является удаление пораженного органа или участка мягких тканей: при поверхностных абсцессах или нагноившихся атеромах — удаление их единым блоком в пределах здоровых тканей; при гнойных воспалениях органов брюшной полости производят их резекцию (аппендэктомию — при аппендиците, холецистэктомию — при холецистите и др.); при абсцессах легкого — резекцию доли легкого; при гангрене конечностей — их ампутацию.

Мы описали только малую часть методов механической антисептики, на самом деле их очень много, они постоянно пополняются и совершенствуются в сочетании с физическими, химическими и биологическими методами.

ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Физическая антисептика — уничтожение микроорганизмов c помощью физических методов:

–гигроскопичного перевязочного материала;

–гипертонических растворов;

–дренирования;

–сорбентов;

–факторов внешней среды;

–технических средств.

Гигроскопичный перевязочный материал — это марля (тампоны,

шарики, салфетки), вата, ватно-марлевые тампоны.

Марлевый тампон сохраняет свои гигроскопичные свойства в ране около 8 часов, затем он становится препятствием для оттока экссудата. Тампон вводить в рану нужно рыхло, чтобы через 8 часов отток отделяемого мог бы идти и помимо самого тампона.

Метод Микулича: в рану укладывается салфетка, к которой привязывается длинная нить (она выводится наружу для легкого извлечения салфетки). Вся полость внутри салфетки заполняется шариками. В последующем при перевязках шарики вынимают и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации.

Гипертонические растворы — растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10 %-ный раствор NaCl (официальный «гипертонический раствор»). В педиатрии применяют 5 %-ный раствор NaCl. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны идет более активно.

Дренирование — метод основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Крайне важный элемент физической антисептики. Применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости.

Виды дренирования:

1.Пассивное дренирование — используются полоски перчаточной резины, двухпросветные трубки. Дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец — ниже раны (принцип сообщающихся сосудов). На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий на случай закупорки основного. Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец остается в повязке либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того, чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных).

2.Активное дренирование — в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на нее на всем протяжении наложены герметичные швы.

3.Проточно-промывное дренирование — один из примеров смешанной антисептики — сочетание физического, химического и биологического методов. В рану устанавливается не менее двух дренажей, по одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает. В ране не должно быть задержки: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной.

Сорбенты — вещества, вводимые в рану и адсорбирующие на себе токсины и микроорганизмы. В этом качестве чаще используются углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон (полифепан, СМУС-1).

Факторы внешней среды — больные находятся в палатах с высокой температурой и низкой влажностью (высушивание), на ранах при этом образуется струп — своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета. Используется, в основном, при лечении ожогов.

Технические средства — большой раздел современной антисептики.

Кним относятся:

–ультразвуковая кавитация раны. Применяется звук частотой выше 20 кГц, который вызывает эффект кавитации (действие волн высокой частоты, оказывающих гибельное действие на микроорганизмы). В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с высокочастотными ультразвуковыми колебаниями. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, также происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках. Используется при лечении гнойных ран;

–лазерное излучение малой мощности — бактерицидное действие лазера активно применяется в гнойной хирургии;

–высокоэнергетический (хирургический) лазер. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной, раневая поверхность покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без нагноения;

–рентгенотерапия — применяется для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах (костный панариций, остеомиелит, послеоперационное воспаление в брюшной полости и др.);

–физиотерапевтические процедуры — УФО, кварцевание, УВЧ, электрофорез и т. д.

Физическая антисептика основана на использовании текучести гноя и экссудатов, гигроскопических свойствах перевязочного материала (ваты и марли), а также на регенераторных способностях тканей и резистентности (устойчивости) к воздействию микрофлоры, особенно усиливающихся под воздействием физических факторов, широким ассортиментом которых владеет современная физиотерапия.

На гигроскопических свойствах перевязочного материала основано использование марлевых и ватно-марлевых тампонов. Действие их усиливается при применении гипертонических растворов (10 %-ного

хлористого натрия, 25 %-ной магнезии и др.), но не все ткани переносят такое воздействие, в некоторых случаях они способствуют расширению зоны некроза (например, молочная железа, параректальная клетчатка). Другим неблагоприятным фактором является то, что марлевые дренажи, особенно при тугом тампонировании, подсыхают у выхода из раны и теряют дренирующую способность, более того, могут превратиться в пробку, задерживающую отток гноя и экссудата. Лучшими свойствами обладает «сигарообразный» дренаж, когда марлевый тампон вводят в срезанный «палец» от перчатки — при этом не происходит подсыхания краев тампона и дренирующая функция не нарушается.

На естественной текучести гноя основано использование резиновых дренажей: полосчатых, вырезанных из перчатки, трубчатых, перфорированных. Но наиболее оптимальным вариантом является применение вакуумных дренажей, когда они присоединяются к обычной вакуумной груше или вакуум-отсосу. Еще одним решением проблемы является использование системы промывного дренирования, когда в рану или полость вводят перфорированный трубчатый дренаж и производят постоянное промывание антисептиком: через один конец дренажа вводят, а через другой — выводят этот раствор.

Другим направлением физической антисептики является повышение собственной сопротивляемости тканей инфекции и стимуляция регенераторных процессов. Сюда относят естественные мощные физические факторы: открытое ведение ран, ультрафиолетовое их облучение. Используют низкочастотный ультразвук, с помощью которого производят очищение ран, бронхов, плевральной, брюшной полостей от гноя, некроза,

отложений фибрина. Для стимуляции регенераторных способностей тканей применяют и физиотерапевтические методы воздействия: микроволновую (УВЧ, дециметроволновую, сантиметровую) терапию, магнитотерапию. Они применяются только при вскрытых гнойниках. Широко используют среднечастотный ультразвук для стимуляции заживления регенерирующих гнойных ран. Высоким терапевтическим эффектом обладает электрофорез и синусоидальные модульные токи с антисептиками на очаг инфекции. Основное их действие заключается в улучшении микроциркуляции и рассасывании инфильтратов. Все более широкое применение находят новые технические средства. В оториноларингологии, офтальмологии, бронхологии, гематологии применяют низкоэнергетическое лазерное облучение, улучшающее кровоток и микроциркуляцию. В хирургии для лечения гнойных ран используют высокоэнергетическое лазерное облучение и энергию плазменной струи. Их действие основано на выжигании гнойных и некротически измененных тканей высокой температурой (от 1500 до 3000 градусов). Постоянно разрабатываются новые средства и методики, дающие высокий антисептический эффект.

ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Химическая антисептика — уничтожение микроорганизмов с помощью различных химических веществ и препаратов, оказывающих бактерицидное действие (задерживающее развитие и размножение микробов).

Кним относятся:

–антисептические вещества — применяют наружно, для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран, слизистых оболочек;

–химиотерапевтические средства — вводятся внутрь и оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патологических очагах.

Основные группы химических антисептиков:

1.Галоиды.

2.Соли тяжелых металлов.

3.Спирты.

4.Альдегиды.

5.Фенолы.

6.Красители.

7.Кислоты.

8.Щелочи.

9.Окислители.

10.Детергенты.

11.Производные нитрофурана.

12.Производные 8-оксихинолина.

13.Производные хиноксалина.

14.Производные нитроимидазола.

15.Дегти, смолы.

16.Антисептики растительного происхождения.

17.Сульфаниламиды.

Химических антисептиков много, ниже приводятся примеры представителей всех групп.

Группа галоидов:

1.Хлорамин Б: для промывания гнойных ран применяют 1–2 %-ный раствор, для дезинфекции рук — 0,5 %-ный р-р, для текущей дезинфекции помещений — 2 %-ный раствор.

2.Йода спиртовой раствор 5 %-ный.

3.Препараты йода: йодонат 1 %-ный р-р, йодинол 1 %-ный р-р, йодопирон 1 %-ный раствор.

Из галоидов фтор в чистом виде не используется из-за ядовитости, но широко применяется для активизации других антисептиков, т. к. введенный в

молекулу атом фтора значительно повышает активность препарата.

Из препаратов хлора, как асептическое средство, используются: хлорная известь, водный раствор хлорамина, который может применяться и как антисептик. Например, 0,5 %-ный раствор применяют для промывания плевральной полости при эмпиеме плевры; 1,5–2 %-ный раствор — для промывания гнойных ран и наложения на них повязок. Таблетки «Пантоцид» используют для обеззараживания любой воды, включая болотную (1 таблетка на 0,5 л воды). Более концентрированные растворы (2–3 таблетки на 0,5 л воды) применяют для промывания ран, наложения повязок на раны и ссадины, для влагалищных спринцеваний.

Более широко, как менее токсичные, используют препараты йода. 1–5 %-ные спиртовые растворы йода применяют для обработки ссадин, краев случайных ран, хотя их применение ограничено из-за ожогов, особенно у детей и блондинов. Для обработки операционного поля, поля для инъекций и пункций используют 1 %-ные растворы йодоната и йодопирона. Для полоскания зева и полости рта применяют 1 %-ный раствор йодинола. Он может использоваться и для промывания уха, наложения повязок на раны, трофические язвы, ожоговые поверхности и отморожения, т. к. эффективно действует на большинство микрофлоры.

Окислители:

1. Р-р перекиси водорода: при контакте с раной 3 %-ная перекись водорода разлагается с освобождением кислорода, образуется обильная пена. Антисептическое действие Н2О2 объясняется как сильным окислительным действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел.

2.Пергидроль, содержит около 30 % перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура.

3.Перманганат калия (марганцовка) — применяют для промывания ран — 0,1 %-ный раствор, для промывания полости рта и желудка — 0,01 %- ный раствор.

Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных заболеваниях. Активность этой группы препаратов в последнее время возрастает, особенно кислорода, т. к. он не только является прямым антисептиком, но и обладает иммуностимулирующим и дезодорирующим действием. Как асептик 3 %-ный раствор перекиси водорода используют для уборки помещений и обработки аппаратуры, как антисептик — для промывания ран, полости рта, ушей, спринцеваний. Антимикробное действие слабое, но высоко ценится вспенивающий эффект, при котором из ран и полостей вымываются гной и некротические ткани. Большим антисептическим действием обладает 6 %-ная перекись водорода, которую применяют для дезинфекции инструментов и шприцев после использования, обработки помещений при генеральной уборке и др. Для местного лечения 6 %-ный раствор перекиси водорода применяется только при анаэробной инфекции. Используют и газообразный кислород — методика гнотобиологии (без избыточного давления кислорода) для лечения гнойных ран, трофических язв, ожогов и др., гипербарическая оксигенация (ГБО), с избыточным давлением в барокамере 1–3 атм. При этом достигается местная активизация процессов регенерации при воспалениях и атрофических изменениях, а также оказывается общее репаративное и иммуностимулирующее действие.

Перманганат калия должен применяться только ex tempо. Слабоокрашенные растворы используют для промывания ран, полостей, спринцеваний. Крепкие растворы применяют только наружно: для обработки свищей, язв, ушитых ран, местного лечения анаэробной инфекции, — т. к. отмечается высокий прижигающий и дубящий кожу эффект.

Кислоты:

1.Борная кислота — в виде порошка и 4 %-ного раствора для промывания ран. Особенно эффективна при синегнойной инфекции.

2.Муравьиная кислота — применяется для приготовления первомура (для обработки рук хирурга).

3.Соляная кислота — 0,1 %-ный р-р соляной кислоты входит в состав р-ра Давлетова.

Группа кислот высокоактивна по действию на современную микрофлору. Из минеральных широко применяют борную кислоту (в виде 3 %-ных водных и спиртовых растворов, мазей, присыпок) для лечения гнойно-воспалительных процессов любой локализации, т. к. она активна против грамотрицательной микрофлоры, особенно синегнойной палочки и протея. Ацетилсалициловая кислота и ее аналоги во всем мире считаются

непревзойденными препаратами по общему и местному противовоспалительному действию. Местно ее используют в виде 1 %-ных водных и спиртовых растворов, присыпок, 40 %-ных мазей. В хирургии, кроме противовоспалительного действия, особенно ценится ее кератолитический эффект отторжения некрозов и кожных разрастаний, поэтому она входит в состав всех противомозольных средств и многих противовоспалительных мазей. Органические кислоты (надоликсовую, пипемидиновую и др.) применяют очень широко, как местно, так и при общей антибактериальной терапии, они входят в состав многих лекарственных форм.

Альдегиды:

1.Формальдегид.

2.Лизоформ.

3.Формалин.

Фенолы:

1.Карболовая кислота.

2.Ихтиол, применяемый в виде мази.

Спирты:

Спирт этиловый — 70 и 96 %-ный растворы для обработки краев ран, обработки рук хирурга и операционного поля.

Спирты обладают высокими антисептическими свойствами. В медицине применяют только этиловый спирт, как в чистом виде в различных концентрациях, так и с антисептическими добавками (фурациллин, борная кислота, ацетилсалициловая кислота, хлоргексидин и др.), что усиливает его собственные антисептические свойства. Спирты широко используют для обработки рук, операционного поля, кожи больного при инъекциях, а также для лечения заболеваний, особенно в дерматологии и оториноларингологии. Концентрация спиртов имеет существенное значение: 96 %-ный спирт обладает, преимущественно, коагулирующим действием на микробы и дубящим на кожу, сохраняя микрофлору в порах кожи, поэтому его применение как асептика не всегда оправдано и в последнее время ограничено вообще; 70 %-ный спирт глубоко проникает в кожу, растворяя жиры в сальных железах, является проводником других антисептиков, на микробы действует бактериолитически.

Гипертонические растворы:

1.Гипертонический раствор — 10 %-ный раствор хлорида натрия.

2.30 %-ный раствор мочевины.

3.40 %-ный раствор глюкозы.

Недостатком гипертонических растворов является быстрая инактивация за счет разведения раневого экссудата.

Красители:

1.Метиленовый синий 1–3 %-ный спиртовой раствор.

2.Бриллиантовый зеленый (зеленка).

3.Риванол.

Сами по себе красители — антисептики слабые, действуют в основном на кокковую микрофлору. Активность их усиливается за счет растворителя

—

70 %-ного спирта, хотя широко применяют и водные растворы. Препараты не раздражают ткани и слизистые, вызывают их подсушивание, что особенно важно при экссудативных воспалениях. Спиртовые (1–3 %-ные) растворы применяют для обработки краев ран, ссадин, язв. Водные растворы можно использовать в любой области, включая офтальмологию, но в разведении 1:5000. Наиболее широко применяют бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, этакридинлактат («Риванол»). Последний входит в состав мази Конькова.

Соли тяжелых металлов:

1.Нитрат серебра — 0,1–0,03 %-ный водный раствор для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1–2 %-ные растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении свищей.

2.Сулема (дихлорид ртути) — сильный яд. Раствор 1:1000 или 1:2000 применяется для обработки инструментов, перчаток.

3.Соли серебра: колларгол и протаргол.

Ртутьсодержащие антисептики из-за патоморфоза микрофлоры утратили клиническое значение. К сулеме, которая в 70-х годах считалась самым мощным антисептиком, микрофлора уже приспособилась и стала устойчивой. В настоящее время из солей тяжелых металлов наиболее активными антисептиками являются препараты серебра. Растворы нитрата серебра (0,5–1,0 %-ные) применяют для промывания ран, полостей, спринцеваний, наложения повязок, полоскания горла и полости рта, в офтальмологии, 10 %-ный раствор используют для прижигания избыточных грануляций ран, обработки внутренних свищей, например, бронхиальных, легочно-плевральных и др. Широко применяют 1–2 %-ные мази для лечения гнойных ран, ожогов, отморожений. Препараты серебра сочетаются с другими антисептиками, например, сульфаниламидами («Аргосульфан»), что усиливает антисептическое воздействие этих мазей. Из других препаратов серебра, применяют растворы колларгола и протаргола (0,2–1 %-ные) для промывания глаз, мочевого пузыря, влагалищных спринцеваний, наложения повязок на раны и язвы. При рожистых воспалениях используют втирание 15 %-ной мази.

Сульфат меди в виде 0,25 %-ного раствора применяют: в офтальмологии — для лечения конъюнктивитов, блефаритов; в урологической и гинекологической практике — при уретритах, циститах, вагинитах и др. При пролиферативных воспалениях препарат подводят с помощью электрофореза. Но препараты меди являются очень слабыми антисептиками и действуют, в основном, только на кокковую микрофлору.

Препараты цинка практически не обладают антисептическим действием, но имеют высокий защитный и противовоспалительный эффект. С этой целью 0,25 %-ные растворы используют в офтальмологии, оториноларингологии, урологии, гинекологии. В хирургической практике в основном применяют мази и пасты оксида цинка (паста Лассара, «Новоциндол» и др.) для защиты кожи при свищах, лечения трофических язв, дерматитов, микозов (паста Теймурова). Лечение геморроя, трещин заднего прохода проводят свечами комплексного состава («Нео-анусол»).

Детергенты — сильнодействующие поверхностно-активные соединения:

1.Хлоргексидина биглюконат. Применяют для обработки рук хирурга

—0,5 %-ный спиртовой раствор, для обработки брюшной полости при перитоните — 5 %-ный водный раствор.

2.Церигель — применяют для обработки рук хирурга. При нанесении на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.

3.Роккал — 10 и 1 %-ный водные растворы.

Детергенты (мыла) на сегодняшний день являются самыми активными антисептиками местного действия против всей микрофлоры, включая вирусы. Кроме того, они обладают местным антитоксическим действием, связывая токсины стафилококка. Из группы детергентов наиболее широко применяют хлоргексидин (синонимы: «Пливасепт», «Сайдекс», «Виркон» и др.). Концентрированные (готовят по инструкции в каждом случае) водные растворы применяют для дезинфекции и холодовой стерилизации инструментов (например, корнцангов, пинцетов, шпателей и других смотровых инструментов). Водные растворы (0,5 %-ные) используют для промывания ран, полостей (кроме глаз), спринцеваний, наложения повязок. Как асептики — для обработки рук, операционного поля и кожи перед инъекциями — применяют 0,5 %-ный раствор хлоргексидина в 70 %-ном спирте («Гибитан»), водный раствор «Дегмицида» (препарат разводят водой в пропорции 1:30). Последний может использоваться для промывания и дренирования ран, лечения язв, поверхностных гнойных процессов. На основе детергентов готовят пленкообразующие препараты («Церигель»), мази («Этоний»), которые обладают местно-анестезирующим действием и стимулируют заживление ран, язв, ссадин.

Производные нитрофуранов:

1.Фурациллин — для обработки ран, инструментов, промывания полостей.

2.Фурадонин, фуразолидон — уроантисептики.

3. Фурагин — для внутривенного введения.

Препараты активны в большей степени против кокковой микрофлоры, крупных вирусов, простейших. Против грамотрицательной микрофлоры почти не действуют. Нетоксичны, не раздражают слизистые оболочки, поэтому применяются очень широко в различных фармацевтических формах: водных и спиртовых растворах фурациллина, мазях и аэрозолях («Фастин», «Лифузоль» и др.), таблетках («Фуразолидон», «Фурадонин» и др.) — для лечения мочеполовой и кишечной инфекции.

Группа сульфаниламидов. Cульфаниламиды являются довольно мощными антисептиками при кокковой и грамотрицательной микрофлоре. Их применяют местно — в растворах, мазях, аэрозолях, и для общего лечения гнойной инфекции — в таблетках и инъекционных формах. По продолжительности действия, они делятся на 4 группы: 1) короткого действия («Стрептоцид», «Норсульфазол», «Сульфадимезин» и др.) выводятся из организма в течение 6 часов; 2) среднего действия («Бисептол», «Гросептол», «Сульгин») выводятся в течение 12 часов; 3) длительного действия («Сульфапиридазин», «Сульфадиметоксин» и др.) действуют в течение суток и являются наиболее активными при микрофлоре, устойчивой к антибиотикам; 4) препараты сверхдлительного действия («Сульфален» и др.) — в течение недели. Кроме антимикробного действия, сульфаниламиды активны против некоторых патогенных грибов и крупных вирусов (например, хламид и других орнитовирусов), однако на мелкие вирусы (грипп, аденовирусы) не действуют.

Производные хиноксалина. Препараты очень токсичны, поэтому в детской практике их не применяют. Но они высокоэффективны против любой микрофлоры и применяются для лечения наиболее тяжелых гнойных воспалений. «Хиноксидин» применяют для общей терапии. «Диоксидин» используют местно — в виде 0,5–1 %-ного раствора для промывания полостей и в виде 5 %-ной мази для повязок; при тяжелой гнойной инфекции (например, при сепсисе) вводят и внутривенно до 100 мл раствора в сутки.

Производные оксихинолина. Препараты обладают широкой антибактериальной, противогрибковой, антипаразитарной активностью, но довольно токсичны. Применяют местно («Хинозол») в виде присыпок, растворов, мазей для лечения гнойных процессов и ран. В урологии, для лечения мочеполовой инфекции, применяют «Нитроксолин» (5-НОК), «Грамурин» и др. Для лечения кишечной инфекции используют «Энтеросептол», «Ятрен», «Интестопан».

Производные фторхинолона. На сегодняшний день это наиболее перспективная группа антибактериальных препаратов. Суперактивна против большинства микробов, грибков, крупных вирусов, спирохет и др. Препараты токсичны и в детской практике не используются. Производные фторхинолона применяют в комплексной терапии при тяжелой инфекции любой локализации, но наиболее эффективны они при мочеполовой инфекции: гонорее, хламидиозе, сифилисе, бактериальных инфекциях почек