История сердечно-сосудистой хирургии
.docСтатья из книги М.Б. Мирского «Хирургия от древности до современности. Очерки истории». Издательство «Наука» 2000год, Москва. стр.687-740. СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ - "ДИТЯ" XX В.
Сосудистая хирургия — "дитя" XX в.: в этом столетии она, по сути дела, родилась, интенсивно развивалась и выделилась в особый раздел клинической хирургии. Вообще говоря, операции на кровеносных сосудах представляют собой фрагмент любого крупного оперативного вмешательства, проводится ли оно в брюшной или грудной полости, на головном мозгу или на конечностях. Существуют, однако, и такие операции на артериях и венах, которые являются, так сказать, самостоятельными вмешательствами, причем число их постоянно растет.
Именно в XX столетии сосудистая хирургия взялась за лечение и профилактику таких распространенных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, расстройства мозгового кровообращения, артериальная гипертония и портальная гипертензия, облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз, тромбофлебит и хроническая венозная недостаточность, ряд других заболеваний и повреждений, как самих кровеносных сосудов, так и других органов, лечение которых связано с вмешательствами на кровеносной системе. Без восстановительной хирургии сосудов нельзя и говорить о трансплантации органов, искусственном кровообращении, паллиативных операциях при врожденных пороках сердца, инфузии и перфузии, и даже о ряде современных методов исследования. Хирург Г.Л. Ратнер справедливо охарактеризовал этот раздел как "любимое детище современной хирургии" [105]. Действительно, главные проблемы и направления современной хирургии прямо и непосредственно связаны с хирургией сосудов.
Все многочисленные методы операций на кровеносных сосудах можно разделить на четыре большие группы:
1. Операции, восстанавливающие проходимость сосудов;
2. Операции, ликвидирующие просвет сосудов (лигатурные);
3. Паллиативные операции на сосудах;
4. Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды [106].
Наибольшее значение приобрели операции, восстанавливающие проходимость сосудов — с использованием циркулярного сосудистого шва (различных модификаций), бокового сосудистого шва, трансплантации и протезирования сосудов, обходного шунтирования сосудов, интимэндартерэктомии (эндартерэктомия, дезоблитерация). Действительно, возможность восстановления кровотока к органу или конечности, возможность пересадить отсутствовавший орган на сосудистой ножке или направить ток крови в новом, нужном направлении, тем самым, изменив тяжелую патологическую ситуацию, возникшую е результате болезни, — все это открывало широкие перспективы для практической медицины.
Подлинную историю сосудистой хирургии следует датировать самым началом XX в., когда в 1902 г. французский хирург А. Каррель (А. Carrel) разработал чрезвычайно удобный и надежный способ соединения кровеносных сосудов — сосудистый шов конец в конец с использованием держательных ("ситуационных") нитей. Использование сосудистого шва сразу же позволило проводить (сначала в эксперименте, а затем и в клинике) успешные трансплантации органов с сохранением кровообращения В начале XX столетия появился ряд важных исследований отечественных хирургов, посвященных сосудистому шву и пластике сосудов. Можно считать, что в России в период 1902—1913 гг. сформировались крупные школы сосудистой хирургии. Из школы В.И. Разумовского вышли А.А. Опокин и П.И. Тихов: последний создал свою школу, его учениками стали С.К. Софотеров и Н.А. Богораз. В Обуховской больнице и в Институте экспериментальной медицины в Петербурге сосудистой хирургией занимались Г.Ф. Цейдлер, И.И. Греков и Е.С. Лондон: из этой школы вышли работы А.И. Морозовой, Н.А. Добровольской, В.А. Шаака, Л. Г. Стуккея.
В эти годы российские хирурги выполнили ряд интересных экспериментальных исследований по сосудистой хирургии. Так, А.А. Опокин (1907) провел тщательное экспериментальное изучение кругового шва артерии с детальным гистологическим исследованием. Позднее А.И. Морозова (1909) сначала существенно модифицировала шов, который предложил Каррель (вместо трех поддерживающих нитей она использовала только две), а потом осуществила ряд операций на сосудах — таких, например, как пересадка куска вены в дефект артерии.
Изучая разные способы соединения сосудов, С.К. Софотеров (1910) рекомендовал применять наилучший из них — простой (узловатый, сквозной), который, по его словам, представлял собой "завершение принципов хирургии". Позднее (1911) С.К. Софотеров детально изучал проблему трансплантации сосудов.
С интересом было встречено исследование Н.А. Добровольской (1912), посвященное шву мелких сосудов: ей удалось в эксперименте так наложить шов, что возможность кругового сужения сосуда была исключена. Привлекли внимание предложенные ею "лоскутные выкройки" на мелких сосудах, которые хотя и делали работу хирурга весьма кропотливой, но устраняли опасность сужения или патологического расширения сосудов. Среди многих работ отечественных хирургов следует отметить и экспериментальное исследование В.Р. Брайцева (1913—1914), посвященное аутотрансплантации вен в артерии.
В клинической практике российских хирургов сосудистая хирургия начинала использоваться тогда все более широко. Об этом свидетельствовал, например, доклад Э.Р. Гессе и В.А. Шаака на 10 съезде российских хирургов (1910) о пересадке большой подкожной вены ноги в бедренную вену с помощью сосудистого шва. На заседании врачебного общества в Томске Н.А. Богораз (1912) рассказал об осуществленной им при циррозе печени операции пересадки верхней брыжеечной вены в нижнюю полую вену. Подобных примеров было немало.
Ряд интересных работ был посвящен венозному шву, хирургическому лечению аневризм и пластике артерий и вен при этом заболевании, использованию сосудистого шва при ранениях больших сосудов и пр.
В то же время необходимо подчеркнуть, что становление и развитие сосудистой хирургии в России в начале века происходило совсем не так гладко, как это может показаться на первый взгляд. Некоторые хирурги, проявляя неоправданный консерватизм, демонстрировали негативное отношение к новой отрасли хирургии (например, известный хирург Т.П. Краснобаев, 1915; и др.).
Последующее развитие подтвердило необоснованность скептического отношения к сосудистой хирургии.
"Хирургия сосудов вообще находится в настоящее время в периоде усиленной разработки, — писал А.А. Опокин (1912), — и область ее применения настолько расширяется, в особенности, в вопросах экспериментальных, что нельзя даже предугадать открытий завтрашнего дня" [107]. Это было мнение многих русских хирургов — ученых и практических врачей. "Чрезвычайно ценным приобретением современной хирургии является недавно народившаяся новая область хирургии — хирургия сосудов", — говорил профессор хирургии Саратовского университета В.А. Боголюбов (1911). Он указывал, что с помощью шва сосудов производят артериально-венозные анастомозы с целью провести артериальную кровь по венам при ангиосклеротической гангрене конечностей, осуществляют пересадку подкожной вены в бедренную при лечении варикозных расширений вен нижних конечностей, делают пересадки сосудистых отрезков при помощи кругового шва. В эксперименте выявилась возможность замещения дефектов сосудов при помощи пересадки кусков артерий и вен. Естественным явилось применение сосудистого шва для пересадки органов. Профессор Боголюбов предрекал большое будущее достижениям хирургии, в частности, различным операциям на кровеносных сосудах [108].
Российские хирурги изучали все более широкий круг новых операций сосудистой хирургии. Детально исследовались и более старые методы, прежде всего, лигирование сосудов, в особенности, при различных аневризмах. Интересно, что В.Г. Цеге-Мантейфель (1895) впервые в клинической практике успешно наложил артериальный шов при операции артерио-венозной аневризмы бедренной артерии; в 1899 г. ему удалось успешно наложить шов на полую вену. "Эти блестящие операции, — считал И.И. Греков, — сделали Цеге счастливым пионером в области грядущей сосудистой хирургии" [109]. Хирургия крупных внутригрудных сосудов — и в России, и в других странах, в первые десятилетия XX в. находилась в стадии экспериментальной разработки. Случаи хирургического лечения заболеваний и повреждений этих сосудов у человека в мировой практике были единичными. Тем больший интерес вызвала операция Ю.Ю. Джанелидзе (1913), с успехом — и притом впервые в мире — зашившего колото-резаную рану восходящей аорты: хотя операция прошла успешно, все же Джанелидзе предупреждал, что "к показаниям хирургического лечения травматических повреждений аорты необходимо относиться весьма осторожно" [110].
Для благоприятного исхода сосудистых операций, связанных с лигированием артерий, чрезвычайно важны были способы, улучшающие коллатеральное кровообращение. Поэтому пристальное внимание отечественных исследователей, прежде всего, хирургов, к проблемам окольного кровообращения было вполне оправданным. Наибольший вклад в изучение и совершенствование способов активизации коллатерального кровообращения внес в начале XX в. русский хирург В.А. Оппель, который много и плодотворно занимался сосудистой хирургией. Например, исследование коллатералей, проведенное Н.С. Коротковым (впоследствии оно вошло в его диссертацию "Опыт определения силы артериальных коллатералей", 1910), В.А. Оппель оценил очень высоко и считал "как бы ключом в деле лечения периферических аневризм... Там, где это возможно, приступая к операции по поводу аневризмы периферических сосудов, хирург прежде всего должен знать о силе окольных артериальных сосудов" [111]. Отсюда — один шаг до так называемого "редуцированного кровообращения'. В.А. Оппель предложил (1911) перевязывать при лигатуре артерии и соответствующую вену, чтобы повысить кровяное давление в артериях и уменьшить "отсасывающее влияние вен, тормозящее деятельность окольных артерий", т.е. урегулировать ширину русел притока и оттока, чтобы они соответствовали друг другу. В общем, предложение В.А. Оппеля перевязывать одноименную вену при лигатуре артерии было основано на принципе создания условия для редуцированного кровообращения в конечности или органе. Правда, мысль о перевязке одноименной вены была не новой. Например, Лангенбек (Langeenbeck) и другие хирурги производили эту операцию, считая ее одним из методов сохранения конечности при лигатуре артерии. Но Оппель не просто повторил старое, а детально разработал данную идею, обосновал учение о редуцированном кровообращении. Он полагал, что при перевязке артерии приток крови к периферии конечности уменьшается, а отток по сохранившейся вене остается тем же. Таким образом, происходит прогрессирующее обескровливание конечности или органа, приводящее к серьезным расстройствам питания.
Основываясь на личном опыте и экспериментальных исследованиях других ученых, В.А. Оппель пришел к важным выводам. "Нет необходимости утверждать, что к иссечению аневризм любой артерии всегда нужно присоединять перевязку соименной вены, — писал Оппель (1910). — Нет, в некоторых случаях артериальные окольные пути могут быть такие широкие, что и не потребуют перевязки вены. Но если при перевязке артерии конечность кажется умирающей, то в наших руках остается еще одно средство возбудить окольные артерии к деятельности: это — перевязка вены" [112].
Идеи В.А. Оппеля были довольно детально обсуждены на XIV съезде российских хирургов (1916), а позднее на страницах научных медицинских журналов. Мнения хирургов разделились. Одни поддержали В.А. Оппеля, другие выступили против: правда, их возражения не были "категоричными".
И все-таки методу В.А. Оппеля, его теории "редуцированного кровообращения" следует дать положительную оценку. Метод выдержал самое серьезное испытание — испытание временем. Перевязку вены по Оппелю в годы второй мировой войны широко применяли в госпиталях советские и зарубежные коллеги. Высоко оценивал этот метод (хотя и отмечал ряд его недостатков) Б.В. Петровский: "Наше отношение к перевязке вены по Оппелю также весьма положительное, — писал Б.В. Петровский, — мы убедились в безвредности операции Оппеля, которая в большинстве случаев, при правильных показаниях, оказывала хорошее действие" [113].
Важный вклад внесли отечественные ученые и врачи в проблему хирургического лечения ранений сосудов — одну из важнейших проблем сосудистой хирургии, составляющую крупный раздел военно-полевой хирургии. Опыт, накопленный русскими хирургами во время военных действий (русско-японская война, первая мировая война) позволил прийти к важным выводам, сохранявшим свое значение долгое время.
Характерным было пристальное внимание российских хирургов и к военно-полевой, и к мирной сосудистой хирургии. Так, в качестве программного на XV съезде российских хирургов (1922) был поставлен жизненно важный для развития сосудистой хирургии вопрос об анатомии, патологии и клинике сосудистой системы. Это свидетельствовало о том, что сосудистую хирургию следовало развивать на прочной анатомо-физиологической основе: наиболее убедительно это подтверждали исследования В.Н. Шевкуненко, его учеников и сотрудников, посвященные топографической анатомии и оперативной хирургии кровеносных сосудов.
Хирурги-клиницисты, занимавшиеся сосудистой хирургией, высоко ценили труды В.Н. Шевкуненко, который на деле доказал, что "оперативная хирургия должна научить мыслить физиологически и оперировать анатомически". Так, необходимость знания оперативной хирургии и топографической анатомии сосудов остро чувствовал даже СП. Федоров. Известный хирург-клиницист не постеснялся просить Шевкуненко: "Научите меня делать перевязки сосудов. Я этого не умею..." И он занимался на трупе со всей присущей ему настойчивостью для того, чтобы овладеть перевязкой сосудов [114]. Есть все основания считать, что исследования В.Н. Шевкуненко и его учеников по типовой анатомии артерий, по морфологии и патологии вен, его знаменитое учение об индивидуальной изменчивости формы органов и систем тела человека, а также труды других хирургов-анатомов, имели важнейшее значение для развития сосудистой хирургии. Достаточно сказать, что хирургам-клиницистам были предложены наиболее рациональные оперативные доступы к кровеносным сосудам, детализированы некоторые хирургические приемы. В полной мере значение этих исследований стало ясным впоследствии, в 50—60-е годы, в связи с дальнейшим развитием сердечно-сосудистой хирургии.
Правда, плодотворному развитию сосудистой хирургии мешало то, что в 20-е и даже в начале 30-х годов сосудистый шов применялся недостаточно широко. Положение начало меняться лишь в середине 30-х годов. Тогда эффективный метод оперативного лечения болезней сосудов — сосудистый шов — начал более широко использоваться в клинической практике. Этому во многом способствовали научные исследования хирургов — клинические и экспериментальные, такие как опыт функционального обоснования сосудистого шва, теориею магистрального кровообращения (А.З. Цейтлин, 1941: это исследование он защитил как докторскую диссертацию).
Развитие сосудистой хирургии в нашей стране характеризовалось стремлением к глубокому анализу использовавшихся методов, к поиску новых способов диагностики и оперативного лечения болезней кровеносных сосудов. В поисках выхода из ряда трудных положений исследовательская мысль хирургов нашей страны обращалась к новым, не проверенным еще клинической практикой возможностям сосудистой хирургии. Именно такие возможности открывали исследования Е.Ю. Крамаренко и Н.А. Добровольской (1918), посвященные образованию искусственных окольных путей кровообращения [115]. Идея эта была расценена хирургами как "блестящая", хотя широкого применения в клинике так и не нашла.
Правда, хирурги и в дальнейшем уделяли внимание новой, перспективной проблеме сосудистой хирургии — созданию искусственного коллатерального кровообращения взамен или в дополнение к пониженному естественному.
Полезными для хирургов оказались экспериментальные исследования анатома В.Н. Тонкова и его учеников Б.А. Долго-Сабурова, В.В. Курковского, СИ. Щелкунова и др., а также работы В.А. Оппеля, Б.В. Огнева и ряда других исследователей. Основной вывод из экспериментов был непосредственно связан с сосудистой хирургией: кровеносная система у животных обладает большими резервными возможностями восстановления кровообращения при нарушении кровотока в ее основных артериальных стволах, причем коллатерали обладают способностью к морфологическим и функциональным преобразованиям. Ценность этих исследований стала в полной мере очевидной впоследствии, в 60—70-е годы, когда прогресс сосудистой хирургии привел к появлению новых операций (например, аорто-коронарное шунтирование, а еще раньше маммарно-коронарный анастомоз и др.).
Оригинальную идею создания сосудистого соустья между внутренней грудной артерией и одной из артерий брыжейки тонкой кишки предложил одесский хирург Е.Ю. Крамаренко (1926) вместе с доктором Мациевой. К сожалению, идею эту Е.Ю. Крамаренко осуществил лишь в операциях на трупах. Стоит добавить, что впоследствии идея маммарного анастомоза все-таки была осуществлена В.И. Колесовым (при патологии коронарных сосудов).
В 30-е годы было положено начало созданию инструментов и приспособлений для облегчения тонкой, порой ювелирной операции соединения кровеносных сосудов. Об этом свидетельствовали исследования краснодарского экспериментатора-фармаколога Г.М. Шпуги о сосудистых соединительных щипцах для наложения шва на кровеносные сосуды без прекращения кровотока (1934). К сожалению, этот интересный, хотя и громоздкий метод соединения кровеносных сосудов не привлек тогда внимания клиницистов: нам не удалось найти свидетельств использования этого метода ни в клинике, ни в эксперименте. Стоит, однако, сказать, что предлагавшийся инструмент, облегчавший адаптацию и соприкосновение интимы во время сшивания концов сосудов, явился шагом в создании аппарата для механического соединения сосудов (В.Ф. Гудов и др., 1946—1954).
Одним из самых больших энтузиастов и пропагандистов методов сосудистой хирургии был известный хирург Н.А. Богораз. Он производил многие операции на кровеносных сосудах. Так, при большом боковом дефекте крупной артерии Богораз предложил (одновременно с немецким хирургом Кюттнер, Kuettner) делать заплату из стенки одноименной вены: этот метод, а также метод пересадки вены в дефект артерии, предложенный Каррелем (Carrel, 1905), получил довольно широкое распространение. Интересно, что Богораз производил и операции извлечения тромба из артерии. Оригинальный способ пластики дефектов бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра предложил М.С. Лисицын (1924) и детально исследовал Г.Д. Образцов (1930). Дефекты артериального ствола, расположенные выше места деления сосуда, замещали одной из его периферических ветвей: в ряде случаев эта операция (пластика на ножке) оказывалась предпочтительнее пластики, свободно пересаженной веной. В ведущих клиниках страны в 30-е годы производили сложные, поистине ювелирные вмешательства на сосудах, требовавшие отточенного мастерства. Например, в хирургической клинике Института им. Склифосовского (руководитель — С.С. Юдин) в 1936—1938 гг. делали операции при аневризме брюшной аорты и аневризме ветви верхней брыжеечной артерии [116], а также эмболэктомии при гангрене нижних конечностей на почве эмболии. Поднимался вопрос о необходимости внедрения в хирургическую практику сравнительно новых, технически сложных сосудистых операций, таких, например, как операция при эмболии легочной артерии.
Интенсивно разрабатывалась проблема лечения ранений кровеносных сосудов: основанием для анализа этой проблемы служил, главным образом, опыт первой мировой и гражданской войн. Так, оживленно обсуждалось предложение В.А. Оппеля перевязывать вену при ранении и лигатуре одноименной артерии. Большинство хирургов поддерживало это предложение. Кстати, о ценности предложенной В.А. Оппелем методики свидетельствовали, в частности, выступления в ее поддержку на V Международном конгрессе военной медицины в Лондоне, проходившем в 1929 г.
Разумеется, наибольший опыт хирурги нашей страны получали во время военных конфликтов 30—40-х годов, таких как бои на оз. Хасан, на р. Халхин-Гол, советско-финская война. Хирургическое лечение ранений сосудов составляло важный раздел военно-полевой хирургии, развитию которой уделялось тогда большое внимание. В общем, к началу 40-х годов определились позиции сосудистой хирургии в проблеме оперативного лечения ранений сосудов. Во-первых, стало аксиомой положение об инфицированности каждой огнестрельной раны. Это отчасти было выявлено уже в конце первой мировой войны, что вызвало сдержанное отношение к применению сосудистого шва в ранние сроки, а именно в войсковом и армейском районах. Во-вторых, в известной степени были уточнены методы диагностики ранений сосудов и их последствий, а также клиническая картина осложнений. В-третьих, экспериментально и клинически было обосновано применение сосудистого шва в "асептически" протекающих случаях, причем это относилось как к боковому, так и к циркулярному шву. Наконец, в-четвертых, перевязка вены по Оппелю прочно вошла в практику операций при огнестрельных повреждениях артерий (Б.В. Петровский, 1949).
Все это сыграло огромную роль в подготовке и действиях хирургов по массовому оперативному лечению ранений сосудов в годы Великой Отечественной войны. В 40—50-е годы развитие сосудистой хирургии требовало совершенствования оперативных приемов и методов, прежде всего, методов сосудистого шва. Именно тогда в нашей стране родился принципиально новый подход к этой проблеме, ознаменовавшийся крупным успехом: родился механический шов сосудов.
В 1946—1948 гг. группа инженеров и врачей под руководством В.Ф. Гудова создала первый образец аппарата для соединения сосудов, при помощи которого можно было сравнительно просто и быстро, с помощью танталовых скрепок, механически соединять сосуды не только конец в конец, но и конец в бок, и бок в бок. В 1949 г. была выпущена серия этих аппаратов (Государственная премия, 1950). Использование сосудосшивающих аппаратов в эксперименте (Н.П. Петрова, 1954) и в клинике (П.И. Андросов, 1950 и др., Институт им. Склифосовского), показало, что они были эффективны и при соединении мелких артерий, и при наложении сосудистого шва и пластике сосудов среднего калибра — показаниями были ранения и травматические аневризмы артерий.
Специальные исследования подтвердили, что скобки механического шва вызывали лишь очень небольшую продуктивную воспалительную реакцию тканей, значительно меньшую, чем обычные шовные материалы — шелк, кетгут и даже появившиеся позднее капрон и нейлон. Механические швы отличались от ручных большей надежностью и герметичностью, лучше обеспечивали асептичность операций, меньше травмировали ткани. Существенным было и то, что применение сосудосшивающих аппаратов значительно сокращало время операции и обеспечивало надежность и проходимость анастомоза, т.е. создавало благоприятные условия для процессов заживления, уменьшало число осложнений и облегчало течение послеоперационного периода.
Первые сосудосшивающие аппараты, образно названные впоследствии "спутником в области хирургии" (по аналогии с первым искусственным спутником Земли), привлекли к себе большое внимание во всем мире. Вскоре появились сообщения о разработке таких аппаратов в Венгрии (А. Биклафи, А. Biklavi, С. Дубеж, S. Dubecz, 1953), Канаде (И. Водельфангер, J. Vodelfanger, У. Бэтти, W. Beattie, 1958), Японии (К. Инокухи, К. Jnokuchi, 1958, 1960; К. Накаяма, К. Nakayama, 1962), США (Д. Стерлинг, J. Sterling, 1959; Т. Такаро, Т. Таkаrо, 1960; Р. Маллина, R. Mallina, 1962; Р. Самуэльс, R. Samuels, 1963) и др. странах. Заговорили даже о том, что ручные методы сшивания кровеносных сосудов могут уйти в прошлое.
Этого, однако, не произошло. Выявившиеся основные недостатки метода, когда для осуществления разбортовки на втулках аппарата требовались длинные и эластичные концы сосудов, ограничивали возможности его применения. В случаях оперирования на сосудах крупного калибра, например, на аорте, использование аппарата оказывалось невозможным, так как крайне редко можно было получить необходимой величины концы сосудов, склерозированная, большей частью, стенка аорты при попытке выворачивания на втулку легко рвалась и расслаивалась. И все-таки сосудосшивающие аппараты довольно долго пользовались популярностью у хирургов.
Стоит добавить, что в 60-х годах в нашей стране появились различные сшивающие аппараты — для абдоминальной и легочной хирургии, урологии, онкологии, гинекологии. По данным авторов этих аппаратов, их с успехом применяли для сшивания фаллопиевых труб при внематочной беременности, для восстановления целости поврежденного нерва, для наложения анастомоза между легочной артерией и верхней полой веной при тетраде Фалло, для восстановления проходимости мочеточника при травме или стриктуре и пр. Все они были сконструированы по принципу сосудосшивающего аппарата в Московском НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов. Именно там были созданы аппараты для ушивания культи бронха, культи желудка, кишечного анастомоза и т.д. [117]. Созданные у нас сшивающие аппараты, которые серийно выпускала промышленность, приобрели популярность и за рубежом (США, Япония, Канада, Финляндия и многие другие страны).
Технический прогресс в сосудистой хирургии, связанный с появлением механического шва, вызвал, как это, на первый взгляд, ни парадоксально, новый интерес к ручному шву кровеносных сосудов. Сосудистая хирургия требовала, чтобы при анастомозировании артерий были обеспечены надежный гемостаз и проходимость сосудов для тока крови. Кроме этих основных, нужно было стремиться соблюсти и ряд других требований, например, чтобы в области соустья не было сужения просвета, чтобы стенка сосуда оставалась эластичной и растяжимой и имела гладкую внутреннюю поверхность, чтобы в стенке соустья и около нее образовывалось минимальное количество рубцов и т.п. Поэтому начали появляться все новые и новые модификации сосудистого шва — в 50-х годах их число составляло несколько десятков. Отдали дань этому и отечественные хирурги. Так, А.А. Полянцев (1945) предложил обвивной непрерывный шов, Е.И. Сапожников (1946) — непрерывный рантовидный шов, В.Л. Хенкин (1947) и СП. Шиловцев (1950) — "окутанный" (укрепленный) шов, Г.М. Соловьев (1952) — инвагинационный шов с двойной манжеткой, Е.Н. Мешалкин (1956) — модифицированный П-образный шов, Ю.Н. Кривчиков (1959) — круговой шов с одинарной манжеткой, Г.Л. Ратнер (1969) — обвивной шов с захлестыванием и др. Следует отметить, среди них, инвагинационный шов Г.М. Соловьева. Его особенность была в том, что шовный материал и места прокола сосудистой стенки были изолированы от просвета сосуда: это уменьшало опасность тромбоза на месте шва и позволяло даже на мелких сосудах пользоваться обычной тонкой кишечной иглой, не прибегая к атравматическим сосудистым иглам. Шов с успехом, применялся в экстренной хирургии и когда сшивались артерии разного калибра; образованная манжетка, которая в первое время несколько суживала просвет сосуда, в дальнейшем атрофировалась. Правда, этот шов не использовали на аорте и на сосудах, пораженных атеросклерозом [118]. В общем, хотя сложность наложения сосудистого шва и довольно частые неудачи при его использовании и порождали скептические настроения у зарубежных (Р. Ое1Ье1, Дельбе и др.) и отечественных (Н.И. Березнеговский, 1924; А.М. Ратнер, 1948 и др.) хирургов, все-таки ручные швы сосудов — обвивные, узловые и матрацные — в различных модификациях полностью сохранили свое значение и продолжали оставаться основными в хирургии сосудов: это подтвердил XXIV конгресс Международного общества хирургов (1971). Что касается остальных методов соединения кровеносных сосудов — а их было более 100, в том числе клипсовые ручные швы, скобочные механические швы, протезные (с использованием внутри- или внесосудистых втулок), шовно-клеевые и клеевые соединения и пр. — то все они хотя и были, вероятно, перспективны, но применялись, как правило, только в экспериментальной хирургии.