2.У больных с тяжелой гнойной инфекцией резко замедляются репаративные процессы. В результате этого снижается регенераторная способность тканей, что вызывает довольно тяжелые послеоперационные осложнения, например, несостоятельность анастамоза при операциях на желудочно-кишечном тракте. В основе всех этих осложнений лежит белковая недостаточность, вызванная авитаминозом и гуморальными нарушениями. Для предупреждения и купирования подобных осложнений необходимы, прежде всего, комплекс витаминотерапии и эффективное энтеральное и парентеральное питание с повышенным содержанием белка. А для усвоения белков применяют группу анаболитических гормонов (ретаболил, нераболил, метандростендиол и др.).

3.Применение стероидных гормонов при гнойных инфекциях считается дискутабельным вопросом, т. к. традиционным является мнение об иммунодепрессивном действии этих препаратов и абсолютном противопоказании к их применению при гнойно-воспалительных заболеваниях. Однако исследования последних лет показали полную несостоятельность этого положения. Большинство исследователей западных стран при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях рекомендуют применение стероидной терапии. Результаты исследований подтверждают необходимость использования стероидных гормонов в комплексном лечении синдрома интоксикации. При этом длительное применение препаратов немедленного действия (преднизолон, дексозон, дексаметазон и др.) не оправдано, т. к. они действительно угнетают иммунную реакцию и обладают ульцерогенным действием (формируют стероидные язвы желудка и 12перстной кишки). Их желательно применять только коротким курсом при явных инфекционных аллергозах и гиперэргических реакциях. Наиболее перспективным является применение пролонгированных стероидных препаратов («Депо-медрол», «Депо-кортеф», «Метипред-депо»), которые действуют в течение трех недель и не дают ульцерогенного эффекта. Отмечается высокая эффективность стероидов при местном применении, особенно в сочетании с антибиотиками и антисептиками, в виде мазей, кремов, капель, аэрозолей. Фармакологических форм и сочетаний насчитывается огромное количество, они постоянно пополняются и усовершенствуются. Поэтому мы принципиально не даем рекомендаций по применению в практике определенных торговых марок гормоносодержащих средств.

СМЕШАННАЯ АНТИСЕПТИКА

Смешанная антисептика — сочетание двух и более основных видов антисептики. Антисептические методы в большинстве случаев применяют в комплексе, с использованием всех видов, тем более, что они прекрасно сочетаются, усиливая действие друг друга на микрофлору и гнойно-

воспалительный процесс. Причем сочетают между собой методы местного воздействия, например, вскрытие гнойника (механическая антисептика), дренирование его (физическая антисептика) турундой с диоксидиновой мазью (химическая антисептика), предварительно присыпав дно трипсином (биологическая антисептика). Сочетают между собой методы общего воздействия, например, для лечения пневмонии назначены: эуфиллин и отхаркивающие препараты (механическая антисептика), антибиотики (биологическая антисептика), сульфаниламиды и фторхинолоны (химическая антисептика), УВЧ на грудную клетку (физическая антисептика). Также сочетают между собой методы местного и общего воздействия на микрофлору и макроорганизм. Мы осветили большое их количество, но далеко не все. Талант каждого врача, лечащего воспалительные заболевания, а они составляют до 80 % всех патологических состояний, заключается в правильном составлении комплекса лечения. При современной микрофлоре и состояниях макроорганизма схематичность абсолютно неприемлема. Каждый больной и заболевание требуют индивидуального подхода в выборе средств и методов.

СИНЕРГИЗМ И АНТАГОНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ И АНТИСЕПТИКОВ

Синергизм — результат действия совместно применяемых лекарственных веществ, выражающийся в потенцировании эффекта одного препарата другим. Таким образом, синергизм действия антибиотиков проявляется, когда эффект комбинации антибактериальных препаратов больше, чем сумма отдельных эффектов всех препаратов, входящих в комбинацию. Антагонизм — эффект комбинации антибактериальных препаратов слабее максимального из эффектов отдельных составляющих этой комбинации при монотерапии.

Фармакодинамические взаимодействия антибактериальных препаратов находятся в центре внимания исследователей комбинированной противомикробной терапии. Эти взаимодействия, как положительные, так и отрицательные, можно разделить на четыре основные группы:

–затрагивающие спектр действия;

–влияющие на уровень или степень антимикробной активности (синергизм или антагонизм);

–способствующие селекции резистентных микроорганизмов;

–влияющие на токсичность лечебных режимов.

В синергии между двумя и более антибиотиками часто имеют место три механизма. Первый механизм следует из последовательного ингибирования различных ступеней общего биохимического пути. Второй, предложенный для синергического взаимодействия антибиотиков, — одновременное ингибирование клеточной стенки и клеточной мембраны

микроба. Третий механизм синергии активности для антибиотиков является результатом одновременного воздействия на клеточную стенку или мембрану, чтобы увеличить проникновение второго антибиктериального препарата. Этот механизм, как считают, был ответственным за совместные действия комбинации «аминогликозид плюс пенициллин» против Enterococcus sp. Один антибактериальный препарат не способен проникнуть через клеточную стенку или мембрану в достаточных концентрациях, чтобы ингибировать синтез ДНК клеткой микроба. В комбинации эти лекарства нарушают целостность клеточной мембраны или стенки и достаточные внутриклеточные концентрации могут быть достигнуты.

Известные примеры синергизма действия антибактериальных препаратов указаны в следующей таблице.

		Таблица
Рекомендуемые комбинации антибиотиков1
		Показания к назначению
Сочетание антибиотиков	Ожидаемый эффект
Бензилпенициллин со	Синергизм в отношении	Энтерококковый
стрептомицином или	Streptococcus viridans и	(стрептококковый) сепсис,
гентамицином	Streptococcus faecalis	эндокардит
Окса-, диклоксациллин с	Расширение спектра действия,	Смешанная инфекция,
ампициллином или	синергизм при инфекциях,	инфекции, вызываемые
ампиоксом	вызываемых энтеробактериями	энтеробактериями и
		стафилококками — средство
		эмпирической терапии
Ампициллин с	Расширение спектра действия,	Смешанные инфекции,
канамицином или	синергизм при инфекциях,	пиелонефрит, уросепсис
гентамицином или	вызываемых Е. coli, Proteus spp.
тобрамицином		Синегнойный сепсис
Карбенициллин с	Расширение спектра действия,
гентамицином или	синергизм при инфекциях,
тобрамицином или	вызываемых Pseudomonas
сизомицином	aeruginosa	Назначают при пиелонефрите
Цефалексин с	Расширение спектра действия
ампициллином (оба	каждого препарата, усиление	для продолжения лечения после
препарата внутрь)	активности в отношении	предшествующей
	пенициллиназообразующих	парентеральной терапии, при
	стафилококков (цефалексин),	инфекциях дыхательного тракта
	энтерококков (ампициллин)	Ургентные инфекции, сепсис при
Цефалоспорины с	Сверхширокий спектр действия
карбенициллином или	в отношении энтеробактерий	миелодефицитных состояниях,
новыми		сепсис новорожденных и др.
аминогликозидами		Аэробно-анаэробная смешанная
Цефалоспорины с	Расширение спектра действия
метронидазолом	(активность метронидазола в	инфекция
	отношении анаэробов)	Аэробно-анаэробная смешанная
Гентамицин с	Взаимное улучшение спектра
левомицетином	действия	инфекция
Цефотаксим с	Расширение спектра действия	Комбинация, активная в
гентамицином		отношении всех предлагаемых

1 Каждый антибиотик в комбинации следует применять в полной дозе.

(сизомицином)		возбудителей гнойной
		инфекции
Рифампицин с новыми	Синергизм в отношении Serratia	Инфекции, вызываемые
аминогликозидами		«проблемными» возбудителями,
(гентамицином,		в том числе Serratia
сизомицином,
амикацином)		Инфекции, вызываемые
Сульфаниламиды с	Синергизм в отношении Serratia
полимиксином В		P. aeruginosa, Serratia
Бисептол	Расширение спектра действия,	Хронические бронхиты,
	потенцирование эффекта	инфекции мочевыводящих
	сульфаниламидов	путей, сальмонеллезное
		носительство, дизентерия
Бисептол с	Синергизм	Тяжелые инфекции
гентамицином		мочевыводящих путей,
(сизомицином)		инфекции, вызываемые Р.
		aeruginosa, Serratia
		Окончание табл.
		Показания к назначению
Сочетание антибиотиков	Ожидаемый эффект
Тетрациклины со	Усиление активности в	Бруцеллез
стрептомицином	отношении внутриклеточно
(гентамицином)	расположенных возбудителей	Профилактика кандидозов
Тетрациклин с	Антибактериальное и
нистатином (леворином)	противогрибковое действие

Задачей антибиотикотерапии является достижение терапевтической концентрации препарата в крови и тканях и поддержание ее на необходимом уровне. Эффективные концентрации препарата в очаге инфекции обеспечиваются не только его применением в терапевтической дозе, но и способом введения (внутрь, парентерально, местно и т. д.). В процессе терапии возможна последовательная смена способов введения, например, внутривенно, а затем энтерально, а также сочетание местного и общего назначения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания антибиотики назначают парентерально, что обеспечивает быстрое проникновение препарата в кровь и ткани.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИСЕПТИКОВ

1.Энтеральное введение — через желудочно-кишечный тракт. Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.

2.Наружное применение — для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора.

3.Полостное введение — в полости суставов, в брюшную, плевральную полости.

4.Подкожное, внутримышечное, внутривенное (внутриартериальное) введение.

5.Эндоскопическое введение — через бронхоскоп в бронхи, в полость абсцесса легкого, через фиброскоп — в пищевод, желудок, 12-перстную кишку.

6.Эндолимфатическое введение — в лимфатические сосуды и узлы.

7.Местное — введение в связки, под брюшину, в корень брыжейки. Используется при парезе кишечника, в гинекологии, при остром холецистите (в круглую связку печени) и других воспалительных процессах.