ОЧЕРК ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

С 50-х годов при лечении ложных суставов с успехом применяют наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури и др.). Заслуживает внимания предложенный Г. А. Илизаровым для лечения инфицированных и неинфицированных ложных суставов с дефектами кости метод билокального чрескостного дистракционно-компрессионного остеосинтеза.

В ЦИТО с 1979 г. при лечении ложных суставов, в том числе инфицированных с дефектами кости, стали применять кожно-костную пластику на сосудистой ножке с использованием при этом микрохирургической техники (И. Г. Гришин и др.).

С 30-х годов XX столетия отмечен рост детского травматизма, особенно в крупных городах. Травмы у детей протекают своеобразно, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, в связи с чем требуется особый подход к лечению пострадавших. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются внутрисуставные и околосуставные переломы, эпифизеолизы, при которых нередко повреждается ростковая зона, что приводит к деформациям, часто возникают аваскулярные некрозы. Решению этих и других проблем посвящены научные исследования, проводимые в ЦИТО, Институте детской ортопедии им. Г. И. Турнера, других институтах и на кафедрах (Н. Г. Дамье, В. П. Немсадзе, С. Д. Терновский, Г. М. Тер-Егизаров и др.). Большую роль в развитии детской травматологии сыграли монографии и руководства: И. С. Венгеровский «Особенности заживления закрытых метафизарных переломов длинных трубчатых костей» (1949), Н. Г. Дамье «Основы травматологии детского возраста» (1950, 1960), W. P. Blaunt «Fractures in children» (1955), A.A. Ахундов «Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей» (1973), М. В. Волков и др. «Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей» (1978).

С середины XX столетия во всем цивилизованном мире повышается средняя продолжительность жизни человека, что привело к увеличению числа людей пожилого и старческого возраста. Увеличилось и число больных этой возрастной группы с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. С 50-х годов в ЦИТО А. В. Каплан и соавт. разрабатывали проблему геронтологии в травмато­логии-ортопедии. Изучались возрастные изменения и заболевания пожилых людей, получивших травму, методы оценки их состояния, специфика лечения и прогнози­рование его результатов, возрастные изменения опорно-двигательного аппарата: сенильный остеопороз, дегенеративные изменения суставов и позвоночника. В связи с этим необходимо было разработать щадящие методы лечения переломов, в том числе и переломов шейки бедренной кости, систему предоперационной подготовки и по­слеоперационного ведения больных.

Разработанные в ЦИТО принципы и методы лечения больных пожилого и старческого возраста получили отражение в ряде монографий. Над решением этой проблемы работали М. О. Фридланд, В. А. Чернавский, В. Г. Вайнштейн, Ф. Р. Богданов, И. В. Шумада, Ю. П. Колесников, А. Ю. Подвальный и др. Усилиями большого коллектива ученых было создано новое направление — гериатрическая травматология-ортопедия.

В середине XX столетия в связи с участием большого числа людей разных возрастов в занятиях спортом отмечено повышение спортивного травматизма. Для определенных видов спорта характерны специфические виды травм. Наряду с «острыми травмами» наблюдаются «хронические микротравмы», часто вызывающие дегенеративно-дистрофические изменения в разных анатомо-функциональных обра­зованиях опорно-двигательного аппарата (М. И. Куслик, А. М. Ланда, Н. Н. Приоров, 3. С. Миронова, Е. J. Wang, J. В. Marchall и др.). Особое внимание уделяли профилактике спортивного травматизма, а также разработке консервативных и хирурги­ческих методов лечения типичных спортивных травм, направленных на сохранение и восстановление спортивной трудоспособности. Все это вызвало необходимость спе­циализации в спортивной травматологии. В 1952 г. в ЦИТО 3. С. Миронова орга­низовала отделение спортивной травмы. В последующем такие отделения были созданы и в других крупных городах нашей страны. В 1953 г. была издана книга

A.        М. Ланда и Н. М. Михайловой «Профилактика и лечение спортивных повреждений». 3. С. Миронова опубликовала монографию «Повреждения коленного сустава при занятиях спортом (менисков, боковых и крестообразных связок)» (1962).

Повреждения кисти и пальцев в начале XX столетия относили к «малой хирургии». При этих повреждениях часто возникали осложнения, деформации и нарушения функции кисти и пальцев. Во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. в госпиталях для легкораненых выделяли специализированные отделения для раненых в кисть, что оказало положительное влияние на результаты лечения.

В послевоенный период проблема патологии кисти стала важным направлением в травматологии-ортопедии. Лечению повреждений кисти и пальцев уделяли большое внимание М. Iselin, L. Behler, I. Bцhler, Л. Г. Фишман, Б. В. Усольцева, С. И. Баренбойм и др. В основу восстановительных и реконструктивных операций был положен функциональный принцип (В. Н. Блохин, Б. В. Парин, М. Iselin, E. В. Kaplan, Nicoladoni и др.). Новые методы сухожильного шва и сухожильной пластики предложили Е. Bьnnel, Ю. Ю. Джанелидзе, В. И. Розов, Я. Г. Дубров. Разные варианты восстановительной и  реконструктивной  кожно-костной  пластики  разработали

B.        Н. Блохин, И. Г. Гришин, В. В. Азолов, Я. Холевич и др. При реплантации и  трансплантации пальцев стали применять микрохирургический метод И. Г. Гришин, А. Г. Саркисян, И. В. Гончаренко, В. Г. Крылов и др. Эндопротезирование проводили A. Swanson, И. А. Мовшович, И. Г. Гришин и др.

Хирургия кисти требует особой подготовки врачей, в связи с этим М. Iselin создал международную «Лигу защиты кисти», которая распространяла среди хирургов знания по патологии и хирургии кисти. Во многих передовых странах были организованы специализированные отделения кисти, в которых работают травматологи-ортопеды, получившие соответствующую подготовку. Первое такое отделение в нашей стране было создано в ЦИТО В. Н. Блохиным. Затем такие отделения были организованы в других институтах и больницах.

Большое значение в развитии хирургии кисти имела специальная литература: М. Iselin «Chirurgie de la main» (издана в 1954 г. в Париже, переведена на русский и другие языки), Е. В. Kaplan «Functional and Surg. Anatomy of the Hand» (издана в 1953 г. в Филадельфии); Л. Г. Фишман «Клиника и лечение повреждений пальцев и кисти» (1963); Е. В. Усольцева и К. И. Машкарова «Хирургия заболеваний и повреждений кисти» (1961, 1975); Кош «Хирургия кисти» (1966).

Большое место в научной и практической деятельности ортопедов занимала проблема ранней диагностики и лечения врожденных вывихов бедра и дисплазии тазобедренного сустава. Для устранения остаточного подвывиха бедра применяли деторсионную остеотомию бедренной кости, остеотомию костей таза, а также транспозицию вертлужной впадины. При запущенных формах вывиха, помимо разных видов навеса, применяли операции открытого вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину.

Многочисленные исследования посвящены изучению этиологии и патогенеза дегенеративно-дистрофических процессов и асептического некроза головки бедренной кости (В. И. Куслик, Ф. Р. Богданов, Н. Н. Приоров, М. Д. Михельман, И. М. Митбрейт, Н. А. Любошиц, С. А. Рейнберг, М. К. Климова, Е. В. Подрушняк, М. Hachenbroch, J. H.Kollgrenn и др.). Для лечения деформирующего артроза были предложены разные виды остеотомии (Мак-Маррей, М. Д. Михельман, В. Д. Чаклин, И. А. Мовшович, А. А. Корж, В. И. Нуждин, В. В. Троценко и др.), артропластика с применением металлических, костных и хрящевых колпачков (Smith-Petersen, М. Д. Михельман, Г. А. Рейнберг, В. И. Фишкин, А. С. Имамалиев, Л. И. Кастандян и др.), эндопротезирование (К. М. Сиваш, Р. Жюде, В. Н. Гурьев, И. А. Мовшович и др.). Большое внимание уделяли санаторно-курортному и другим видам консер­вативного лечения (И. М. Митбрейт, А. Ф. Каптелин, 3. С. Миронова и др.). П. Г. За­веса (1971) предложил способ лечения артроза коленного сустава, особенно в раннем периоде развития, введением в сустав кислорода, а И. Л. Деген разработал метод лечения артрозов магнитотерапией. В комплексном лечении ревматоидного артрита заняла свое место синовэктомия (М. Г. Астапенко, Э. Г. Пихляк, М. И. Панова, В. Д. Дедова, Е. Т. Скляренко, Ф. Г. Бухтоярова и др.).

В 50-х годах XX столетия П. Г. Корнев и его сотрудники, В. Д. Чаклин, А. 3. Соркин, Л. В. Гурьян и др. разрабатывали консервативно-хирургический метод лечения туберкулеза суставов. Принципы этого метода изложены в прекрасной работе П. Г. Корнева «Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза» (1959). Для правильного лечения костно-суставного туберкулеза требуется соответствующая подготовка ортопедов, необходимы общие знания о туберкулезе. Таким образом, костно-суставной туберкулез стал самостоятельным разделом ортопедии.

К середине XX века был накоплен большой клинический опыт в лечении повреждений, заболеваний и деформаций позвоночника. Благодаря патологоанатомическим, патофизиологическим, рентгенологическим, биомеханическим и другим исследованиям была создана научная база для плодотворного развития сложной отрасли ортопедии — вертебрологии. Получены ценные данные об этиологии и патогенезе разных форм и видов сколиоза, остеохондроза и других заболеваний и деформаций позвоночника.

Для профилактики и раннего лечения сколиоза и других деформаций позвоночника при ПИТО впервые в нашей стране были созданы специализированная школа-интернат и детский сад (И. И. Кон, А. И. Казьмин, А. М. Дворкин, М. В. Волков). В дальнейшем такие лечебно-профилактические учреждения были созданы в республиканских и крупных центрах страны. В результате больших усилий многих орто­педов-травматологов были разработаны новые доступы и операции для лечения переломов и переломовывихов позвоночника, туберкулеза, сколиоза, кифосколиоза, горбов, деформирующего и анкилозирующего спондилеза, спондилолистеза, нестабильности позвоночника, опухолей и других видов патологии позвоночника. В Москве (ЦИТО), Новосибирске, Киеве, Харькове и других городах были организованы специализированные вертебральные отделения. Большое значение в развитии вертобрологии в нашей стране имели монографии и руководства: И. А. Мовшович «Ско­лиоз — хирургическая анатомия и патогенез» (1964), Я. Л. Цивьян «Хирургия по­звоночника» (1966), А. И. Осна «Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов» (1965), Я. Л. Шулутко «Боковое искривление позвоночника у детей» (1968), А. И. Казьмин и соавт. «Сколиоз» (1981), Г. С. Юмашев «Повреждения тел позвон­ков, межпозвонковых дисков и связок» (1971) и др.

При некоторых заболеваниях остеоартикулярной системы (системные заболевания, диспластические, дистрофические и другие процессы) морфологическая, рентгенологическая и клиническая картины сходны с таковыми при опухолях, поэтому их иногда трудно дифференцировать. Для борьбы с этими заболеваниями необходимы специальные знания, комплексные исследования и ортопедические методы лечения. В связи с этим определенная группа больных с доброкачественными и злокачественными опухолями находится под наблюдением ортопедов. Таким образом, было создано новое направление в ортопедии — костная патология и «ортопедическая онкология». Предложены классификации опухолей костей и по­граничной патологии. Разработаны сберегательные операции, сочетающие принци­пы онкологии и ортопедии — радикальность, абластичность, анатомическую фут-лярность и зональность при сохранении конечности, ее опорной и двигательной функции.

Для замещения дефектов после резекции суставов, частичных и сегментарных дефектов костей применяют костные аллотрансплантаты, а также эндопротезы из металлов и полимерных материалов.

Развитию костной патологии и онкологии в ортопедии способствовали осново­полагающие труды многих ортопедов и ученых смежных специальностей: С. А. Рейнберг «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» (четыре издания, 4-е — двухтомное издание, 1964; Н. L. Jдffe «Tumoris und tumorous condions of bone and Joints», Филадельфия, 1958, 1961); А. В. Русаков «Патологическая анатомия болезней костной системы (введение в физиологию и патологию костных тканей)» (1959), Т. П.Виноградова «Диагностика костно-суставной патологии по биопсии» (1964), М. В. Волков «Костная патология детского возраста» (1969).

Основные методы кожной пластики (свободная пересадка кожи, пересадка на питающей ножке, филатовский стебель и др.) были известны к началу XX столетия. Во время и после Великой Отечественной войны все виды кожной пластики получили дальнейшее развитие благодаря широкому их использованию и часто вне стандартных условий применения. Пластические, восстановительные и реконструктивные операции после ранения требовали большой индивидуализации и изобретательности. Особой новизной отличались кожно-пластические операции, разрабатывавшиеся в ЦИТО (А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон, Ф. М. Хитров, В. Н. Блохин, Р. Л. Гинзбург, И. П. Иванова и др.).

Специалисты Ленинградского НИИТО (В. Г. Линберг, В. И. Розов, В. Г. Вайнш-тейн, М. И. Лыткин) и Горьковского НИИТО (Б. В. Парин, В. К. Красовитов, М. Г. Григорьев, А. К. Тычинкина) внесли значительный вклад в развитие этой проблемы травматологами-ортопедами (И. А. Богораз, Б. Б. Франкенберг; Ю. Ю. Джанелидзе, Г. А. Рейнберг, Н. Ф. Березкин, Т. Я. Арьев, С. И. Баренбойм, Т. К. Гнилорыбов, Б. А. Петров и др.). Большим достижением было изобретение дерматома [P. Pedjet, 1939; Колокольцев М. В., 1946]. Для временного прикрытия раневых поверхностей использовали консервированные кожные аллотрансплантаты. Для решения проблем аллотрансплантации кожи, связанных с реакцией отторжения, были предложены также разные виды «искусственной кожи» на основе коллагена.

Проблема сухожильно-мышечной пластики получила свое дальнейшее развитие в трудах В. Д. Чаклина, Е. А. Абальмасовой (1951), Е. К. Никифоровой и В. Д. Дедовой (1960). Широко разрабатывают эту проблему А. Ф. Краснов (1955 и последующие годы) и его сотрудники. В поле зрения А. Ф. Краснова находится ряд теоретических и клинических аспектов сухожильно-мышечной пластики, вопросы о силе натяжения мышц, сохранении анатомической длины мышц при пересадках (пересадки ослабленных мышц, пересадки при вялых и спастических параличах и др.). Использованию полимерных материалов для замещения сухожилий мышц и связок посвящены работы И. А. Мовшовича, А. Ф. Краснова, Ю. Б. Гинзбурга, Е. Г. Локшиной, 3. С. Мироновой и др.

Костную аутотрансплантацию раньше широко применяли в травматологии и ортопедии. Во второй половине XX столетия стали применять аллотрансплантацию консервированных тканей (костной, хрящевой и др.). В 1957 г. в ЦИТО была организована специальная лаборатория консервации тканей человека. А. С. Имамалиев еще в 1955 г. провел предварительные исследования по консервации тканей при температуре —70°С. В дальнейшем проблемой консервации тканей занимались Г. Н. Крамаренко, И. С. Худайдатов, Е. Н. Саутин и др. В клинике консервированную аллокость применяли для фиксации отломков при переломах костей и стимуляции репаративного процесса (М. Д. Михельман, О. Н. Гудушаури, Е. А. Абальмасова, П. Т. Коваленко, Я. Г. Дубров, А. А. Корж, И. Л. Крупко, Г. С. Юмашев и др.). Как показали клинические наблюдения, аутотрансплантаты приживают лучше, чем аллотрансплантаты. В связи с этим было рекомендовано использовать аллокость в виде щебенки (Г. И. Лаврищева), а также в виде узких пластин — «вязанка хвороста» (М. В. Волков, используя последний метод при лечении детей, получил положитель­ный результат).

А. С. Имамалиев в эксперименте на собаках добился успеха при пересадке кон­сервированного конца бедренной кости (1956). Первые больные были оперированы таким методом после удаления опухолей — М. И. Пановой (1957), В. Г. Вайнштейн (1958), С. Т. Зацепиным (1958), А. С. Имамалиевым (1958), В. Я. Шлапоберским (1960) и др. В ряде случаев сращения аллотрансплантата с костью реципиента не происходило, и даже тогда,  когда сращение наступало,  реваскуляризация более крупных аллотрансплантатов отсутствовала в течение нескольких лет наблюдения. Для пересадки использовали также брефопластику [Кастандян Л. И. и др., 1975], ксенопластику [Макажанов X. Ж., 1974]. Как нередко бывает в хирургии, после периода «увлечения» костной аллотрансплантацией наступает «разочарование». Однако нельзя считать, что изучение этой проблемы закончено. Будущее, возможно, откроет новые пути в разрешении проблемы костной аллотрансплантации.

Провести аутотрансплантацию (реплантацию) и аллотрансплантацию конечно­стей в эксперименте пытались Э. Хёлфнер (1963), А. Каррель (1905), Э. Лексер (1911). Огромны заслуги в этой области выдающегося отечественного хирурга Н. А. Богораза, который в 1919 г. произвел «реплантацию конечности на сосудисто-нервных связках» у человека. Первую в нашей стране успешную реплантацию у собак с полным пересечением и последующим сшиванием всех тканей осуществил в 1940 г. ученик Н. А. Богораза В. Л. Хенкин. После Великой Отечественной войны с возникновением аппарата для сшивания кровеносных сосудов [Гудов В. Ф., 1949] открылись новые возможности, которые были использованы в эксперименте при пересадке конечности (П. А. Андросов, Н. П. Петров, М. Г. Ахалая). Исключительно важное значение имели многолетние экспериментальные работы А. Г. Лапчинского, которому удалось приживить у собак консервированную в течение 25 ч заднюю аллотрансплантированную конечность. Первую успешную операцию по приживлению полностью отделенной от тела руки осуществил хирург Р. Молт в Бостоне в 1962 г., а затем Чен Чжун Вей в Шанхае в 1963 г. Описаны также попытки реплантаций рук и в нашей стране [ГрицманЮ. Г. и др., 1966; Воронцов А. В. и др., 1966]. Имеются и другие сообщения о пересадке пальцев и отдельных частей конечности с использованием микрохирургической техники.

В середине XX столетия осуществилась давняя мечта хирургов заменить пора­женную часть органа опоры и движения эндопротезом. В 1939 г. Willes (США) осуществил тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава металлическим эндопротезом. Братья J. и R. Judet (Франция) в 1946 г. применили однополюсный эндопротез, состоящий из акриловой головки и короткого трехлопастного гвоздя. В нашей стране пионером тотального эндопротезирования был К. М. Сиваш (1956), который создал оригинальный эндопротез тазобедренного сустава. В 1959 г. Я. Л. Цивьян создал эндопротез из акриловой головки на длинном металлическом стержне, который вводили в костномозговой канал бедренной кости. В 1961 г. А. В. Каплан и А. Ф. Антонов (ЦИТО) усовершенствовали цельнометаллический эндопротез Мура, который механически крепится с помощью длинной ножки в костномозговом канале бедренной кости. Этот эндопротез, известный в нашей стране как эндопротез Мура — ЦИТО, применяют и в настоящее время при лечении переломов и ложных суставов шейки бедренной кости, преимущественно у лиц пожилого возраста.

Эндопротезы крепят механическим путем или с помощью акрилцемента. Наиболее часто применяют эндопротезирование тазобедренного сустава, реже — коленного, локтевого и плечевого суставов. Большой интерес представляет эндопротез для полного замещения крупных костей суставов, преимущественно при опухолевых заболеваниях. S. Swanson, И. А. Мовшович, И. Г. Гришин, Г. Л. Воскресенский и др. использовали для протезирования мелких суставов кисти и пальцев силиконовую резину и прочие материалы. Эндопротезирование — новое перспективное направление в ортопедии и травматологии.

Шапошников Ю.Г.

Вводная статья. Травматология и ортопедия.

Руководство для врачей в 3-х томах. Том 1