Заживление переломов
Заживление перелома происходит главным образом за счет периостальной грануляционной ткани, из которой формируется так называемая костная мозоль. В формировании мозоли в некоторой степени играет также роль реакция эндоста.
Формирование мозоли проходит три стадии: соединительнотканную, остеоидную и костную. Излившаяся из разорванных сосудов кровь образует в области перелома гематому. В образовавшийся фибринозно-кровянистый сгусток из костного мозга и надкостницы уже в первые часы после травмы устремляется огромное количество молодых соединительнотканных элементов - фибробластов. В течение первых 7-10 дней в области перелома формируется желвак пролиферирующей соединительной ткани. Затем в течение примерно такого же времени происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную. В образовавшееся остеоидное вещество откладывается известь - таким образом идет формирование костной мозоли.
Процесс регенерации кости проходит стадию уплотнения линии перелома. Эта темная линия перелома называется костным швом. У взрослых первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель. Одновременно с этим или несколькими днями раньше концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными. В дальнейшем тень мозоли становится более интенсивной и принимает очаговый зернистый характер. Затем отдельные участки сливаются, и при полном обызвествлении костная мозоль приобретает вид циркулярной гомогенной муфты. Постепенно тень мозоли сгущается, и наступает костная консолидация. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцем. Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и пр.
Выраженное клиническое сращение переломов различных костей наступает в разные сроки: кости фаланг - 2,5 нед.; метакарпальные, метатарзальные кости и ребра - 3 нед.; ключица - 3,5-4 нед.; кости предплечья, лодыжки - 7-8 нед.; диафиз плеча - 6-7 нед.; диафиз большеберцовой кости, шейка плеча - 8-9 нед.; обе кости голени - 10 нед.; позвонки - 16-18 нед.; таз - 10 нед. Разумеется, эти сроки следует считать условными, ориентировочными, поскольку процесс костной репарации зависит от многих условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.
Относительно стабильные переломы требуют лишь минимального образования костной мозоли. Стабильная внутренняя фиксация кровоснабжающейся кости полностью приводит в действие "потенциал заживления", благодаря чему происходит "сваривание" хорошо сопоставленных и стабильно фиксированных фрагментов, а затем прямое заживление перелома без образования костной мозоли. По аналогии с заживлением раны этот тип восстановления целости кости получил название первичного или прямого заживления.
Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и других причин.
В некоторых случаях по разным причинам процесс заживления перелома прерывается. Между основными фрагментами перелома образуется фиброзная или хрящевая ткань, которая препятствует консолидации отломков. Развивается псевдоартроз. Чаще всего это происходит после консервативного лечения перелома. Причины псевдоартрозов разнообразны: нарушение кровоснабжения и пониженная способность к регенерации, плохая репозиция, слишком большая дистракция костных отломков и отсутствие их достаточного соприкосновения, недостаточная фиксация отломков, потеря костного вещества, раннее приложение физических нагрузок. При смещении отломков возможно ущемление между ними мышц, сосудов, нервов (интерпозиция мягких тканей). Несвоевременное их освобождение может быть причиной паралича, нарушения кровообращения в конечности, несращения отломков.
При плохой репозиции вследствие постоянного раздражения и травмирования костных концов в области перелома происходит избыточное костеобразование, не ведущее к консолидации отломков. Соприкасающиеся концы отломков укорачиваются и сглаживаются, все зазубрины и неровности линии перелома исчезают. При ложном суставе с близким соприкосновением костных отломков концы их соединены фиброзной тканью. В застарелых случаях несросшегося перелома через 6-8 месяцев развивается нечто напоминающее "новый сустав" со всеми элементами обычного сустава. Один из отломков блюдцеобразно расширяется, принимая форму суставной впадины, другой закругляется, приобретая вид головки. Оба покрываются гиалиновым или волокнистым хрящом, а окружающая их фиброзная ткань приобретает вид суставной капсулы. Костномозговые каналы смежных костных отломков закрываются толстыми пластинками компактного костного вещества, на рентгеновских снимках видны избыточно развитая костная мозоль и широкая щель вновь образованного патологического сустава. При значительном костном диастазе развивается так называемый болтающийся ложный сустав. Концы отломков в этих случаях резко атрофированы, приобретают неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах.
Патологический перелом - это нарушение целости кости вследствие предшествующего патологического процесса, сопровождающегося деструкцией. Наиболее частой причиной патологического перелома являются фиброзная остеодистрофия и новообразования костей (первичные или вторичные).
Череп
Переломы свода черепа подразделяются на линейные, вдавленные, оскольчатые и дырчатые. Линейные переломы и трещины иногда распознаются с большим трудом. Иногда они видны только на специальных укладках. При переломах основания черепа обзорные снимки малоэффективны. Поэтому отрицательные данные обычной рентгенографии в стандартных проекциях не имеют никакой ценности.
В плоских костях свода черепа линия перелома может иметь зигзагообразный вид и быть плохо различимой, поскольку линии перелома наружной и внутренней пластин могут перекрещиваться.
Существует проблема завышения показаний к традиционному рентгенологическому исследованию черепа. Это касается головных болей и травм черепа. Многочисленные исследования показали, что угрожающими для жизни факторами являются повреждения мозга - сотрясение, шок, общий или местный отек мозга, интра- или экстрацеребральные гематомы, субарахноидальные или желудочковые кровоизлияния, а не переломы костей черепа. Показано, что, хотя переломы черепа часто сочетаются с повреждениями мозга, почти каждый случай серьезного внутричерепного осложнения проявляется клинической симптоматикой, достаточной для постановки правильного диагноза.
Таким образом, мы видим, что обычная рентгенография черепа в травматологической практике не решает диагностических задач, сопряжена с большими лучевыми нагрузками и значительными экономическими затратами. Эти данные явились побуждающим мотивом для разработки критериев, повышающих вероятность выявления переломов костей черепа. Такими критериями являются потеря сознания, рвота, проникающие ранения черепа, выделения из уха или носа, кровь в среднем ухе, симптом "очков", кома или ступор, очаговые неврологические симптомы и пр.
Именно по этой причине Всемирная организация здравоохранения в своем докладе ("Эффективный выбор диагностических изображений в клинической практике". Доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов 795. Женева, 1992) при принятии решений относительно лечебных мероприятий при травмах головы рекомендует больше ориентироваться на неврологический статус, чем на данные рентгенографии.
Репаративные процессы при переломах черепа выражены очень слабо, периостальная костная мозоль практически не развивается.
При травматических повреждениях лицевого скелета легко диагностируются только переломы нижней челюсти.