МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Сахарный диабет и беременность

■комплексным обследованием и лечением у опытной мультидисциплинарной команды специалистов (эндокринолог, акушер-гинеколог, терапевт, офтальмолог, невролог, генетик и другие);

■интеграцией женщины в ведение диабета (обучение в школе диабета);

■контрацепцией на весь период достижения компенсации диабета и лечения сопутствующей патологии;

■модификацией сахароснижающей и другой медикаментозной терапии: при СД 2 типа следует отменить пероральные сахароснижающие препараты и назначить инсулинотерапию; отменить ингибиторы АПФ, статины и т.д.

Наиболее принципиальными моментами при обследовании у специалистов различного профиля являются следующие. При исследовании сердечно-сосудистой системы необходимо уточнить наличие и тяжесть артериальной гипертензии, ИБС, диабетической макроангиопатии, других заболеваний сердца и сосудов. Детальное обследование почек должно ответить на вопрос о наличии и стадии диабетической нефропатии, бессимптомной бактериурии, хронического пиелонефрита и т.д. Консультация невролога необходима для диагностики сенсомоторной нейропатии, различных форм автономной диабетической нейропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопы. Необходимо оценить также состояние других органов эндокринной системы: прежде всего, щитовидной железы. Обязательно исследование глазного дна с расширенным зрачком у опытного офтальмолога для определения стадии диабетической ретинопатии и показаний к лазерной фотокоагуляции сетчатки. При выявлении таких показаний лазерная фотокоагуляция сетчатки должна быть выполнена до беременности. Необходимо комплексное обследование у акушера-ги- неколога с целью оценки состояния репродуктивной функции, наличия специфических и неспецифических генитальных инфекций. При выявлении очагов инфекции (мочеполовой, одонтогенной, ЛОР-инфекции) необходимо провести их санацию до наступления беременности, поскольку наличие хронического воспалительного процесса в организме затрудняет компенсацию СД.

После получения результатов обследования консультативно определяют относительные и абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности.

Абсолютными противопоказаниями к беременности при СД являются:

■тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками начинающейся хронической почечной недостаточности;

■прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия;

■тяжелая ишемическая болезнь сердца;

■тяжелая автономная нейропатия (ортостатическая гипотензия, гастропарез, энтеропатия, потеря способности к распознаванию гипогликемий).

200

Относительными противопоказаниями к беременности при СД следует считать:

■декомпенсацию заболевания в ранний период беременности (развитие диабетического кетоацидоза в эти сроки повышает риск аномалий развития плода);

■сочетание СД с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, с хроническим непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, с активным туберкулезом, заболеваниями крови, сердца и т.д.).

Гестационный диабет

Профилактика ГД заключается в коррекции устранимых факторов риска его развития (прежде всего, ожирения). Профилактика осложнений ГД (для матери и плода) заключается в раннем выявлении и активном лечении (расширении показаний к инсулинотерапии) этого заболевания.

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Прегестационный диабет

Клиническая картина у беременных с СД 1 и 2 типа зависит от степени компенсации и длительности заболевания и в основном определяется наличием и стадией хронических сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.) [1–3].

Гестационный диабет

Клиническая картина ГД зависит от степени гипергликемии. Он может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной гипергликемией, либо развивается классическая клиническая картина СД с высокими цифрами гликемии. В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют или неспецифичны. Как правило, имеется ожирение различной степени, нередко — быстрая прибавка веса во время беременности. При высоких цифрах гликемии появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита и т.д. Наибольшие трудности для диагностики представляют случаи ГД с умеренной гипергликемией, когда часто не выявляются глюкозурия и гипергликемия натощак.

В нашей стране единые подходы к диагностике ГД отсутствуют. Согласно современным рекомендациям диагностика ГД должна базироваться на определении факторов риска его развития и применении тестов с нагрузкой глюкозой в группах среднего и высокого рисков [4, 5, 7].

При первом визите беременной женщины к врачу необходимо оценить риск развития у нее ГД, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика. К группе низкого риска развития ГД относятся женщины моложе 25 лет, с нормальной массой тела до бе-

Сахарный диабет и беременность

201

Сахарный диабет и беременность

ременности, не имеющие в анамнезе указаний на СД у родственников первой степени родства, никогда не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), имеющие неотягощенный акушерский анамнез. Для отнесения женщины в группу с низким риском развития ГД необходимо наличие всех перечисленных признаков. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов не проводят и ограничиваются рутинным мониторингом гликемии натощак.

По единодушному мнению отечественных и зарубежных экспертов, к группе высокого риска развития ГД относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2), СД у родственников первой степени родства, указания на ГД в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности [4, 5, 7]. Для отнесения женщины

вгруппу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Эти женщины тестируются при первом обращении к врачу (рекомендуется определение концентрации глюкозы в крови натощак и тест с 100 г глюкозы, методику см. ниже).

Вгруппу со средним риском развития ГД попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого рисков: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, самопроизвольные аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. В этой группе тестирование проводится в критические для развития ГД сроки — 24–28 нед беременности (обследование начинается со скринингового теста, методику см. ниже).

Отечественные и зарубежные эксперты предлагают следующие подходы для диагностики ГД [4, 5, 7, 8]. Одношаговый подход наиболее экономически оправдан у женщин с высоким риском развития ГД. Он заключается в проведении диагностического теста со 100 г глюкозы. Двухшаговый подход рекомендуется для группы среднего риска. При этом методе сначала выполняется скрининговый тест с 50 г глюкозы, и

вслучае его нарушения — проводится 100-граммовый тест.

Методика проведения скринингового теста следующая: женщина выпивает 50 г глюкозы, растворенной в стакане воды (в любое время, не натощак), и через час определяется глюкоза в венозной плазме. Если через час глюкоза плазмы менее 7,2 ммоль/л, тест считается отрицательным и обследование прекращается. (В некоторых руководствах в качестве критерия положительного скринингового теста предлагается уровень гликемии 7,8 ммоль/л, однако указывается, что уровень гликемии, равный 7,2 ммоль/л, является более чувствительным маркером повышенного риска ГД.) Если глюкоза плазмы равна или более 7,2 ммоль/л, показано проведение теста со 100 г глюкозы.

Методика проведения теста со 100 г глюкозы предусматривает более строгий протокол. Тест выполняется утром натощак, после ночного голодания в течение 8–14 ч, на фоне обычного питания (не менее 150 г

202

углеводов в день) и неограниченной физической активности, по крайней мере, в течение 3 дней накануне исследования. В течение теста следует сидеть, курение запрещается. В ходе теста определяется гликемия венозной плазмы натощак, через 1 ч, через 2 ч и через 3 ч после нагрузки. Диагноз ГД устанавливается, если 2 и более значения гликемии равны или превышают следующие цифры: натощак — 5,3 ммоль/л, через 1 ч — 10 ммоль/л, через 2 ч — 8,6 ммоль/л, через 3 ч — 7,8 ммоль/л [7]. Альтернативным подходом может быть использование двухчасового теста с 75 г глюкозы (протокол проведения аналогичный). Для установления диагноза ГД в этом случае необходимо, чтобы уровни гликемии венозной плазмы в 2-х или более определениях были равны или превышали следующие значения: натощак — 5,3 ммоль/л, через 1 ч — 10 ммоль/л, через 2 ч — 8,6 ммоль/л. Однако, по мнению экспертов Американской диабетической ассоциации, этот подход не обладает валидностью 100-граммовой пробы [7]. Испольвание в анализе четвёртого (трёхчасового) определения гликемии при выполнении пробы со 100 г глюкозы позволяет более надёжно тестировать состояние углеводного обмена у беременной женщины. Следует отметить, что рутинный мониторинг натощаковой гликемии у женщин из группы риска ГД в ряде случаев не может полностью исключить ГД, так как нормальный уровень гликемии натощак у беременных женщин несколько ниже, чем у небеременных [5]. Таким образом, нормогликемия натощак не исключает наличия постпрандиальной гликемии, которая является проявлением ГД и может быть выявлена только в результате нагрузочных проб. При выявлении у беременной женщины в венозной плазме высоких цифр гликемии: натощак более 7 ммоль/л и в случайной пробе крови — более 11,1 и подтверждении этих значений на следующий день проведения диагностических тестов не требуется, и диагноз ГД считается установленным.

Принципы рационального ведения беременных с сахарным диабетом и гестационным диабетом

Беременные женщины с СД входят в группу риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, гестоза, многоводия, преждевременных родов, гипоксии и внутриутробной гибели плода, макросомии плода, задержки внутриутробного развития и формирования аномалий развития плода, родовой травмы матери и плода, высокой интра- и постнатальной смертности [5, 6, 9, 10]. Именно поэтому ведение беременных с СД как на амбулаторном, так и на стационарном этапе должно быть организовано с точки зрения рациональной профилактики и мониторинга вышеуказанных осложнений. Основные принципы рационального ведения беременных с СД и ГД включают:

Сахарный диабет и беременность

203

	1. Строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации
	углеводного обмена
	Управление диабетом во время беременности заключается как в регу-
	лярной оценке компенсации СД эндокринологом (ведение дневника,
	определение гликированного гемоглобина, коррекция диетотерапии
	и инсулинотерапии), так и в самоконтроле уровня глюкозы крови
	самой беременной женщиной. Самоконтроль гликемии осуществля-
	ется натощак, до, через 1 и 2 ч после основных приемов пищи, перед
	сном. При выявлении гипергликемии после еды производится ее не-
	медленная коррекция путем подколки инсулина короткого действия.
	В настоящее время самоконтроль по глюкозе мочи не рекомендуется
	ввиду его малой информативности. Женщина осуществляет также
	самоконтроль кетонурии (в утренней порции мочи, а также при
	гликемии более 11–12 ммоль/л), ведет дневник диабета, где регист-
	рируются показатели гликемии, дозы инсулина, количество хлебных
	единиц, эпизоды гипогликемии, ацетонурии, масса тела, АД и др.
	2. Мониторинг диабетических осложнений
	Не реже 1 раза в триместр проводится консультация офтальмолога для
	решения вопроса о необходимости лазерной фотокоагуляции сетчатки.
	Особое внимание уделяется динамическому наблюдению состояния
	почек. Кратность лабораторных исследований определяется индиви-
	дуально. В качестве ориентировочной можно предложить следующую
	схему: суточная протеинурия — 1 раз в триместр, креатинин крови —
	не реже 1 раза в мес, проба Реберга — не реже 1 раза в триместр,
	общий анализ мочи — 1 раз в 2 нед. Осуществляется контроль АД,
	при необходимости назначается (или корригируется) антигипертен-
	зивная терапия.
	3. Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарной
	недостаточности, невынашивания, гестоза и др.)
беременностьи	Заключаются в применении препаратов прогестерона, дезагрегантов
	выполняют УЗИ плода (для определения жизнеспособности, расче-
	или антикоагулянтов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов по
	общепринятым в акушерстве схемам.
	4. Наблюдение за состоянием плода
	Осуществляется с целью своевременной диагностики и лечения
	таких осложнений, как пороки развития, гипоксия, макросомия,
	внутриутробная задержка развития плода. На 7–10-й неделе —
диабет	та копчико-теменного размера, уточнения срока беременности). На
	16–18-й неделе выполняют анализ на альфа-фетопротеин сыворотки
	(диагностика пороков развития нервной трубки), β-ХГ, эстриол. На
Сахарный	16–20-й неделе — повторное УЗИ плода (диагностика больших по-
	роста плода и соответствия его размеров сроку гестации), допплеро-
	роков развития плода). На 22–24-й неделе — ЭхоКГ плода с целью
	диагностики пороков развития сердечно-сосудистой системы плода.
	С 28-й недели — каждые 2 нед — УЗИ-биометрия плода (для оценки

204

метрия, оценка фетоплацентарного комплекса. С 32-й недели — еженедельно кардиотокография (по показаниям чаще, в зависимости от акушерской ситуации). На поздних сроках беременности необходима ежедневная регистрация двигательной активности плода самой беременной с занесением данных в дневник диабета.

Показания к госпитализации

Прегестационный диабет

Обычно беременным с СД 1 и 2 типа рекомендуется 3 плановые госпитализации. Первая — на ранних сроках гестации — для комплексного клинико-лабораторного обследования, решения вопроса о пролонгировании беременности, прохождения школы диабета (у неподготовленных к беременности женщин с СД), уточнения срока гестации, компенсации СД. Вторая — на 21–24-й неделях беременности — в критический для декомпенсации СД срок, для компенсации углеводного обмена и профилактики прогрессирования диабетических и акушерских осложнений. Третья — на 32-й неделе беременности для дальнейшего мониторинга и лечения акушерских и диабетических осложнений, тщательного наблюдения за состоянием плода, определения срока и метода родоразрешения.

Гестационный диабет

Госпитализация показана при первом выявлении ГД для обследования и подбора терапии, далее — в случае ухудшения течения диабета и по акушерским показаниям.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

1.Стойкая компенсация углеводного обмена на протяжении всей беременности.

2.Профилактика развития и лечение имеющихся диабетических и акушерских осложнений.

Прегестационный диабет

■Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак — 4,0–5,5 ммоль/л, через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л.

■Целевые значения HbA1c (не реже 1 раза в триместр) — в пределах референсных значений для небеременных или ниже.

■Кетонурия отсутствует.

Гестационный диабет

■Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак — < 5,0 ммоль/л, через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л.

Сахарный диабет и беременность

205

■ Целевые значения HbA1c (не реже 1 раза в триместр) — в пределах референсных значений для небеременных или ниже.

■ Кетонурия отсутствует.

Методы лечения

Прегестационный диабет

	Важнейшим мероприятием при наступлении беременности у женщин
	с СД является модификация сахароснижающей терапии. «Золотым
	стандартом» сахароснижающей терапии в период гестации является
	интенсифицированная терапия генно-инженерными инсулинами че-
	ловека. Если беременность у женщины планировалась, то к моменту
	наступления беременности она уже должна находиться на таком виде
	инсулинотерапии. Если беременность не планировалась и наступает у
	женщины с СД 2 типа, принимающей пероральные сахароснижающие
	препараты (препараты сульфонилмочевины, акарбозу, метформин, гли-
	тазоны, глиниды), то их следует отменить и назначить инсулинотерапию.
	У женщин с СД 2 типа, находящихся на диетотерапии, при наступлении
	беременности, как правило, также возникает необходимость в инсулино-
	терапии. Если женщина находилась на традиционной инсулинотерапии
	(при СД 1 и 2 типа), она должна быть переведена на интенсифициро-
	ванную инсулинотерапию в режиме пятикратных инъекций (инсулин
	короткого действия 3 раза в сутки перед основными приемами пищи
	и инсулин средней продолжительности действия утром перед завтраком
	и перед сном). Данные о применении аналогов инсулина человека при
	беременности в настоящее время ограничены (инсулин лизпро, инсулин
	аспарт, инсулин гларгин и др.).
	В условиях постоянно меняющейся потребности в инсулине во время
	беременности для своевременной коррекции доз инсулина необходима
	консультация эндокринолога с анализом дневника диабета 1 раз в 2 нед
беременность	в ранние сроки, и еженедельно — с 28-й недели беременности. При
	в инсулине. Риск гипогликемии значительно увеличивается, поэтому дозу
	этом следует учитывать закономерности изменения чувствительности к
	инсулину и особенности инсулинотерапии в разные сроки беременности
	и послеродовом периоде.
	В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину по-
	вышается, что приводит к снижению потребности организма беременной
и	инсулина нужно своевременно уменьшать. Однако не следует допускать
диабет	и гипергликемии, поскольку в этот период у плода не происходит синтез
	собственного инсулина, а глюкоза матери легко проникает через плаценту
	в его органы и ткани. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро
Сахарный	приводит к развитию кетоацидоза, что особенно опасно, так как кетоно-
	вые тела легко преодолевают плацентарный барьер и обладают мощным
	тератогенным эффектом. Таким образом, поддержание нормогликемии
	и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности являются
	необходимым условием для профилактики аномалий развития плода.

206

С 13-й недели беременности под воздействием гормонов плаценты, обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает, поэтому дозу инсулина, необходимую для достижения нормогликемии, постепенно увеличивают. В этот период у плода уже синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия у матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода является причиной таких осложнений, как макросомия (диабетическая фетопатия), нарушение созревания легких плода, респираторный дистресс-синдром новорожденных, неонатальная гипогликемия.

Начиная с 32-й недели беременности и до самых родов вновь повышается риск гипогликемии. В этот период доза инсулина может быть уменьшена на 20–30%. Улучшение течения диабета в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и «старением» плаценты.

Во время родов могут происходить значительные колебания уровня глюкозы в крови. Возможно развитие как гипергликемии и кетоацидоза (на фоне выброса контринсулярных гормонов под влиянием боли, страха), так и тяжелых гипогликемий, связанных с большими физическими нагрузками при родах.

Сразу же после родов потребность в инсулине резко снижается, достигая у некоторых женщин 0 — 5 ЕД в сутки. Максимально низкий уровень гликемии приходится на 1–3-й дни после родов, в этот период доза инсулина должна быть минимальной. К 7–10-му дню послеродового периода потребность в инсулине постепенно восстанавливается до уровня, существовавшего у женщины до беременности.

Гестационный диабет

Первый этап лечения ГД — диетотерапия в сочетании с дозированными физическими нагрузками. Основные принципы диетотерапии — исключение легкоусваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладостей, фруктовых соков и т.д.), а также дробный равномерный прием сложных углеводов в течение дня (3 основных и 3 промежуточных приема пищи), что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию и предотвращать голодный кетоз. Основные источники углеводов — крупы, макаронные изделия, несдобные хлебобулочные изделия, кукуруза, бобовые, картофель и др. Диета должна быть богата белками (1,5 г/кг массы тела), клетчаткой, витаминами и минеральными веществами. Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела). Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано!

Если на фоне диеты в течение 1–2 нед целевые значения гликемии не достигнуты, назначается инсулинотерапия. Часто для нормализации углеводного обмена бывает достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приемами пищи. Однако по

Сахарный диабет и беременность

207

мере прогрессирования беременности потребность в инсулине может изменяться. Следует особо отметить, что при неэффективности диеты назначать пероральные сахароснижающие препараты беременным абсолютно недопустимо! Признаки макросомии при УЗИ-биометрии плода могут служить показанием для назначения инсулинотерапии беременной с ГД. Беременным с ГД, находящимся на инсулинотерапии, необходимо ведение дневника, где регистрируются: результаты самоконтроля уровня глюкозы в крови (6–8 раз в сутки), количество углеводов на прием пищи, подсчитанных по системе хлебных единиц (ХЕ), дозы инсулина, масса тела (еженедельно), примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, АД и т.д.). Для оценки эффективности любого вида лечения ГД (диетотерапии, инсулинотерапии) не реже 1 раза в триместр исследуется уровень гликированного гемоглобина.

Осложнения и побочные эффекты лечения

У беременных с СД и ГД, находящихся на инсулинотерапии и хорошо компенсированных, неизбежно возникновение легких гипогликемий, которые безвредны для матери и плода. Женщины должны уметь самостоятельно купировать легкие формы гипогликемии для предотвращения развития тяжелых (с нарушением сознания) гипогликемических реакций.

Сроки и методы родоразрешения

Прегестационный диабет

		Срок и метод родоразрешения определяются индивидуально. Опти-
		мальный срок — 37–38 нед, предпочтительный метод — программиро-
		ванные роды через естественные родовые пути. Течение родов у женщин
		с СД может осложняться в связи с наличием в большинстве случаев
		фетоплацентарной недостаточности, гестоза, нередко — макросомии
	беременность	плода, многоводия. Следует стремиться к тому, чтобы кесарево сечение
		решение предпринимается при резком ухудшении состояния плода,
		проводилось только по акушерским показаниям, однако на практике
		частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения у женщин
		с СД нередко достигает 50% и более. Дополнительными показаниями
		к кесареву сечению при СД могут быть прогрессирование хронических
		и развитие острых диабетических осложнений. Досрочное родораз-
	и	прогрессировании гестоза, ретинопатии (появление множественных
	диабет	свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитии признаков
		почечной недостаточности). В ночь перед операцией кесарева сечения
		беременной с СД вводится обычная доза инсулина средней продолжи-
	Сахарный	тельности действия. В день операции подкожные инъекции инсулина
		отменяются, и начинается внутривенная инфузия глюкозо-калиевой
		смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1–2 ч экспресс-
		методом. Целевой уровень гликемии во время родов или операции ке-
		сарева сечения (в капиллярной крови) — 4–7 ммоль/л. Для снижения

208

риска инфекционных осложнений в послеродовом периоде применяется антибиотикотерапия.

Гестационный диабет

ГД сам по себе не является показанием для кесарева сечения или для досрочного родоразрешения до завершения полных 38 нед гестации. Оптимальный срок родоразрешения — в течение 38-й недели гестации (если акушерская ситуация не диктует другое). Пролонгирование беременности более 38 нед не показано, так как увеличивает риск макросомии. Метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Федорова М.В., 2001; Себко Т.В., 2003; Gestational Diabetes Mellitus. ADА, 2004].

ПРОГНОЗ

Несмотря на то что беременность у женщин с СД сопровождается высоким риском акушерских и перинатальных осложнений, планирование беременности и ее рациональное ведение способствуют значительному снижению неблагоприятных исходов беременности для матери с СД и ее потомства.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Прегестационный диабет

При СД 2 типа во время грудного вскармливания рекомендуется продолжить инсулинотерапию, поскольку применение пероральных сахароснижающих препаратов при лактации может вызвать гипогликемию у ребенка. После прекращения лактации женщины с СД 1 и 2 типа нуждаются в консультации эндокринолога для модификации сахароснижающей и симптоматической терапии [назначение современных аналогов инсулина человека, пероральных сахароснижающих препаратов (при СД 2 типа), статинов и т.д.], а также для продолжения мониторинга и лечения диабетических осложнений. Перед выпиской из стационара (после родов) желательно обсудить возможные методы контрацепции.

Гестационный диабет

После родов у 98% женщин, перенесших ГД, углеводный обмен нормализуется. Если этого не происходит, следует думать о впервые возникшем во время беременности СД 1 типа (если сохраняется потребность в инсулине) или СД 2 типа (если инсулинотерапия не требуется). Все женщины, перенесшие ГД, представляют собой группу повышенного риска развития СД 2 типа, поэтому через 1,5–3 мес после родов нуждаются в консультации эндокринолога для точной

Сахарный диабет и беременность

209