической резистентности Эр, повышен аутогемолиз, удлинена кислотная эритрограмма. Умеренно повышен уровень непрямого (свободного) билирубина в плазме крови.

Лечение. Спленэктомия, показания: наличие гемолитических и гипопластических кризов, наличие осложнений (желчекаменная б-нь с приступами печеночной колики или холестатическим гепатитом). Переливание эритроцитарной массы – в случаях тяжелого гемолитич и гипопластического кризов.

58. Апластическая анемия – заболевание, хар-ся глубоким угнетением костномозгового кроветворения, ослаблением темпа пролиферации и задержкойсозревания костно-мозговых элементов с развитием панцитопении.

Этиология. Существуют врожденные и приобретенные (идиопатическая апластическая анемия и формы с известной этиологией) формы. Внешние факторы: химические и физические агенты – лекарства (амидопирин, метилтиоурацил, мерказолил, сульфаниламиды), цитостатики, антибиотики (левомицетин, стрептомицин), бензол, его производные, мышьяк, тяжелые металлы (ртуть, висмут), ионизирующая радиация, инфекционные агенты (вирусы, особенно гепатита А, мононуклеоза и гриппа, микобактерии, ВИЧ-инфекция).

Патогенез. Патология полипотентной стволовой клетки, что приводит к нарушению пролиферации и дифференциации всех ростков костного мозга. Нарушение стромы , составляющей микроокружение стволовым клеткам и индуцирующей их пролиферацию и дифференциацию, нарушения метаболизма кроветворных клеток, обмена нуклеопротеидов (не могут усваивать цианокобаламин, железо, гемопоэтины). Гемосидероз вследствме нарушения гемоглобинобразования, угнетения эритропоэза, усиленного разрушения качественно неполноценных Эр, возможно также более интенсивное поступление железа в клеточные элементы органов и тканей, ввиду нарушения в них метаболических процессов. Играют роль эндокринные, иммунные механизмы, генетические нарушения, способствующие аплазии кроветворения.

Классификация. Поражение 3 ростков (апластическая анемия) и с преимущественным поражением эритропоэза при относительно сохраненном лейко- и тромбоцитопоэзе (парциальная форма, красноклеточная аплазия). Иммунная (нарушение клеточного и гуморального иммунитета – блокирование Т-лимфоцитами дифференциации стволовых клеток, выработка антител против элементов периферической крови и костного мозга) и неиммунная формы.

Клиника. Гипоксия, кровоточивость (нарушение стенки капилляров), инфекционные процессы, бледность кожи, геморрагические высыпания на коже и слизистых, изменения функции сердечно-сосудистой системы. В крови – панцитопения, увеличение СОЭ. В костномозговом пунктате – уменьшение миелокариоцитов, задержка созревания этих клеток, редукция мегакариоцитарного ростка, опустошенность костного мозга (единичные лимфоциты, плазматические клетки, эритробласты) с отдельными очагами кр/творения, преобладает жировая ткань. Геморрагический синдром (нарушение свертывания крови – гипокоагуляция вследствие тромбоцитопении и качественной неполноценности тромбоцитов). Гемосидероз (повышенное разрушение неполноценных Эр, снижение утилизации железа костным мозгом, нарушение синтеза гема, частые гемотрансфузии). Диагностика. Исследование периферической крови, костномозгового пунктата и трепанобиоптата, выявляющих панцитопению, аплазию костного мозга с преобладанием жировых клеток в трепанате.

Лечение. Трансфузия эритроцитарной массы (отмытых Эр), при выраженной кр/точивости – переливание тромбоцитарной массы, тромбоконцентрата; при возникновении гнойно-септических процессах, глубокой лейкопении – лейкоцитарная масса. Витамины группы В как регуляторы и стимуляторы эритропоэза; дефероксамин (десферал) по 500мл 2р/сут в/м 3 недели. При иммунной форме, выраженном геморрагническом синдроме - глюкокортикоиды (1-1,5мг/кг преднизолона), антилимфоцитарный иммуноглобулин (15мг/кг 6-10сут), циклоспорин А (сандиммун 5мг/кг/сут 2-6 мес). Андрогены, стимулирующие эритропоэз – тестостерон 5%1мл, неробол 5мг 3р/сут, ретаболил. Для купмрования кровоточивости – дицинон, серотонин, аскорутин, аскорбиновая и аминокапроновая к-ты. При неэффективности консервативной терапии – трансплантация костного мозга, спленэктомия. При красноклеточной аплазии (иммунной форме заболевания) – кортикостероиды, иммунодепрессанты (6-меркаптопурин по 50-100мг, циклофосфан по 100-300мг/сут 4-6нед, винкристин по 1-3мг 1р/нед 1-2мес), плазмоферез или плазмосорбция при наличии у больных иммунных комплексов в сыворотке крови или ингибитора к эритропоэтину.