История сердечно-сосудистой хирургии

Признавая огромную ценность новых технологий, нельзя все-таки не отметить, что показания к их применению не были четко сформулированы. Далеко не везде клинические учреждения были обеспечены соответствующим оборудованием и инструментарием, что отрицательно сказывалось на клинической практике. Наряду с новыми, рентгеноэндоваскулярная хирургия использует и уже завоевавшие признание технологии: баллонные катетеры и эндопротезы для реваскуляризации, нормализации оттока, улучшения проходимости; эмболизирующие окклюзирующие приспособления и вещества для деваскуляризации, функционального выключения органа; фильтры и перфузаторы для задержки эмболов и перфузии. Применялись также литотрипторы и ловушки для удаления камней и инородных тел (чаще в урологии) и вазоскопы для осмотра просвета сосуда при диагностике и контроле лечебного эффекта рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Конечно, давая общую оценку рентгеноэндоваскулярной хирургии, следует сказать, что она не являлась этиотропным лечением, ее методами в ряде случаев можно было ликвидировать лишь последствия болезни (кровотечения, окклюзии, стенозы), не оказывая существенного влияния на само заболевание. Вот почему ведущие хирурги страны обоснованно указывали на крайнюю важность сочетать проведение рентгеноэндоваскулярных смешательств со специфическим лечением. Например, дилатацию и реканализацию облитерирующих поражений артерий следовало проводить в комплексе с антисклеротической и антитромботической терапией. Установка кава-фильтра при эмбологенных венозных тромбозах должна была сочетаться с тромболитическим и антитромботическим лечением. Катетерный гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях следовало сопровождать лечением язвенной болезни, цирроза печени и пр. (B.C. Савельев, 1985).

Новым направлением стала эндоваскулярная хирургия печени. Принцип ее основан на осуществлении различных селективных внутрисосудистых лечебных мероприятий с помощью катетерной техники: это открывало новые перспективы в лечении диффузных и очаговых поражений, в частности, при циррозах и опухолях печени. При этом способы эндоваскулярной хирургии используются во время оперативных вмешательств, в процессе и в продолжение диагностической селективной чрескатетерной ангиогепато- и лиенографии. В хирургической гепатологии получили распространение два основных метода эндоваскулярной окклюзии: эмболизация печеночной артерии при различных заболеваниях, травмах и ранениях печени (ей предшествовало использование перевязки печеночной артерии) и эндоваскулярная окклюзия левой желудочной вены и коротких вен желудка при портальной гипертен-зии. Производили также эмболизацию селезеночной артерии (у больных циррозом печени) и эмболизацию и эндоскопическую склеротерапию желудочно-пищеводных варикозно расширенных вен (при циррозе печени и портальной гипертензии).

Экспериментальные и клинические исследования доказали возможность лечебного воздействия на ткань печени через ее эфферентные и афферентные сосуды. Разработка баллонных эндокавальных катетеров, техники их правильной и безопасной установки позволила избежать травматичных и сложных методик сосудистой изоляции печени во время операций, связанных с мобилизацией нижней полой и печеночных вен. Одновременно был выявлен принципиально иной характер изменений гемодинамики при временном выключении печени из кровообращения и выработан ряд практических рекомендаций по специальной подготовке сердечно-сосудистой системы больного к данной операции без использования искусственных каво-кавальных и портокавальных шунтов. Оправданным оказалось и использование печеночных вен, как еще одного рационального пути введения лекарственных препаратов. Кроме того, была предложена схема комплексного и этапного применения ин-фузионных и окклюзионных методик катетерной хирургии, операций на грудном лимфатическом протоке в зависимости от наличия того или другого патологического синдрома у больных циррозом печении (A.M. Гранов, А.Е. Борисов, 1986).

Все более широкое применение стала получать рентгеноэндоваскулярная дилатация коронарных артерий. Со временем она выделилась в особый раздел интервенционной кардиологии, получивший название коронарной ангиопластики. Отцом нового метода стал уже упоминавшийся выше швейцарец А. Грюнтциг (A. Gruntzig, 1939—1985), работавший в Цюрихе. В 1977 г. он выполнил первую в мире коронарную ангиопластику. Доктору и его первому пациенту в то время было по 38 лет. У пациента отмечался субтотальный стеноз в проксимальном сегменте левой передней межжелудочковой артерии при нормальной функции левого желудочка сердца. Клинически это поражение проявлялось стенокардией напряжения и возникновением ангинозных болей. Пациент хорошо перенес вмешательство, и результат первой коронарной ангиопластики был отличным как с ангиографической, так и с клинической точек зрения (это историческое событие и пережитый доктором эмоциональный стресс автор методики описал в очерке незадолго до своей безвременной гибели). Повторное ангиографическое исследование через месяц после первой коронарной ангиопластики подтвердило успех вмешательств. В последующие годы пациент ни на что не жаловался и последний тест в мае 1986 г. (почти через девять лет после коронарной ангиопластики) подтвердил отсутствие ишемии миокарда при нагрузочной пробе. Субъективно пациент не чувствовал болей за грудиной и на электрокардиограмме не было выявлено признаков ишемии миокарда [154].

Основоположник коронарной ангиопластики А. Грюнтциг разработал универсальные инструменты для устранения стенозов артерий. Это был (1976) короткий двухпросветный катетер, имеющий на конце баллончик из поливинилхлорида в форме цилиндра: баллонный сегмент мог наполняться и опорожняться через один из просветов в катетере (ему предшествовал однопросветный, 1974, баллонный катетер). В спавшемся состоянии баллончик довольно плотно охватывал стенки базисного катетера, особенно при создании в нем отрицательного давления. Заданная форма и диаметр баллона не позволяли превышать определенное максимальное давление, которое равномерно распределялось в замкнутом пространстве баллончика. При раздувании под давлением баллончик расширялся и производил равномерное давление на стенки сосуда. А еще через десять лет Пюэль (Puel), опираясь на результаты опытов чрескожной имплантации металлических эндопротезов (стентов) в сосудах животных и затем в периферических артериях человека, произвел первую чрескожную имплантацию постоянного металлического стента в коронарную артерию у человека. Этим вмешательством открылась новая эра дистанционного проведения постоянных коронарных эндопротезов-стентов с использованием техники коронарной ангиопластики. Очень скоро (1986—1990) в клиническую практику были внедрены новые технологии коронарной ангиопластики — лазерная реканализация эксимерным лазерным излучением (Г. Ли, G. Lee, и др.), прямая атерэктомия из просвета коронарной артерии с помощью оригинального катетера-ножа (Д. Симпсон, J. Simpson), роторная реканализация и ротаблатация (К. Кенсей, К. Kensey).

Важно отметить, что в первое время коронарную ангиопластику применяли, как правило, в кардиохирургических учреждениях, что в определенной мере страховало специалистов по интервенционной кардиологии. В настоящее время и в западных странах, и в России (Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва, и др. клиники) коронарную ангиопластику выполняют при отсутствии кардиохирургической службы. В США и Великобритании 30% клиник используют эту методику также без кардиохирургической поддержки. Однако, логично считают A.M. Бабунашвили и др. (1996), этот вопрос, помимо чисто медицинской, имеет этическую и деонтологическую стороны, и окончательный ответ даст только сравнительный анализ большого фактического материала клиник, работающих с кардиохирургической поддержкой и без нее [155].

Специалисты отмечают, что хотя коронарная ангиопластика и имеет неоспоримые преимущества перед другими методами лечения, методика эта непроста и ее применение неразрывно связано с целым рядом условий технического и медицинского характера. К ним относится оснащение совершенной ангиографической аппаратурой, современным ангиографическим катетерным инструментарием. Кроме того, достаточно сложны вопросы отбора пациентов, взаимоотношений кардиохирургов и интервенционных кардиологов при определении метода лечения. К счастью, большинство кардиохирургов в крупных клиниках нашей страны настроены благожелательно к применению и развитию нового метода реваскуляризации миокарда, что открывает хорошие перспективы для широкого внедрения коронарной ангиопластики в нашей стране.

Сейчас коронарная ангиопластика широко используется в лечении ишемической болезни сердца: по данным американских врачей, в разных странах, прежде всего, в США, выполняются сотни тысяч подобных вмешательств (в 1997 г. — более 350 тыс.); их количество только в США за 10 лет выросло в 22 раза и в 1994 г. впервые превысило количество операций коронарного шунтирования. Используются они и в нашей стране, к сожалению, в сравнительно небольшом числе клиник и в совершенно неудовлетворительных размерах, хотя у очень многих пациентов с коронарным атеросклерозом коронарная ангиопластика является методом выбора и по отдаленным результатам выживаемости и качества жизни вполне сравнима с результатами других методов лечения ишемической болезни сердца.

Основные преимущества коронарной ангиопластики — высокоэффективность, малотравматичность, быстрая реабилитация пациентов и дешевизна по сравнению с хирургической реваскуляризацией миокарда. Это метод щадящий, органосохраняющий, не требующий таких "нефизиологических" процедур, как искусственное кровообращение и искусственная вентиляция легких. В отличие от операции аорто-коронарного шунтирования при этом имеется возможность многократного применения методики, в том числе и у пациентов с возвратной стенокардией после хирургической реваскуляризации миокарда.

Правда, рестеноз коронарных артерий в течение первых 3—8 мес. после успешного вмешательства все еще представляет собой большую социальную и научную проблему. Однако коронарная ангиопластика дает возможность многократного выполнения вмешательства в целях устранения других, новых поражений, возникающих в результате прогрессирования атеросклероза. В этом заключается еще одна привлекательная сторона применения метода — поэтапное лечение коронарного атеросклероза в целях защиты миокарда от ишемии и угрожающих жизни осложнений. Это дает неплохой шанс избежать выполнения хирургической операции аортокоронарного шунтирования. Метод баллонной ангиопластики помогает также восстановить кровоток и в периферических артериях, не выполняя различные шунтирующие операции на этих сосудах. Это является еще одним преимуществом метода баллонной ангиопластики: ее можно использовать при сочетанных поражениях разных сосудистых областей (A.M. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов, 1996).

Впрочем, следует подчеркнуть, что большинство хирургов отнюдь не противопоставляет коронарную ангиопластику аортокоронарному шунтированию. Высказывается, вместе с тем, аргументированное суждение о том, что во многих случаях коронарная ангиопластика как малотравматичное, органосохраняющее вмешательство может быть альтернативой прямому хирургическому вмешательству на коронарных сосудах. Начиная с 80-х годов коронарную ангиопластику с успехом применяли в Центре эндохирургии и литотрипсии, Научном центре хирургии, Центральном военном госпитале им. Вишневского, в ряде других хирургических клиник. И в зарубежных, и в отечественных клиниках хорошо зарекомендовала себя весьма эффективная интракорпоральная имплантация металлического сетчатого стента для улучшения просвета коронарной артерии после баллонной дилатации путем прижатия фрагментов эндотелия к поверхностям интимы и армирования просвета сосуда. Вместе с тем наметились новые методы и подходы к хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Так, в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии больным ишемической болезнью сердца, которым невозможно было произвести операции аорто-коронарного шунтирования или транслюминальной баллонной ангиопластики (коронарной ангиопластики), применяли трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию на работающем сердце с помощью высокоэнергетического лазера для формирования 35—58 трансмуральных каналов толщиной 1 мм в левом желудочке — на передней, переднебоковой и верхушечной поверхности, а при необходимости — на заднебоковой стенке. Метод оказался эффективным (Л.А. Бокерия и др., 1997). Позже здесь же применили еще одну новую, комбинированную методику — минимально инвазивные операции по реваскуляризации миокарда и трансмиокарди-альную лазерную реваскуляризацию миокарда: эти операции, выполненные на бьющемся сердце с применением системы для регионарной стабилизации миокарда и использованием высокоэнергетического углекислотного лазера, синхронизированного с электрокардиограммой пациента, показали себя как эффективные и перспективные методы лечения (Л.А. Бокерия и др., 1998).

Технологии минимально инвазивной хирургии, используемые при лечении ишемической болезни сердца, привлекают к себе все большее внимание. Так, при малоинвазивном коронарном шунтировании в Российском кардиологическом центре с успехом применили микрохирургическую технику (Р.С. Акчурин и др., 1998). В Научном центре хирургии осуществили маммаро-коронарное шунтирование из миниторакотомии на работающем сердце без искусственного кровообращения — метод оказался безопасным и эффективным (Ю.В. Белов, 1998).

В клинике, руководимой Г.М. Соловьевым, выполняли (1998) аортокоронарное шунтирование и маммаро-коронарный анастомоз с применением и без применения искусственного кровообращения — во втором случае, наряду с уменьшением операционной травмы, смертность оказалась в три раза меньше. Из малотравматичного левостороннего доступа проводили операции повторной реваскуляризации миокарда в Петербургской областной клинической больнице (Ю.А. Шнейдер и др., 1998). В общем, можно говорить уже о минимально инвазивной коронарной хирургии (или, как ее еще называют, миниаорто-коронарном шунтировании, МиниАКШ). По своей технологии она отличается от стандарного аортокоронарного шунтирования (АКШ), выполняемого через срединную стернотомию с применением искусственного кровообращения. Операции МиниАКШ проводят на бьющемся сердце, через минидоступы, возможно, с применением видеоэндоскопии. Метод МиниАКШ расширяет возможности хирургической реваскуляризации миокарда у больных, которым АКШ в условиях искусственного кровообращения выполнить крайне рискованно. Перспективно применять МиниАКШ у больных с рецидивом стенокардии после ранее выполненного аутовенозного АКШ, у больных с сочетанной патологией сосудистой системы при одномоментных операциях.

По данным Научного центра хирургии, основное показание к МиниАКШ с использованием, по В.И. Колесову, маммаро-коронарного анастомоза с правой межжелудочковой артерией — изолированное поражение этой артерии. Однако метод может быть применен и при множественном поражении коронарного русла. Наиболее перспективен анастомоз между левой внутренней грудной артерией и правой межжелудочковой артерией через переднюю торакотомию и в IV межреберье. Как показал опыт первых 15 операций, вмешательство можно выполнять без специального инструментария, без стабилизаторов миокарда и без брадикардии: операции легко переносят даже тяжелые больные (Ю.В. Белов, 1998).

Однако использование минимально инвазивной хирургии не ограничивается лечением заболеваний коронарных сосудов. Стало очевидным, что благодаря последним достижениям высоких технологий (волоконная оптика, внутрисосудистое ультразвуковое сканирование, лазерная аппаратура и специальный эндоскопический инструментарий) минимальноинвазивная хирургия (малоинвазивная, микроинвазивная, миниинвазивная, малотравматичная) с успехом может использоваться и в других разделах сосудистой хирургии.

По авторитетному мнению А.А. Спиридонова и др. (1998), в сосудистой хирургии следует различать несколько типов миниинвазивных операций: традиционные малотравматичные реконструктивные операции (экстраторакальные реконструкции ветвей дуги аорты, внеполостные шунтирующие операции при поражении повздошных артерий, полузакрытые эндартерэктомии, тромбэктомии из бранш протеза); эндоваскулярную рентгенохирургию; видеоэндоскопические симпатэктомии при хронической артериальной недостаточности и разобщение перфорантных вен при хронической венозной недостаточности эндоваскулярную склерохирургию (химическую, лазерную и методом электрокоагуляции).

Миниинвазивная хирургия при заболеваниях сосудов сегодня — это лишь видимая часть айсберга. Уже сейчас известны торакоскопическое разделение сосудистого кольца, аортобедренное шунтирование из минилапаротомии, видеоскопическая декомпрессия чревного ствола, экстравазальная коррекция клапанной венозной недостаточности. Расширение показаний к миниинвазивной ангиохирургии и ее возможностей позволит хирургам быть свидетелями и участниками ее дальнейшего развития [156]. Действительно, сфера применения минимально инвазивной хирургии в лечении заболеваний сосудов постоянно расширяется. Так, в клинике, руководимой B.C. Савельевым, ее с успехом использовали при венозной патологии, в частности, при варикозной болезни. Выяснилось, что эндоскопическая субфасциальная диссекция недостаточных перфорантов является методом выбора при ликвидации низкого вено-венозного сброса при различных формах варикозной болезни. Оказалось также, что сочетанное использование интраоперационной стволовой склеротерапии и микрофлебэктомии является перспективным направлением хирургической флебологии и может быть рекомендовано к широкому применению при лечении варикозной болезни в условиях специализированных хирургических стационаров, в том числе и в центрах амбулаторно-поликлинической хирургии.

Полезно подчеркнуть, что появление в 80-х годах минимально инвазивных операций ознаменовало новый этап в развитии всей хирургии. Так, выполненную во Франции первую лапароскопическую операцию (Е. Мюэ, Е. Muhe и П. Муре, P. Mouret, 1986), некоторые хирурги образно назвали "второй Великой французской революцией". С помощью лапароскопической (эндоскопической) хирургии, быстрое развитие которой стало возможным на основе высоких технологий, отечественные хирурги получили возможность оперировать при заболеваниях брюшной полости: в подавляющем большинстве случаев это холецистэктомия, нередко также аппендэктомия и герниопластика. У детских хирургов спектр вмешательств шире — они оперируют при остром аппендиците, травмах живота, острой и хронической спаечной кишечной непроходимости, кишечной инвагинации и др. В других странах используют еще и операции на желудке, пищеводе, кишечнике, органах грудной полости и малого таза. Все эти операции, возможно, производить лишь при использовании новых высококачественных инструментов (в том числе сшивающих аппаратов), оптических и видеосистем. Малоинвазивное хирургическое лечение — одно из самых перспективных направлений развития клинической хирургии.

Немало нового появилось и в традиционных проблемах сосудистой хирургии, хотя хирурги критически оценивали развитие некоторых из них, например, проблемы хирургии острых тромбозов и эмболии аорты и артерий конечностей. Современный период развития этой проблемы, по мнению B.C. Савельева, И.И. Затевахина, Н.В. Степанова (1987), можно назвать "парадоксальным". Хотя сосудистая хирургия и обладает высокоэффективными методами удаления эмболов и тромбов, возможностью реконструкции практически любого магистрального артериального сосуда, а также обширной информацией о патогенезе острой ишемии и постишемических расстройств и специализированной службой реанимации, все-таки летальность при хирургическом лечении этой патологии и в нашей стране, и за рубежом остается чрезвычайно высокой и за последние 20 лет не имеет тенденции к снижению. Причина этого, считают B.C. Савельев и др., состоит в том, что хотя "техническая" сторона проблемы практически полностью решена, все же отсутствует ясность в вопросах тактики лечения, у хирургов нет полноценных мер и средств в борьбе с часто сопровождающей эти заболевания ишемической интоксикацией. Поэтому лечение таких больных является исключительно трудной и менее других располагающей к оптимизму проблемой современной хирургии. А хирургическая тактика в этих случаях должна быть такой же активной, как при "остром животе" — единственным противопоказанием к операции следует считать лишь агональное состояние больных. Только активная тактика является реальным путем улучшения результатов лечения этих тяжелейших заболеваний [157].

Кстати сказать, основным становился ранее редко применявшийся оперативный метод лечения и при острых нарушениях мезентериального кровообращения: он включал, в частности, оперативные вмешательства на брыжеечных сосудах (эмболэктомию, операции при артериальном тромбозе и др.). Эту проблему ряд лет разрабатывали B.C. Савельев, И.В. Спиридонов и др.

Плодотворно развивалась проблема микрохирургии, олицетворявшая одно из новых технологических направлений медицины и хирургии. Время подтвердило ценность метода, который к середине 90-х годов применяли уже почти в 60 специализированных отделениях, созданных в разных городах страны. Решающее значение, по мнению Б.А. Константинова (1993), имело то обстоятельство, что удалось правильно сформулировать стратегию и тактику развития микрохирургического метода, с помощью которого реплантируются пальцы и конечности после травматической ампутации, оперируются больные, нуждающиеся в пластике лица, головы, конечностей и туловища, производятся сложные реконструкции, лечится мужское и женское бесплодие, получены результаты при лимфопатологии и при последствиях ожогов и лучевых поражений, выполняются операции перемены пола и другие вмешательства. Эти пионерские технологии впервые были разработаны и применены в Научном центре хирургии. Всего с использованием микрохирургической техники здесь было выполнено более 20 тыс. операций (B.C. Крылов, Н.О. Миланов, Р.С. Акчурин, Е.И. Трофимов и другие).

Однако этот метод, резко увеличивающий возможности хирургии и значительно улучшающий функциональные результаты лечения, не раскрыл до конца своих потенциалов. Теперь рамки использования микрохирургии должны быть раздвинуты, чтобы внедрить эту технологию не только в хирургию сосудов, но и в хирургию сердца, пищевода, желчных путей и сосудов, распространить его на трансплантологию, онкологию, урологию, педиатрию и другие отрасли медицины.

Итак, сосудистая хирургия — это наиболее динамично развивавшаяся отрасль хирургии XX в. Ее формирование как медицинской специальности стало возможным в результате многочисленных экспериментальных исследований и широкой клинической практики, внедрения достижений научно-технического прогресса, разработки и применения высоких технологий. В ее становление и развитие достойный вклад внесли отечественные ученые. Бурный прогресс сосудистой хирургии, особенно во второй половине XX в., в немалой степени был обусловлен процессами дифференциации и интеграции, характерными для развития современной хирургии. Важную роль сыграл и чрезвычайно благотворный процесс взаимовлияния и взаимообогащения различных отраслей науки, результатом которого явилось, например, появление сосудосшивающих аппаратов или успехи рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Что касается прогностических суждений, основанных на анализе развития сосудистой хирургии в XX в., то, избегая категоричности и скороспелых выводов, следует указать, что исторический опыт позволяет представить себе дальнейший прогресс этого раздела хирургии как синтез миниинвазивной и микрохирургии и рожденных на этой основе новых перспективных технологий (таких, например, как метод минимально инвазивной реваскуляризации миокарда с видеоторакоскопической поддержкой и, что особенно перспективно, с дистанционным управлением хирургическими инструментами. Многое может дать и опыт эндоваскулярной хирургии, в частности трансвенозным и трансартериальным доступом, при обструкции сосудов, а также при поражении клапанов, нарушениях ритма сердца. Не исключено, что новые стимулы обретет проблема трансплантации сосудов, в особенности ксенотрансплантации и аллотрансплантации.

Литературные источники по статье:

105.Ратнер Г.Л.. Хирургия сосудов. Куйбышев, 1974. С. 3. 106.Многотомное руководство по хирургии. М., 1964. Т. 10. С. 424. 107.Рус. врач. 1912. № 34. С. 1380. 108.Изв. Николаевского ун-та. Саратов, 1912. Т. 3, вып. 1. С. 15—19. 109.Вестн. хирургии. 1926. Т. 7. № 22. С. 183. 110.Хирург, арх. Вельяминова. 1916. Т. 32, кн. 1. С. 102. 111.Рус. хирург, арх. 1906. Кн. 5. С. 681. 112.Рус. врач. 1910. № 21. С. 718-719. 113.Петровский Б.В. Хирургическое лечение ранений сосудов. М., 1949, с. 109. 114.Милашкин АЛ. В.Н. Шевкуненко. Л., 1973. С. 33. 115.Рус. врач. 1918. № 21/24. С. 135. 116.Анналы Ин-та имени Склифосовского. М., 1942. Т. 3, кн. 1. С. 315. 117.Андросов П.И. Механический шов в хирургии сосудов. М., 1960. С. 120. 118.Соловьев Г.М. Сосудистый шов. М., 1954. 119.Савельев B.C. Актуальные вопросы хирургии сосудов. М., 1976. С. 43. 120.Бакулев А.Н., Савельев B.C. и др. // Хирургия. 1961. № 8. С. 3-11. 121.Покровский А.В., Богатое Ю.П. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. № 1. С. 14. 122.Ратнер Г-А. Хирургия сосудов. Куйбышев. 1974. С. 72—74. 123.Эксперим. хирургия. 1959. № 1. С. 19-29. 124.Воен.-мед. журн. 1957. № 2. С. 22-28. 125.Эристави К^Д. и др. Восстановительная хирургия облитерирующего атеросклероза терминального отдела брюшной аорты и ее дистальных ветвей. Тбилиси, 1968. С. 8. 126.Хирургия. 1960. № 9. С. 142-143. 127.История сердечно-сосудистой хирургии. М.,1997. С. 109, 87. 128.Вопросы грудной хирургии. М., 1961. С. 8—9. 129.Соловьев B.C. Актуальные вопросы... С. 40. 130.История сердечно-сосудистой хирургии. С. 86. 131.День советской хирургии. М., 1971. С. 13—14. 132.История сердечно-сосудистой хирургии. С. 87. 133.Петровский Б.В., Князев МД., Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца. М., 1978. С. 201. 134.Труды XXIX Всесоюзного съезда хирургов. Киев. 1975. С. 254—255. 135.XXIV конгресс Международного общества хирургов. М., 1972. Т. 2. С. 339, 372. 136.Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. Л, 1977. с. 335. 137.История сердечно-сосудистой хирургии. С. 155. 138.Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., 1979. С. 51. 139.XXIV конгресс Международного общества хирургов. Т. 2. С. 372—374. 140.Труды XXIX Всесоюзного съезда хирургов. С. 252. 141.Петровский Б.В., Крылов B.C. Хирургическое лечение реноваскулярной гипертонии. М., 1968. С. 170-223. 142.День советской хирургии. С. 27. 143.Савельев B.C. Актуальные вопросы... С. 38. 144.Покровский А.В. Клиническая ангиология. С. 155—156. 145.Савельев B.C. и др. Массивная эмболия легочных артерий. М., 1990. С. 295—299. 146.Мед. газ. 1989. 26 июля. С. 2. 147.Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева. М., 1998. С. 48. 148.Актуальные вопросы организации, профилактики и хирургического лечения болезней сосудов. М., 1985. С. 126. 149.Рентгено-эндоваскулярная хирургия. М., 1985. С. 19—20. 150.Рабкин И.Х. и др. Эндоваскулярная хирургия. М., 1987. С. 178. 151.Савельев B.C. Ангиографическая диагностика и рентгеноэндоваскулярная хирургия неотложных состояний. М., 1986. С. 7. 152.Проблемы интервенционной радиологии. М., 1992. С. 3. 153.Покровский А.В., Богатое Ю.П. Указ. соч. С. 20. 154.Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. М., 1996. С. 19—20. 155.Там же. С. 15. 156.Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов: I Всерос. конф. М., 1998. С. 25. 157.Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М., 1987. С. 30, 292—293.