В настоящее время лучшими справочниками по этим вопросам являются: «VIDAL», представленный международной Ассоциацией фармакологов, и «РЛС» — регистр лекарственных средств России.

Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, превышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем продолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инструкции. Учитывают: возможные осложнения, пути выведения и зоны максимального накопления антибиотика (например, тетрациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффективны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей; аминогликозиды — для лечения гнойных процессов в костях; левомицетины

— местно — в раны и язвы или для лечения кишечных инфекций и т. п.). Во всех случаях необходимо использовать сочетаемость нескольких групп антибиотиков и других антисептиков, т. к. антибиотики способны усиливать действие друг друга (синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Совместимость определяют по специальным таблицам или это указывается в инструкции по использованию препарата. Продолжительность приема антибиотиков контролируется клинической эффективностью, но даже при нормализации температуры лечение продолжают еще 3–5 дней. Смену антибиотиков на другую группу проводят: при острых гнойно-воспалительных заболеваниях — через 5–7 дней; при обострении хронических процессов — через 10–12 дней. Во всех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо назначать антикандидозное лечение «Нистатином», «Леворином» или более современным препаратом — «Дифлюканом». При возникновении диспепсических изменений, пациента необходимо обследовать на дисбактериоз (копрограмма) и, при наличии патологии микрофлоры кишечника, провести корригирующую терапию (при дисбактериозе, вызванном антибиотикотерапией, наиболее эффективны: «Бактисубтил», «Бифидумбактерин», «Бефунгин», «Лактобактерин»).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Описано более 6000 антибиотиков, из них применение в медицине нашли около 50. Наиболее широко используют беталактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), ансамакролиды (рифампицин), аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, то-брамицин, сизомицин и др.), тетрациклины, полипептиды (бацитрацин, полимиксины и др.), полиены (нистатин, амфотерицин В и др.), стероиды (фузидин), антрациклины (даунорубицин и др.).

Путем химической и микробиологической трансформации созданы так называемые полусинтетические антибиотики, обладающие новыми ценными для медицины свойствами: кислото- и ферментоустойчивостью,

расширенным спектром антимикробного действия, лучшим распределением в тканях и жидкостях организма, меньшим числом побочных эффектов.

При сравнительном анализе антибиотиков их оценивают по показателям эффективности и безвредности, определяемым выраженностью антимикробного действия в организме, скоростью развития устойчивости у микроорганизмов в процессе лечения, отсутствием перекрестной устойчивости по отношению к другим химиопрепаратам, степенью проникновения в очаги поражения, созданием терапевтических концентраций в тканях и жидкостях больного и продолжительностью их поддержания, сохранением действия в различных условиях среды. Не менее важными свойствами являются стабильность при хранении, удобство применения при разных методах введения, высокий химиотерапевтический индекс, отсутствие или слабая выраженность токсических побочных явлений, а также аллергизации больного.

Лечебное действие антибиотика определяется активностью в отношении возбудителя заболевания. При этом антибиотикотерапия в каждом случае является компромиссом между опасностью развития побочных реакций и ожидаемым терапевтическим эффектом.

Спектр антибактериального действия является основной характеристикой при выборе антибиотика, наиболее эффективного в конкретной клинической ситуации. При тяжелом течении заболеваний антибиотикотерапию обычно начинают и проводят до выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма). При уточнении бактериологического диагноза первоначальная терапия корректируется с учетом свойств антибиотиков и антибиотикограммы выделенного возбудителя.

В большинстве случаев врач стоит перед необходимостью выбора оптимального препарата из близких по спектру действия. Например, при инфекциях, вызываемых пневмококками (пневмония, менингит и др.), возможно применение ряда антибактериальных препаратов (пенициллины, макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и др.). В таких случаях необходимо привлекать дополнительные характеристики антибиотика для обоснования целесообразности выбора (переносимость, степень проникновения в очаг инфекции через клеточные и тканевые барьеры, наличие или отсутствие перекрестной аллергии и др.). При тяжелом течении инфекции в начальной стадии заболевания предпочтение всегда следует отдавать антибиотикам, действующим бактерицидно (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), бактериостатики (тетрациклины, левомицетин, макролиды, сульфаниламиды и др.) следует применять лишь в стадии долечивания или при среднетяжелом течении заболевания. Необходимость выбора одного антибактериального препарата среди многих близких по свойствам распространяется практически на все заболевания. В зависимости от особенностей течения заболевания (степень тяжести, острое или хроническое течение), переносимости антибиотика, вида возбудителя и

его антибиотикочувствительности назначают препараты первой или второй очереди (альтернативные).

Таким образом, можно выделить основные принципы рациональной антибиотикотерапии:

1.Целенаправленное применение антибиотиков по строгим показаниям, а не для профилактической цели.

2.Знание возбудителя. Результаты бактериологического исследования появляются только через 12 часов, а человека надо лечить сейчас же. Каждый третий случай хирургической инфекции вызван не монокультурой, а сразу многими возбудителями. Их может быть 3 и больше. В этой ассоциации один из микробов является лидирующим и наиболее патогенным, а остальные могут являться попутчиками. Все это затрудняет идентификацию возбудителя, поэтому прежде всего необходимо установить причину заболевания. В случае, когда человеку грозит тяжелое осложнение или смерть, применяются антибиотики резерва — цефалоспорины и более мощные препараты.

3.Правильный выбор дозировки и кратности назначения антибиотика исходя из поддержания в крови необходимого уровня его концентрации.

4.Профилактика возможных побочных действий и осложнений (наиболее распространенным является аллергия). Перед применением антибиотика должна быть поставлена кожная проба на чувствительность к нему. Кроме того, существуют антибиотики, которые усиливают неблагоприятное действие друг друга, есть и такие, которые его ослабляют. Для правильного выбора существуют таблицы сочетаемости антибиотиков.

5.Прежде чем начинать антибиотикотерапию, надо выяснить состояние печени, почек, сердца у пациента (особенно при применении токсичных препаратов).

6.Разработка антибактериальной стратегии: необходимо применять антибиотики в различных комбинациях. Одно и тоже сочетание препаратов можно применять не более 5–7 дней, а в случае, когда лечение не эффективно, необходимо поменять антибиотик.

7.При заболевании инфекционной этиологии надо следить за состоянием иммунной системы человека. Необходимо применять имеющиеся методики исследования гуморального и клеточного иммунитета, чтобы вовремя выявить дефект в иммунной системе.

Есть три пути влияния на иммунитет:

1.Активная иммунизация, когда вводятся антигены, в хирургии — это вакцины, анатоксины.

2.Пассивная иммунизация сыворотками, гамма-глобулином. В хирургии широко применяется противостолбнячный и противостафилококковый гамма-глобулины.

3.Иммуномодуляция. Применяются различные стимуляторы иммунитета: экстракт алоэ, аутогемотерапия и др. Но недостаток стимулирующего действия в том, что мы действуем вслепую, не на какой-то

определенный иммунный механизм. Наряду с нормальными, имеют место и патологические иммунные реакции — аутоиммунная агрессия. Поэтому сейчас проводится не иммуностимуляция, а иммуномодуляция, то есть действуют только на дефектное звено иммунитета. Сейчас в качестве иммуномодуляторов используют различные лимфокины, интерлейкины, интерфероны, препараты, получаемые из тимуса и влияющие на Т- популяцию лимфоцитов. Можно применять также различные экстракорпоральные методики иммуномодуляции: ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и т. п.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИБИОТИКОВ

Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам: аллергическим, токсическим и связанным с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от количества препарата, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок и ангионевротический отек гортани, к неопасным — кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.

Токсические явления при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические. Их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным, детям дошкольного возраста и пожилым людям (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромышечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотик интралюмбально из-за возможности прямого нейротоксического действия.

Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерицина А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефало-споринов (цефалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.

Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и апластической анемии при применении левомицетина и амфотерицина В, гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие может наблюдаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином, в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.

Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внутрибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линкомицин, обладают иммуностимулирующим действием.

В целом, частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении других групп лекарственных препаратов.

При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.

Ферменты.

Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие.

1.Химотрипсин.

2.Трипсин.

3.Химопсин.

4.Террилитин.

5.Ферменты в мазях: ируксол.

6.Рибонуклеаза.

7.Иммобилизованные ферменты — введены в состав перевязочного материала, действуют в течение 24–48 часов.

Бактериофаги.

Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т. д.

Сыворотки.

1.Антистафилококковая.

2.Противостолбнячная (ПСС).

3.Противогангренозная и т. д.

Иммуноглобулины.

1.Гамма-глобулин.

2.Гриппозный.

3.Стафилококковый.

Препараты природного происхождения.

1.Хлорофиллипт — смесь хлорофиллов.

2.Эктерицид — получают из рыбьего жира.

3.Бализ — получают из сахаромицетов.

Сульфаниламиды.

1.Стрептоцид.

2.Сульфадимезин.

3.Сульфален.

4.Уросульфан.

5.Сульфадиметоксин.

6.Сульфапиридазин.

7.Бисептол.

Мазевые антисептики.

В хирургии используют 2 вида мазей: на жировой и вазелинланолиновой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая и др.) и водорастворимые (левосин, левомеколь). Лучшими при гнойных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической активностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10–15 раз, при этом активность сохраняется в течение 20–24 часов.

Энзимотерапия — применение протеолитических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза), а также ферментов растительного происхождения — клостридиопептидаза (входит в состав мази «Ируксол» в сочетании с левомицетином). Ферменты переваривают нежизнеспособные ткани, некрозы, способствуя их отторжению и разжижению за счет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя, очищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гнойные раны очищаются в 3–4 раза быстрей, чем при использовании традиционных методов ведения. Кроме того, ферменты оказывают выраженное противовоспалительное действие. На здоровые ткани ферменты не действуют, т. к. инактивируются ингибиторами. Ферменты могут использоваться местно (в гнойную рану, на некроз, струп) в виде мазей, присыпок, кремов. Они сочетаются со всеми другими антисептиками, могут применяться в виде растворов вместе с анальгетиками

идругими антисептиками (для промывания полостей суставов, бронхиального дерева, полости плевры и др.). Ферменты можно подводить к очагу воспаления с помощью электрофореза. На наш взгляд, хотя в инструкции по применению рекомендации даны, общее применение ферментов в виде внутримышечных и внутривенных инъекций неэффективно, т. к. происходит быстрая инактивация их здоровыми тканями

иони не поступают к очагу воспаления.

Иммунокоррекция. При развитии гнойных воспалений, особенно обширных, сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефицитные состояния, обусловленные истощением иммунной системы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационального питания, токсикомании, злоупотребления алкоголем у 43 % населения уже имеется приобретенный иммунодефицит. Поэтому иммунокоррекция является обязательным методом в комплексном лечении воспалительных заболеваний. Выделяют 2 типа иммуностимуляции.

1. Неспецифическая, направленная на активизацию первичного иммунитета (лейкоцитоз, фагоцитоз, опсонизация и др.) и повышение резистентности организма против инфекции. Сюда относится целая группа препаратов. Высокой эффективностью обладает левамизол (торговая марка «Декарис»), который длительное время использовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препарат назначают по 150 мг раз в неделю, детям — по 50–100 мг в неделю в зависимости от возраста. Широко применяют «Тималин», «Тимоптин» — по 5–10 мг ежедневно, внутримышечно (на курс 7–10 инъекций). Активно действует «Тимоген», который вводят внутримышечно — 1–5 доз в зависимости от возраста, в течение 5–7 дней, или в нос по 2–5 капель. Фармакопеей рекомендуется «Тетактивин», «Иммунофан», «Продигиозан» и др. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко применяют иммуноглобулин нормальный человеческий, который особенно эффективен при уже развившейся инфекции, т. к., по сути дела, он является набором готовых к действию антител против инфекционных агентов. В специальной медицинской

литературе сведений не встречено, но в массовой печати отмечается высокая иммуностимулирующая активность «Дибазола», «Курантила», которые применяют для лечения гипертонической болезни. Медицинские работники Москвы и Московской области отмечают высокую эффективность этих препаратов при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначая по 0,05 г 2 раза в день в течение 5–7 дней. В то же время отмечают низкую эффективность «Интерферона» и вакцин, действующих на принципе интерференции.

2.Специфическая иммуностимуляция основана на воздействии препаратов против определенного микроорганизма. Различают 2 ее вида. Активная — направлена на профилактику заражения определенным видом инфекции за счет формирования собственного иммунитета. Видов вакцин много: антирабическая, БЦЖ, АКДС, ПСС, оспенная, сибиреязвенная и др. Принцип заключается в том, что человеку вводят ослабленные микроорганизмы (по сути дела, заражают), и при этом вырабатывается собственный иммунитет против определенного вида микробов. Пассивная

—применяется для лечения уже развившейся инфекции определенного типа. Суть заключается в том, что больному вводят готовые антитела или биогеноактивные комплексы, повышающие резистентность организма против определенной микрофлоры. Сюда относят иммуноактивные препараты крови и плазмы: антистафилококковая, антистрептококковая и др. плазмы (для их получения предварительно вакцинируют донора); иммуноглобулины и гаммаглобулины (например, антистафилококковые); анатоксины (столбнячный); бактериофаги (протейный, синегнойный).

Гормонотерапия. Инфекция, особенно при развитии синдрома интоксикации, вызывает довольно мощную стрессовую реакцию, активизирующую нейрогуморальную систему, формирует дисбаланс в гормональной системе, стимулирует гистамин-серотониновую реакцию, определяющую развитие инфекционной полиаллергии. Проблема определилась наиболее остро в последние десятилетия и полностью не разработана, хотя исследования ведутся активно, мнения исследователей разнообразны и противоречивы. Но мы, основываясь на собственном огромном опыте лечения больных в отделении гнойно-септической реанимации и гравитационной хирургии крови, как аксиому, можем определить следующие направления.

1.При наличии у больного гнойной инфекции и сахарного диабета необходим немедленный перевод пациента на инсулин под контролем содержания сахара в крови. При гнойно-воспалительных заболеваниях у больных сахарным диабетом использование стимуляторов поджелудочной железы по выделению собственного инсулина («Адебит», «Букарбан», «Маннинил» и др.) неэффективно. Пренебрежение этим правилом у пациентов с наличием сахарного диабета может повлечь за собой большое количество осложнений, вплоть до развития диабетических ангиопатий с гангреной конечностей, вызвать генерализацию инфекции с развитием синдрома интоксикации, вплоть до сепсиса.