МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

Хроническая венозная недостаточность и беременность

лишь после второго или третьего острого эпизода и затем сохраняется уже постоянно. Рожистое воспаление часто возникает у больных с ХВН. В связи с этим при вторичной лимфедеме постинфекционного генеза могут быть обнаружены признаки патологии венозной системы: варикозное расширение вен, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки.

Остеоартикулярная патология. Отек при воспалительных или дегене- ративно-дистрофических изменениях в суставах нижних конечностей отличить достаточно просто. Он практически всегда локальный, возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания и сочетается с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. Деформация окружающих тканей (псевдоотек) становится постоянной при длительном течении и частых обострениях. Для больных с суставной причиной отека характерны плоскостопие и вальгусная деформация стопы. Обычно данную патологию обнаруживают до наступления беременности, что облегчает дифференциальную диагностику.

Заболевания внутренних органов. Тяжелая патология внутренних органов может приводить к развитию отека в дистальных отделах обеих (всегда!) конечностей. Выраженность клинических признаков основной патологии (одышка, олигурия и т.д.) практически никогда не оставляет сомнений в природе отечного синдрома.

Хроническая артериальная недостаточность — редкая патология при беременности. Нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей могут сопровождаться отеком только при критической ишемии, т.е. в терминальной стадии заболевания. Отек развивается субфасциально, затрагивает только мышечный массив голени. При осмотре обращают внимание на бледность и похолодание кожных покровов, уменьшение волосяного покрова пораженной конечности, отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий (берцовых, подколенной, бедренной).

Липедема. Таким термином обозначают симметричное увеличение объема подкожной жировой клетчатки только на голени. Это приводит к появлению довольно характерных очертаний этой части конечности при сохранении неизменных объема и формы бедра и стопы. Вместе с тем отеком это состояние назвать нельзя, хотя именно так и формулируют свою основную жалобу больные. Пальпация голени у этих пациентов довольно часто вызывает болезненные ощущения.

Этиология этого состояния неизвестна, и, вероятнее всего, можно говорить о наследуемом дефекте подкожной клетчатки, так как липедему диагностируют только у женщин. Сходную картину можно также наблюдать у их родственниц по нисходящей или восходящей линии.

Ультразвуковые допплерография и дуплексное ангиосканирование позволяют с высокой точностью определить состояние венозной системы и обнаружить острое тромботическое поражение или хроническую

220

патологию вен. Помимо этого, при ангиосканировании можно судить о причине отека по характеру изменений подкожной клетчатки. Для лимфедемы характерна визуализация каналов, заполненных межтканевой жидкостью. При ХВН сканографическую картину подкожной жировой клетчатки можно сравнить со «снежной бурей». Эти данные дополняют полученную ранее информацию и помогают установить, патология какой системы (венозной или лимфатической) играет ведущую роль в генезе отечного синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

Не допустить прогрессирования заболевания, уменьшить тяжесть проявления клинических симптомов, предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений.

Показания к госпитализации

Развитие тромбоэмболических осложнений (тромбофлебит, варикотромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).

Немедикаментозное лечение

Наиболее современный метод неспецифической профилактики и лечения ХВН во время беременности — использование специального компрессионного трикотажа 1–2-го класса компрессии, в том числе и госпитального. Проведенные исследования эффективности лечебного трикотажа 1–2-го класса компрессии во время беременности и в послеродовом периоде показали, что его использование во время беременности, родов и послеродового периода способствует ускорению венозного кровотока в нижних конечностях и улучшает субъективные ощущения пациенток. По данным УЗИ у пациенток, применявших изделия из лечебного трикотажа 1–2-го класса компрессии, отмечено более выраженное уменьшение диаметра венозных стволов в послеродовом периоде.

Компрессионный трикотаж пациенткам необходимо использовать ежедневно на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде, как минимум в течение 4–6 мес.

Применение компрессионных средств не вызывает достоверных изменений в гемостазиограмме, что позволяет использовать их во время родоразрешения (как через естественные родовые пути, так и во время кесарева сечения). Антитромбоэмболическое действие медицинского компрессионного трикотажа связано, в основном, с ускорением венозного кровотока, уменьшением стаза крови. Применение компрессионной терапии предотвращает повреждение кровеносных сосудов

Хроническая венозная недостаточность и беременность

221

Хроническая венозная недостаточность и беременность

(при их чрезмерном растяжении), устраняя одну из причин развития тромбоэмболических осложнений.

Применение антитромбоэмболических чулок в акушерстве у беременных, страдающих ХВН, снижает риск развития тромбоэмболических осложнений в 2,7 раза. По данным некоторых исследователей, компрессионный трикотаж улучшает маточно-плацентарный кровоток.

Медикаментозное лечение

Один из важнейших методов лечения ХВН — использование местных топических форм. Легкость применения, отсутствие системного действия делают его незаменимым, особенно в ранние сроки беременности. Наиболее часто используют гепаринсодержащие мази и гели, которые различаются по эффективности и содержанию гепарина натрия (от 100 до 1000 МЕ). Гели обладают несколько большей эффективностью по сравнению с мазями.

Использование местных средств снижает выраженность таких симптомов венозной недостаточности, как отеки, утомляемость, тяжесть и судороги в икроножных мышцах. На фоне проводимой терапии обычно не возникает каких-либо побочных реакций. Необходимо отметить, что компрессионную терапию часто комбинируют с гелевыми формами гепарина и не рекомендуют совмещать с мазевыми формами (из-за жирового компонента в мази, который удлиняет процесс всасывания и увеличивает риск развития кожной инфекции).

Местные формы гепарина оказывают достаточно эффективное симптоматическое действие при ХВН, но не обладают значительным профилактическим действием на венозные тромбоэмболические осложнения. Таким образом, использование топического средства в лечении ХВН может быть лишь дополнением к основной терапии.

Препаратами выбора при медикаментозной терапии считаются флеботоники (дипиридамол и др.). Медикаментозную терапию назначают при выраженных клинических симптомах: болях в нижних конечностях, отеках и др. (клинический класс ХВН С3 и выше).

Наибольшей эффективностью обладает диосмин + гесперидин, который состоит из растительных микронизированных биофлавоноидов: диосмин 450 мг (90%) и геспередина 50 мг (10%). По данным экспериментальных и клинических исследований, диосмин + гесперидин не обладает токсическим, эмбриотоксическим и мутагенным свойствами, хорошо переносится женщинами, оказывает выраженное венотонизирующее действие. Под действием норадреналина растяжимость варикоз- но-расширенных вен приближается к норме. Препарат также обладает выраженным положительным действием на лимфатический дренаж. Он приводит к существенному увеличению оттока лимфы из пораженной конечности за счет усиления перистальтики лимфатических сосудов и увеличения онкотического давления. Не менее важным эффектом препарата является предотвращение миграции, адгезии и активации

222

лейкоцитов — важного звена патогенеза трофических расстройств при ХВН.

Препарат рекомендуют принимать по 1 таблетке 2 раза в день, начиная со II триместра беременности, курс лечения 1 мес, при необходимости он может быть увеличен. Применение микронизированных флавоноидов во время беременности способствует ускорению венозного кровотока в нижних конечностях, улучшению субъективных ощущений пациенток. Среди женщин, получавших лечение, частота тромбоэмболических осложнений достоверно снижается (собственные данные). Применение препарата у беременных приводит к значимому снижению риска тромбоэмболических осложнений как во время беременности, так и в послеродовом периоде, улучшению состояния нижних конечностей, уменьшению субъективных и объективных симптомов.

Использование комплекса мероприятий, включающих компрессионную терапию, местные средства и флеботропные препараты, дает наилучший эффект.

Хирургическое лечение

Лечение во время беременности ограничено в основном терапевтическими мероприятиями, так как хирургическая коррекция связана с высоким риском послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение производят только в случае развития тромбоэмболических осложнений (тромбофлебит проксимальнее верхней трети бедра, тромбоз глубоких вен).

Показания к консультации других специалистов

При тяжелом течении (ХВН С3 и выше) или при развитии осложнений показана консультация сосудистого хирурга или флеболога. После консультации флебологом или сосудистым хирургом в ряде случаев возможно консервативное лечение без госпитализации.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ

После завершения беременности обычно наблюдают улучшение (как при поражении конечности, так и варикозе промежности), однако в послеродовом периоде рекомендуют продолжать использование местных и комрессионных средств в течение 4–6 мес (период наибольшего риска развития тромбоэмболических осложнений). В дальнейшем при сохранении симптомов ХВН необходима консультация сосудистого хирурга или флеболога для выбора тактики лечения.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный.

Хроническая венозная недостаточность и беременность

223

Рекомендуемая литература

Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепатитов в акушерской практике // Акуш. и гин. — 1999. — № 2. — С. 37–41.

Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 3–4. — С. 34–39.

Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей : рук. для врачей / под ред. Ю.В. Новикова. — Кострома : ДиАР, 1999. — 72 с.

Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия. — 1999. — № 6. — С. 60–63.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Хроническая венозная недостаточность и беременность» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Хроническая венозная недостаточность и беременность

224

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивноязвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

МКБ-10: • К 21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

• К 21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Эпидемиология

Изжога, основной симптом ГЭРБ, встречается приблизительно у 50% беременных женщин [1], достигая 80% по результатам отдельных исследований [2]. Изжога столь часто беспокоит беременных, что как сами пациентки, так и многие акушеры считают ее нормальным проявлением беременности, не требующим особого внимания.

Индекс массы тела до беременности, прибавка веса во время последней, раса не влияют на частоту появления и тяжесть симптома. Развитие изжоги в первую беременность повышает риск ее повторения при последующих.

Нередко изжога является следствием обострения имевшейся ранее ГЭРБ. Наш опыт показывает, что из 55 беременных женщин с реф- люкс-эзофагитом, подтвержденным эндоскопически, лишь у 10 (18,2%) заболевание впервые в жизни возникло во время беременности [1]. Высказывается и такая точка зрения, что большинство женщин начинают жаловаться на изжогу только тогда, когда она реально ухудшает качество жизни, приносит значительное беспокойство, т.е. гораздо позже, чем появляется в действительности [2, 3].

Классификация

В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Андже- лесе была принята новая клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой различают:

■неэрозивную (или эндоскопически негативную) форму болезни (НЭРБ), т.е. ГЭРБ без признаков эзофагита; данное определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

225

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

заболевания, прежде всего изжогой, отвечающими клиническим критериям ГЭРБ, отсутствовали повреждения слизистой оболочки пищевода;

■эрозивно-язвенную (или эндоскопически позитивную) форму болезни, включающую осложнения в виде развития язв, стриктур пищевода;

■пищевод Баррета (метаплазию многослойного плоского эпителия в цилиндрический в дистальном отделе пищевода как следствие ГЭРБ. Выделение данной формы заболевания связано с тем, что эта форма метаплазии рассматривается как предраковое состояние. На сегодня в литературе не описано случаев заболевания у беременных).

Профилактика

Состоит в соблюдении общих «режимных» и диетических мероприятий, разработанных для больных, страдающих ГЭРБ (см. ниже).

Скрининг

Не существует.

Диагностика

Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Клиническая картина ГЭРБ в период беременности практически не отличается от таковой вне ее. Основным симптомом является изжога, которая обычно развивается после еды [4], особенно после употребления обильной, жирной, жареной и острой пищи. Некоторые женщины, чтобы избежать появления изжоги, предпочитают кушать один раз в сутки, что может привести к существенной потере массы тела. Продолжается изжога от нескольких минут до часов, повторяется многократно по нескольку раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении, при повороте с одного бока на другой. Некоторые беременные обращают внимание на тот факт, что изжога беспокоит больше на левом боку. Кроме того, наклоны туловища вперед, например, чтобы надеть или застегнуть обувь (симптом «шнурка»), провоцируют ее появление.

В ряде случаев, чтобы снять изжогу, возникающую ночью во время сна, больная вынуждена встать, некоторое время походить по комнате, выпить воды. Некоторым женщинам приходится спать сидя в кресле. Ощущение изжоги сопровождается тягостным чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, одинофагии, отрыжки воздухом. Нередко боль иррадиирует в затылок, межлопаточное пространство, усиливается во время или непосредственно после еды. Подчас у пациенток с изжогой увеличивается слюноотделение.

Таким образом, во время беременности первичная диагностика ГЭРБ должна основываться на клинических проявлениях болезни, поскольку чувствительность и специфичность такого симптома, как изжога,

226

появляющаяся после еды или в положении пациентки лежа на спине, достигает 90%.

При физикальном обследовании может быть выявлена умеренная болезненность при пальпации в подложечной области.

Обострение ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит чаще наблюдаются во второй половине беременности. В I триместре изжога и обострение ГЭРБ нередко провоцируются ранним токсикозом — рвотой беременных. Поэтому, если в конце гестационного периода (последние 6–7 нед) появляется рвота, данный симптом не следует игнорировать, поскольку рвота может быть признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или развивающихся осложнений.

Осложнения

Осложнения ГЭРБ во время беременности, включающие язву, кровотечение и стриктуру пищевода, встречаются редко, возможно, это обусловлено тем, что длительность эзофагита у беременных сравнительно небольшая.

Инструментальные методы диагностики

Диагноз ГЭРБ в период беременности устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, а также результатов инструментального обследования.

Рентгенологическое исследование из-за возможного повреждающего влияния на плод у беременных не применяется, рН-метрия может быть использована, но необходимость ее применения сомнительна.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является методом выбора для диагностики ГЭРБ, особенно ее осложнений. Хотя метод и обременителен для матери, но его безопасность для плода, высокая информативность, возможность точной диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний выдвигают его на 1-е место среди инструментальных методов диагностики патологии верхних отделов пищеварительного тракта у беременных. Начав применять эндоскопию в ургентных ситуациях, мы пришли к убеждению о необходимости ее использования при плановом обследовании беременных, имеющих соответствующие показания [4].

Показания к проведению ЭГДС:

■острое пищеводно-желудочное кровотечение;

■подозрение на повреждение или перфорацию пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки; подозрение на наличие инородного тела;

■для подтверждения или исключения опухолевого процесса;

■острые приступы болей в животе, упорные диспепсические жалобы в сочетании с болями в верхней части живота при отрицательных результатах эхографии органов брюшной полости;

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

227

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

■подозрение на тяжелый пептический эзофагит, стриктуру пищевода;

■у беременных с циррозом печени для исключения или подтверждения наличия варикозно-расширенных вен пищевода.

Плановая фиброэндоскопия противопоказана беременным с деформа-

цией шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженным кифозом, сколиозом или лордозом; сужениями пищевода, размер которых меньше диаметра эндоскопа; ригидностью глотки; большим зобом; чрезмерной рвотой беременных; нефропатией, эклампсией или преэклампсией; предлежанием плаценты, высокой степенью миопии. Как относительное противопоказание можно выделить истмико-цервикальную недостаточность в сочетании с угрозой прерывания беременности.

Другой безопасный высокоинформативный инструментальный метод диагностики ГЭРБ у беременных — ультразвуковой. Достоверным эхографическим признаком грыжи считают увеличение диаметра сечения пищеварительного тракта на уровне пищеводного отверстия диафрагмы более 1,58+/–0,18 см, а ультразвуковыми признаками гастроэзофагеального рефлюкса — расширение абдоминального отдела пищевода в течение 9 мин от начала эхоконтрастного исследования и увеличение диаметра пищевода более 0,35 +/– 0,06 см [5].

Лечение

Основа лечебных мероприятий при ГЭРБ (изжоге) — максимальное усиление факторов защиты от рефлюкса и ослабление агрессивного кис- лотно-пептического фактора, которые должны начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдению диеты.

Женщине следует избегать тех положений, которые способствуют возникновению изжоги. При отсутствии противопоказаний – сон с приподнятым головным концом кровати (он должен быть поднят под углом 15°, одних «высоких» подушек недостаточно). Крайне нежелательны длительное пребывание в наклонном положении, вынужденное положение в постели с опущенным изголовьем, выполнение гимнастических упражнений, связанных с напряжением брюшного пресса, ношение тугих поясов, корсетов. Необходимо избегать запора, если таковой развивается, так как любое натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги.

После еды не следует ложиться — лучше посидеть или даже постоять: это способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.

Показано дробное питание (5–7 раз в день) малыми порциями, женщине следует избегать переедания. В рацион желательно включать продукты с щелочной реакцией («пищевые антациды»): молоко, сливки, сметану, творог, паровые белковые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, сливочное и растительное масло, белый хлеб. Блюда и гарниры из овощей следует употреблять в отварном или протёртом виде. Яблоки лучше запекать. Не рекомендуют жирные жареные блюда из мяса, птицы,

228

рыбы, копчения, острые соусы и приправы, кислые фруктовые соки и компоты, овощи, содержащие грубую клетчатку (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок), грибы, черный хлеб, шоколад, газированные и шипучие напитки, горячий чай, черный кофе.

При незначительной изжоге этих мероприятий может оказаться вполне достаточно. В случаях выраженной изжоги, появлении других симптомов ГЭРБ необходимо обсудить с пациенткой все положительные и возможные отрицательные стороны медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение

К сожалению, препараты, используемые для терапии ГЭРБ, не тестировались с применением рандомизированных контролируемых исследований у беременных. Большинство рекомендаций по их применению основывается на описаниях случаев терапии и когортных исследованиях, проводившихся фармацевтическими компаниями, или на рекомендациях Управления по надзору за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США /FDA/.

Традиционно в терапии ГЭРБ используются антациды, сукралфат, прокинетики, Н2-блокаторы рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. FDA разделила по безопасности все лекарства, применяемые в период беременности, на пять категорий: A, B, C, D и X (см. ниже), основываясь на их системной доступности и всасываемости, а также сообщениях о врожденных уродствах у человека и животных.

Антациды

Антациды относятся к одной из самых часто предписываемых врачами (употребляемых) беременным групп лекарственных средств, уступающей по частоте лишь препаратам железа [6]. Около 30–50% беременных женщин принимают их для лечения изжоги и других проявлений рефлюкса.

Антацидные лекарственные средства принято подразделять на всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). К всасывающимся относятся магния окись, кальция карбонат, натрия гидрокарбонат, последний часто применяется в повседневной жизни для избавления от изжоги, но он не подходит для длительного систематического приема. Во-первых, несмотря на способность питьевой соды быстро купировать изжогу, действие ее кратковременное, а поскольку при взаимодействии с желудочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное выделение новых порций соляной кислоты, и изжога вскоре возобновляется с новой силой. Во-вторых, натрий, содержащийся в соде, всасываясь в кишечнике, может привести к появлению отеков, что крайне нежелательно у беременных женщин.

К невсасывающимся антацидам относятся магния карбонат основной, алюминия фосфат, алюминия гидроксид. Они обладают высокой эффек-

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и беременность

229