История сердечно-сосудистой хирургии

В результате проведенных исследований стало ясно, что микрохирургия еще шире раздвигала пределы так называемой атравматической хирургии. Она предоставляла хирургу возможность выполнять самые трудные этапы операции, пользуясь относительно большим увеличением и стереоскопией в сочетании с хорошим освещением операционного поля, его стабильностью и удобным для работы положением хирурга в специальном кресле.

В сосудистой хирургии открывались перспективы заменить в значительной степени макрохирургические манипуляции и швы сосудов микрохирургическими. Это позволило бы не только повысить результативность шва сосуда, его пластики, трансплантации, но и расширило бы диапазон хирургических вмешательств, сделав возможным успешные операции на сосудах малого диаметра, восстановление проходимости сосудов кисти и стопы, операции внутриорганной сосудистой хирургии и др. Большие возможности микрохирургии сосудов с очевидностью доказывал опыт отделения микрохирургии сосудов, созданного впервые в стране в НИИ клинической и экспериментальной хирургии (Б.В. Петровский, B.C. Крылов, 1976).

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Развитие сосудистой хирургии в 80—90-е годы характеризовалось дальнейшим прогрессом. Она продолжала разрабатывать традиционные и выдвигать новые проблемы оперативного лечения. Но на практике положение в стране с хирургическим лечением больных сосудистыми заболеваниями оставалось сложным: это вынуждено было отметить Министерство здравоохранения (1989). Отсутствовали в достаточном количестве специализированные койки, нехватало рентгеновской аппаратуры, аппаратов ультразвуковой диагностики, инструментов, шовного атравматиче-ского материала, сосудистых протезов и др. В результате за год в стране выполнялось лишь немногим более 64 тыс. операций на брахиоцефальных артериях, около 14 тыс. реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей, менее 300 операций при аневризмах брюшной аорты. Потребность же в подобных операциях составляла около 280 тыс. [146]. Для исправления положения была определена организационная система оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Организационно-методическое руководство по развитию сосудистой хирургии в различных регионах страны было возложено на крупные научные центры хирургического профиля — Институт сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, Институт хирургии имени А.В. Вишневского, Всесоюзный научный центр хирургии. В крупных республиканских и областных больницах организовывались сосудистые центры; выделялись районные и городские больницы, в которых будут осуществляться сосудистые операции и восстановительное лечение.

Однако научные исследования по проблемам сосудистой хирургии продолжались нарастающими темпами.

Определенные успехи были достигнуты в хирургическом лечении заболеваний и поражений брахиоцефальных артерий.

Клинический опыт подсказывал, что при многоэтажных окклюзиях артериальной системы в первую очередь следует санировать бассейн брахиоцефальных артерий. Исходя из этого, реконструкции подлежали как гемодинамически значимые стенозы, так и асимптомные стенозы с изъязвленными, рыхлыми атеросклеротическими бляшками, а также кинкинг-патологическое удлинение и извитость сонных артерий.

В практику прочно вошло хирургическое лечение окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий. Это были такие операции как выпрямление патологических перегибов или петель внутренних сонных артерий, эндартерэктомии по поводу атеросклеротических сужений сонных артерий, интимотромбэктомия позвоночной артерии с расширением ее просвета аутовенозной заплатой, имплантация позвоночной артерии в шейно-щитовидный ствол или в общую сонную артерию, операция по поводу экстравазального сдавления подключичных артерий и др. Таким образом, использовались операции, как в каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейне — все они оказались эффективны при лечении сосудистой недостаточности головного мозга. Одним из основных методов хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения при стенозе сонной артерии оставалась каротидная эндартерэктомия. Эту операцию в Институте хирургии им. А.В. Вишневского производили под местным обезболиванием (А.В. Покровский, 1985).

На экстракраниальных ветвях аорты выполнялись прямые (эндартерэктомия без заплат, протезирование, шунтирование и реплантация устья артерии) и экстраанатомические реконструктивные операции. Их производили с использованием аутовены и синтетических протезов сосудов. Хирурги использовали, в эксперименте и в клинике, — новые сосудистые протезы: силиконизированные, плетенные и тканные, биопротезы из консервированной вены пуповины человека, синтетические для пластики артерий малого диаметра; неплохо зарекомендовали себя протезы из не-тканных материалов — биологически инертных полипропилена и фторопласта, из углеродсодержащего волокна витлан, из политетрафторэтилена, протезы с иммобилизованным гепарином, антибактериальные протезы, а также ксенобиопротезы "поток", изготовленные из внутренней грудной артерии быка.

При этом формирование экстра-интракраниальных анастомозов осуществлялось между поверхностной височной артерией и передней височной ветвью средней мозговой артерии, а также между затылочной и задненижней мозжечковой артериями по типу конец в бок. Накладывались микроанастомозы (по комбинированному способу с применением биологических склеивающих материалов), а для улучшения микроциркуляции и предотвращения тромбообразования иногда имплантировали постоянный эластичный магнитный элемент (Я.В. Волколаков, 1985). Некоторые хирурги при окклюзионном поражении мозговых артерий в эксперименте применяли микрососудистую операцию экстраинтракраниального шунтирования с помощью новой конструкции сосудосшивающего аппарата (челябинский хирург С.С. Кушаковский, 1985).

В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии при поражении проксимальных сегментов брахиоцефальных артерий производили (1985—1997) протезирование брахиоцефального ствола и реконструкции общей сонной и подключичных артерий, а также сложные реконструкции двух и более бассейнов. У тяжелого контингента больных методом выбора хирургической коррекции поражений стала транслю-минальная баллонная ангиопластика брахиоцефальных артерий [147].

Что касается острых артериальных тромбозов, здесь в 80-х годах не наблюдалось ощутимого прогресса, о чем свидетельствовало отсутствие снижения летальности, составлявшей все еще 25—30 % [148]. При этой патологии лучшие результаты могла дать активная хирургическая тактика, использование реконструктивно-восстановительных операций (B.C. Савельев, А.А. Шалимов, Б.А. Королев, Л.И. Клионер, В.И. Францев и др.).

Одной из новых и, пожалуй, самой перспективной в сосудистой хирургии стала рентгеноэндоваскулярная хирургия. Этот быстро развивавшийся раздел так называемой интервенционной медицины, возникший на стыке хирургии и рентгенологии, позволил, используя пункционные (катетерные) методики, выполнять почти бескровные, не сопровождавшиеся рассечением тканей операции под контролем рентгеновского экрана. Разумеется, значение этого раздела интервенционной медицины не ограничивается сосудистой хирургией или даже одной только хирургией. Рентгенохирургические вмешательства включают комплекс диагностико-лечебных приемов на артериях всех зон, венах, клапанах сердца, печени, желчных путях, пищеводе, трахее, бронхах, маточных трубах, мочевых путях и т.д. Поэтому правильным будет считать, что рентгеноэндоваскулярная хирургия — это новое перспективное направление клинической медицины. Сущность ее заключается в проведении внутрисосудистых чрескатетерных диагностических исследований и лечебных манипуляций под рентгенологическим контролем.

Интересно, что сам термин "рентгеноэндоваскулярная хирургия (РЭХ)" предложили Б.В. Петровский и И.Х. Рабкин на V Всесоюзном симпозиуме по контрастным и внутрисердечным методам исследования (1979). За рубежом метод называют "транскатетерная терапия", "терапевтическая ангиография", "транслюминальная ангиопластика".

Возникла рентгеноэндоваскулярная хирургия в 60—70-х годах на стыке рентгенологии и хирургии, на основе отлично зарекомендовавшей себя в сосудистой хирургии ангиографии, разработки таких ее селективных методов как фармакоангиография и артериосканирование. Первые исследования были посвящены дроблению и растворению тромбов в легочной артерии. Затем долгое время изучали длительные регионарные инфузии лекарственных препаратов, а после этого — лечебную окклюзию сосудов с целью остановки кровотечений, перекрытия сосудистых шунтов и пр.: последнее логично привело к исследованиям по расширению сосудов (рентгеноэндо-васкулярной дилатации). Основными в рентгеноэндоваскулярной хирургии, охватывающей практически все кровеносные сосуды, являются методы восстановления адекватного просвета сосудов (реканализации) и стойкого закрытия их просвета на каком-либо участке (нарушение проходимости, окклюзия), а также протезирования.

Проводить дилатацию сосудов первыми предложили американцы Ч. Доттер (Ch. Dotter) и М. Юдкинс (М. Judkins) (1964); особенно перспективной она стала с появлением принципиально новой конструкции баллонного катетера (А. Грюнт-циг, A. Griintzig, 1974-1976).

Новые рентгенохирургические вмешательства быстро получили распространение в различных странах, в том числе в нашей стране. Их начали использовать при вмешательствах на самых различных сосудах, прежде всего — на сосудах нижних конечностей и таза (Ч. Доттер и М. Юдкинс, 1964; И.Х. Рабкин, и др., 1979; А.А. Шалимов, 1979), а затем уже на коронарных сосудах (А. Грюнтциг, 1977; Б.В. Петровский и И.Х. Рабкин, 1982; Ю.Н. Соколов и др., 1982), на почечных сосудах (А. Грюнтциг и др., 1978; И.Х. Рабкин и др., 1981; В.В. Кухарчук, 1981), на брахиоцефальных ветвях (К. Матиас, К. Matias, и др., 1980; И.Х. Рабкин и др., 1982; Ю.С. Петросян и др., 1982), на висцеральных ветвях брюшной аорты (Р. Уфлакер, R. Uflacker, и др., 1980; И.Х. Рабкин, 1982; Ю.С. Петросян и А.П. Литвинов, 1982) [149].

Как видно, многие эндоваскулярные дилатации в нашей стране впервые были проведены в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин и др.): положительный лечебный эффект при этом наблюдался в 70—80% случаев.

Сущность рентгеноэндоваскулярной дилатации заключалась в расширении либо восстановлении проходимости стенозированного или окклюзированного сосуда с помощью специальных баллонных катетеров. В разных клиниках страны уже вскоре этот метод начали широко использовать для лечения не только атеросклеротических, но и других окклюзионных поражений артерий многих органов и систем организма: рентгеноэндоваскулярную дилатацию сосудов применяли при ограниченных сегментарных окклюзиях и стенозах сосудов, сопровождающихся тяжелой ишемией органов и тканей, в тех случаях, когда по разным причинам проведение реконструктивных оперативных вмешательств менее предпочтительно.

Правда, первоначально высказывались самые разные мнения о возможностях и границах применения рентгеноэндоваскулярной хирургии. Считали, что она может либо сочетаться с оперативным вмешательством, либо предшествовать ему, а также, возможно, проводиться как дополнительное пособие после операции или быть вполне самостоятельным методом лечения. Впрочем, клинический опыт очень быстро подтвердил, что это вполне самостоятельный метод лечения, причем сфера его действия достаточно широка.

Пионеры нового метода в нашей стране — специалисты рентгенорадиологиче-ского отдела Научного центра хирургии — с успехом осуществляли рентгеноэндоваскулярную дилатацию коронарных артерий при ишемической болезни сердца, бра-хиоцефальных ветвей аорты при нарушениях мозгового кровообращения и "болезни отсутствия пульса", почечных артерий при реноваскулярной гипертензии и стенозах артерий трансплантированной почки, висцеральных ветвей брюшной аорты при брюшной ангине, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей при перемежающейся хромоте, а также при стенозах послеоперационных шунтов. Широкий диапазон этой сосудистой патологии говорит сам за себя.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия была основана на введении в сосуд через катетер специального эмболизирующего материала, временно или постоянно обтурирующего просвет сосуда. Другими словами, это целенаправленная, контролируемая рентгенологически, чрескатетерная закупорка сосуда. Показания для ее применения тоже были довольно широкими: остановка кровотечения, закрытие патологического артериовенозного шунта, функциональное выключение или снижение патологической функции органа, ишемизация органа или тканей для уменьшения операционной кровопотери, повышения радикальности и эффективности хирургического вмешательства, замедление роста опухоли и повышение иммунологической активности организма. В Научном центре хирургии успешные результаты были получены при закрытии аневризм сосуда, перекрытии патологических артериовенозных соустий, функциональном выключении почки при хронической почечной недостаточности, сопровождающейся гипертензией и альбуминурией, а также перед трансплантацией почки, в случаях функциональной силенэктомии при гематологических заболеваниях и гиперспленизме и закрытия приводящих артерий с целью искусственной ишемизации новообразований. В развитии методов эндоваскулярной окклюзии важную роль сыграло появление методов катетеризации сосудов и полостей сердца (В. Форсманн, W. Forsmann, 1929) и эмболии артерии (Б. Брукс, В. Brooks, 1930), а в последующем — катетеров различных модификаций, в т.ч. с надувными баллонами (Б. Норденстрём, В. Nordenstrom, 1954; Г. Гаруси, G. Carusi, 1961), явившихся прототипов используемых и сейчас катетеров Фогарти (1969), Грюнтцига (1974) и Ф.А. Сербиненко (1974).

В нашей стране первые эмболизации бронхиальной артерии в связи с легочным кровотечением были осуществлены в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин, Л.И. Готман, 1977) и в Институте хирургии им. Вишневского (М.И. Кузин, Ю.Д. Волынский, 1977). Затем их число значительно возросло, расширилось и число патологических состояний, при которых их применяли. Так, в Институте сердечно-сосудистой хирургии Ю.С. Петросян (1985) предложил и впервые в мире успешно произвел закрытие коронарных свищей с помощью рентгеноэндоваскуляр-ной окклюзии: ретроспективный анализ данных коронарографических исследований у ранее оперированных в институте больных с врожденными коронарными свищами показал, что закрытие коронарных свищей с помощью катетерной техники возможно у 70% больных.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, как показал опыт отечественных хирургов, обладали рядом важных преимуществ. Это, прежде всего, большая простота, меньшая физическая и психологическая травма для больного. Подобные вмешательства можно было проводить у самых тяжелых по общему состоянию больных, когда все другие виды оперативного вмешательства исключены. Безусловным преимуществом являлось и то, что эти вмешательства вполне можно было осуществить при локальных множественных сужениях в разных сосудистых бассейнах одновременно, а также произвести повторные вмешательства при рецидивах. Наконец, в их пользу говорила и гораздо большая экономичность по сравнению с операцией и сокращение времени пребывания больного в стационаре. В общем, высокая эффективность, простота и атравматичность рентгеноэндоваскулярных вмешательств, осуществлявшихся из чрескожного доступа, говорили сами за себя: они становились подчас альтернативой обычным хирургическим операциям.

Развивая исследования по рентгеноэндоваскулярной хирургии, отечественные ученые обратились к проблеме эндоваскулярного протезирования сосудов (правда, первым экспериментальную технику эндоваскулярного протезирования разработал американец Ч. Доттер (Ch. Dotter, 1969, 1983); он же и А. Грэгг (A. Cragg) в эксперименте впервые использовали нитиноловую спираль для сохранения просвета сосуда [150]). Решения поставленных задач удалось добиться в сотрудничестве с металлургами, благодаря использованию сплавов, обладавших свойством "запоминать" форму (в основе этого явления было термоупругое мартенситное превращение, открытое Г.В. Курдюмовым, 1948—1949). Экспериментальные исследования, проведенные в Научном центре хирургии (Б.В. Петровский, И.Х. Рабкин и др., 1983—1984), подтвердили возможность применения чрескатетерного рентгеноэн-доваскулярного протезирования с помощью нитиноловой (нитинол — сплав никеля и титана) спирали: эта спираль, подобно пористым шунтам, допускала ионный обмен между сосудистой стенкой и просветом и служила своеобразным каркасом для последующей эндотелизации и образования новой интимы. Успех в эксперименте позволил впервые в мире осуществить (И.Х. Рабкин, 1984) эндоваскулярное протезирование подвздошной артерии в клинике. Сначала была осуществлена дилатация артерии, а затем в месте бывшего стеноза был установлен протез. Проведенная через обычный ангиографический катетер выпрямленная проволока под действием температуры тела приняла форму спирали и, таким образом, послужила опорным каркасом, предотвращающим развитие стеноза после рентгеноэндоваскулярнои дилатации. Отдаленные клинические результаты (на протяжении нескольких лет) свидетельствовали о полном восстановлении кровотока по протезированному участку сосудов.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование сосудов открыло новые возможности для лечения сосудистых и других заболеваний.

Важно особо подчеркнуть, что успешное использование эффективных эндоваскулярных протезов (эндопротезирование, стентирование) позволило сформировать в нашей стране новое приоритетное направление — рентгеноэндопротезирование (И.Х. Рабкин). По существу, был обоснован универсальный принцип рентгеноэндопротезирования сосудов и полых органов. Появились такие разделы рентгеноэндопротезирования как эндоваскулярное, эндобилиарное, эндобронхиальное, эндо-эзофагеальное, эндоуретральное.

Клиническая практика и особенно отдаленные результаты операций, которые все шире используются в практике, убедительно свидетельствуют о вживлении протеза в ткань полого органа с обеспечением гемодинамически эффективного канала при эндоваскулярном протезировании, хорошего оттока желчи — при эндобилиарном, проходимости плотной пищи — при эндоэзофагеальном, воздухопроходимости — при эндотрахеальном протезировании.

Это пример того, как сосудистая хирургия и ее самый современный раздел — рентгеноэндоваскулярная хирургия, оплодотворяет другие области медицины, открывает новые перспективы лечения самых различных заболеваний. В 80-е годы рентгеноэндоваскулярную хирургию с успехом использовали во многих хирургических клиниках, причем показания к ее применению постоянно расширялись. Так, в клинике, руководимой B.C. Савельевым, ее использовали (при внутрисосудистой чрескожной имплантации кава-фильтра) для профилактики тромбоэмболии легочной артерии у 97% больных.

Сфера применения рентгеноэндоваскулярнои хирургии при неотложных состояниях постоянно расширялась. Ее использовали при эмболиях легочной артерии, инфаркте миокарда, легочных, желудочно-кишечных, почечных кровотечениях. Стоит отметить, что по свидетельствам разных хирургов эффективность подобных вмешательств была достаточно высокой. Например, при желудочно-кишечных кровотечениях непосредственные результаты катетерного эндоваскулярного гемостаза достигали 100%; при легочных кровотечениях после эмболизации бронхиальных артерий хорошие результаты были получены в 85—92% наблюдений. Тромбо-лизис при тромбозе коронарных артерий, проведенный в первые 6 часов, приводил к реканализации окклюзированного сосуда у 77% больных. Частичное или полное восстановление проходимости ветвей легочной артерии после тромболизиса было отмечено у 93% пациентов [151].

В экстренной рентгеноэндоваскулярнои хирургии использовались такие вмешательства, как эндоваскулярная эмболизация и дилатация, эмболэкстракция, удаление инородных тел, имплантация кавафильтра, септостомия, регионарные инфузии различных лекарственных средств: чаще приходилось пользоваться комбинацией различных эндоваскулярных вмешательств.

Расширение лечебных возможностей рентгеноэндоваскулярнои хирургии привело к тому, что уже начиная с середины 80-х годов ее стали применять для ликвидации критических состояний, обусловленных механической желтухой, холангитом, абсцессами печени, печеночно-почечной недостаточностью. Были разработаны доступы к воротной вене и ее притокам, обеспечивающие эмболизацию кровоточащих желудочных и пищеводных вен.

Новые методики активно внедрялись в практику. Так, уже в середине 80-х годов в стране действовало 56 центров и 5 клинических специализированных отделений рентгенозндоваскулярной хирургии (Москва, Ленинград, Киев, Иркутск, Тула): преимуществами этих отделений для больных были сокращенный койко-день, небольшой период реабилитации и, главное, нетравматичность метода, позволявшего достигнуть эффекта в 80—85% случаев, включая неотложные вмешательства. А в 1992 г. в стране было уже 160 центров по рентгенохирургии, в которых ежегодно выполнялось более 100 тысяч диагностических и рентгенохирургических вмешательств (правда, потребность в этих вмешательствах была в 10 раз большей) [152].

Хотя серийно выпускались разработанные в стране нитиноловые эндопротезы и доставляющие их устройства (с помощью этих эндопротезов к 1992 г. был накоплен 8-летний опыт эндопротезирования сосудов, желчных путей, пищевода, трахеи, бронхов и матки) и были внедрены в практику кавафильтры, боталлок-клютеры, разработанные в клинике хирургии, руководимой B.C. Савельевым, все-таки отечественная промышленность так и не приступила к серийному производству ангиографических установок, высококачественных баллонных катетеров для коронарной и почечной ангиопластики, не был налажен выпуск механических реканализаторов, атерэктомических инструментов, лазерных световодов и т.д. Все это серьезно ограничивало возможности применения методов рентгеноэндо-васкулярной хирургии.

Между тем, наука не стояла на месте. В рентгеноэндоваскулярную хирургию пришли лазеры.

Вообще-то лазеры (оптические квантовые генераторы) появились в 60-х годах, а в начале 70-х начали внедряться в медицинскую практику (в эксперименте — американец Д. Чой, D. Choy, 1978; в клинике — американец Р. Гинсбург, R. Ginsburg и др., 1984). Возникла лазерная хирургия, предусматривавшая применение "светового скальпеля" — лазера для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Сначала лазерная хирургия применялась преимущественно в офтальмологии (при операциях по поводу отслойки сетчатки, глаукомы, опухолей сосудистой оболочки), но потом расширила сферу своего влияния. В рентгеноэндоваскулярной хирургии лазер использовали для туннелизации с целью реваскуляризации окклюзионных поражений различных анатомических зон. В конце 80-х—начале 90-х годов в медицине применялось несколько видов лазеров: газовые — аргоновый, ксенохлоридный, окиси углерода, на парах меди; кристаллические — неодимовый, гранатовый; на основе полупроводников с разнообразным спектром излучения. Используемые в рентгеноэндоваскулярной хирургии гибкие волноводы передавали энергию лазера через катетер в отдаленные внутрисосудистые зоны. Очень важным оказалось свойство лазера радикально удалять атеросклеротические бляшки или тромбы из просвета сосудов: в течение нескольких недель после воздействия лазера наступало заживление стенки артерии за счет регенерации эндотелия.

В нашей стране лазерной туннелизацией занимались в Институте сердечно-сосудистой хирургии (Ю.С. Петросян, Н.Н. Кипшидзе, С.А. Питилин), в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин, З.Г. Нацвлишвили, З.А. Кавтеладзе, A.M. Бабу-нашвили), в Институте хирургии им. Вишневского (А.В. Покровский, Ю.Д. Волынский), а также в Рязанском медицинском институте и других клиниках.

Так, в Кардиологическом научном центре Р.С. Акчурин (1988) впервые в стране осуществил новые вмешательства — лазерную реканализацию и баллонную дилатацию левой почечной артерии при ее субтотальном стенозе на почве фибромускулярной дисплазии у больной с вазоренальной гипертензией и лазерную ангиопластику передней нисходящей ветви левой коронарной артерии при ее атеросклеротиче-ском поражении: обе операции прошли успешно.

Крупным достижением явилась лазерная ангиопластика при окклюзии брахио-цефального ствола, которую впервые в мире произвели в Институте хирургии им. Вишневского П.В. Мальцев и Д.Ф. Белоярцев (1989) [153].

Опыт Научного центра хирургии — применение лазера на парах меди с целью реваскуляризации периферических артерий — продемонстрировал его перспективность как метода, разрушающего атеросклеротические бляшки и не сопровождающегося заметным повреждением интимы. Метод оказался эффективным у больных с короткой (до 10—15 см) окклюзией сосуда при минимальном риске. Несмотря на то, что лазерная туннелизация является сравнительно новой технологией и потому нуждается в дальнейшем техническом совершенстве, накоплении клинического опыта, освоении новых зон поражения сосудов, все же ее будущее в рентгеноэндоваскулярной хирургии нельзя недооценивать.

Другой новинкой явилась роторная туннелизация (К. Кенсей, К. Kensey, 1987). Известно, что многие патологические процессы, приводящие к полной окклюзии сосуда, заканчиваются фиброзом и кальцинозом: использовать при этом баллонную ангиопластику нецелесообразно, так как необходима реканали-зация. С этой целью и используется роторный катетер. Катетер сделан из полиуретановой трубки, внутри его имеются лопасти, вращающиеся со скоростью до 100 тыс. об./мин: дистальный отдел постоянно орошается контрастным веществом, разведенным дезагрегантом. Катетер чрескожно, через интрадьюссер, помещается в сосуд и путем ротации производит канал до 3 мм, после чего требуется проводить баллонную дилатацию.

Интересно, что совместный первый опыт роторной реканализации американских и российских специалистов (К. Кенсей, И.Х. Рабкин) показал перспективность этого метода, особенно в тех случаях, когда имелась протяженная окклюзия сосуда. Удалось осуществить реканализацию протяженных окклюзии до 60 см с последующей баллонной дилатацией с благоприятным эффектом реваскуляризации (появился пульс на стопе), удалось предотвратить травматичную операцию (подвздошно-бедренное, подколенное шунтирование). Однако общим мнением было, что биологический эффект этого вмешательства еще нуждается в изучении, так же, как и создание ротационного катетера меньшего диаметра (до 1,5 мм).

Еще одним нововведением оказалась чрескожная, чреспросветная атерэктомия, основанная на удалении атероматозных масс из просвета сосуда при сохраняющемся дистальном кровотоке. Этот метод (Д. Симпсон, J. Simpson, 1988) принадлежит к чрезвычайно перспективной неинвазивной технологии рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Сам автор новой технологии реализовал ее в клинической практике первоначально на 100 больных, в том числе у 28 на коронарных артериях, у больных с рестенозом дистальных отделов передней нисходящей и правой коронарных артерий. Принцип метода заключается в подведении атерэктомического катетера к атеросклеротической бляшке через имеющийся просвет сосуда или искусственно сделанный канал. Затем режущим инструментом отслаивается атерома и смещается в дистальный отдел катетера; атерэктомический катетер удаляется, экстрагируя атеросклеротические массы.

Совершенствование новых технологий, которое идет непрерывно во многих странах, позволяет добиваться отличных результатов. Так, в стадии клинической апробации находится интракоронарная ультразвуковая ангиопластика. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии разработан новый вид вибрационного катетера с турбинным эффектом действия с диапазоном работы, рассчитанным производить тромбэктомию и региональную перфузию в сосудах диаметром 1—6 мм. Впервые на основе стендовых испытаний разработаны теоретические основы работы "гибкой турбины". В экспериментах на собаках с предварительно тромбированными подвздошными и яремными венами и подвздошными артериями была произведена полная тромбэктомия с непосредственно полным восстановлением проходимости сосудов. Первые эксперименты оказались перспективными, так как подтвердили возможность использовать "гибкую турбину" в клинической практике (Л.А. Бокерия и др., 1998).