Генез развития ведущих синдромов цп

• Кожный синдром

• Эндокринные расстройства

обусловлены гиперэстрогенемией и гипопрогестеронемией

• Отечно-асцитический синдром

является следствием повышенного гидростатического давления в системе воротной вены и пониженного онкотического давления вследствие снижения синтеза альбуминов, понижения коллоидно-осмотического и онкотического давления плазмы крови, а также повышенной выработки альдостерона с развитием вторичного гиперальдостеронизма,приводящего к задержке Na, повышения внеклеточной осмолярности, повышения экскреции АДГ и задержкой воды

• Геморрагический синдром

является следствием тромбоцитопнении, торможения тромбоцитообразования, низкой адгезией тромбоцитов и присоединением ДВС-синдрома – депонирования фибрина, снижения фибриногена, протромбина, факторов V и VIII

• Анемический синдром

является следствием разрушения эритроцитов в селезенке, нарушений обмена вит В12 и фолиевой кислоты, дефицита железа, как следствия кровотечений, в том числе из варикозно-расширенных вен пищевода, гемолиза – аутоиммунного и селезеночного

• Портальная гипертензия и отечно-асцитический синдром взаимосвязаны.

ПГ обусловлена повышением давления в бассейне воротной вены и развитием внутрипеченочного блока.

ПГ разделяется на 4 стадии;

1. Доклиническая

2. Гепато- спленомегалия

3. Маркеры коллатерального кровообращения с венозным стазом, асцитом но без осложнений

4. Не поддающийся терапии асцит и осложнения ПГ.

• Асцит – представляет собой ультрацитрат плазмы. В каждом десятом случае асцит сочетается с правосторонним плевральным выпотом и/или отеками нижних конечностей.

• Гиперспленизм – это следствие форменных элементов крови в селезенке в результате поражения всей системы СМФ, спленогенного торможения костно-мозгового кроветворения, разрушения форменных элементов крови Ау-Ат к ним, а также разрушением эритроцитов в селезенке.

Классификация цп (Акапулько, Мексика (1974 г.),воз (1978 г.)

I. По морфологии на:

1. макронодулярный (крупноузловой);

2. микронодулярный (мелкоузловой);

3. смешанный макро- и микронодулярный (неполный септальный);

4. первичный билиарный.

II. По этиологии на:

1. вирусные (вирус гепатита В, С, D и др.);

2. алкогольные;

3. токсические (медикаменты и химические вещества);

4. связанные с врожденными нарушениями метаболизма:

4.1. галактоземия;

4.2. болезни накопления гликогена;

4.3. тирозиноз;

4.4. врожденная непереносимость фруктозы;

4.5. дефицит a1-антитрипсина;

4.6. талассемия;

4.7. гиперметионинемия;

4.8. болезнь Вильсона;

4.9. перегрузка железом (гемохроматоз).

5. последствия обтурации желчных путей. - вторичный билиарный цирроз печени;

6. вторичный цирроз печени при пассивном венозном застое (кардиогенный);

7. криптогенный (не установленной этиологии).

III. От выраженности печеночно-клеточной недостаточности на:

1. компенсированный;

2. субкомпенсированный;

3. декомпенсированный.

IV. Степень портальной гипертензии:

1. I-стадия (доклиническая);

2. II-стадия (умеренно выраженная);

3. III- стадия (резко выраженная);

V. Активность процесса:

1. активный;

2. неактивный.

Стадии ПБЦ

• I Стадия - повреждение септальных и межлобулярных желчных капилляров.

• II Стадия - дуктулярной пролиферации, при которой развивается асептический холангит, портальные тракты еще не изменены, морфологически имеют место сочетания регенерации и холестаза.

• III Стадия - для нее характерна инфильтрация по портальным трактам, рубцевание, микроскопически - преобладание гистиоцитов.

Еще нет деструкции дольки и печень сохраняет большие размеры. Отсутствие деструкции создает предпосылки для более позднего развития портальной гипертензии.

• IV Стадия - клинически это типичная картина цирроза печени с наличием деструкции органа, узлов - регенераторов и портальной гипертензии.

Стадии ЦП по Чайлд-Пьюг

• Стадия компенсации – класс А – 5-6 баллов:

• билирубин < 2 мг %;

• альбумин > 3,5 г %;

• притромбиновый индекс 60-80;

• печеночная энцефалопатия и асцит – отсутствуют.

• Стадия субкомпенсации – класс В – 7-9 баллов:

• билирубин 2-3 мг %;

• альбумин 2,8-3,4 г %;

• притромбиновый индекс 40-59;

• печеночная энцефалопатия I-II ст.;

• асцит – транзиторный, небольшой.

• Стадия декомпенсации – класс С – более 9 баллов:

• билирубин > 3 мг %;

• альбумин 2,7 г % и менее;

• притромбиновый индекс 39 и менее;

• печеночная энцефалопатия III-IV ст.;

• асцит торпидный, большой.

КЛИНИКА ЦП

1. Мезенхимально-воспалительный синдром менее выражен, чем при хроническом гепатите с высокой степенью активности, обусловлен воспалением гепатоцитов - то есть сопутствующим циррозу гепатитом. Данные проявления (те же, что и при хроническом гепатите) наиболее ярко представлены при макронодулярном циррозе.

2. Цитолитический синдром. Цифры гиперферментемии ниже, чем при хронических гепатитах, так как при циррозе резко снижена синтетическая функция печени (нет синтеза ферментов), ярко представлены фиброз и соединительно-тканные изменения. При данном заболевании будут более высокие цифры АСТ (выше, чем АЛТ). Уровень маркеров цитолиза на порядок ниже, чем при хроническом гепатите.

3. Синдром желтухи и холестаза патогномоничен для билиарных циррозов печени. Наряду с увеличенной до огромных размеров печенью больных беспокоит упорный выраженный кожный зуд. При осмотре отмечаются яркая желтуха с грязно-серым оттенком (за счет отложения меланина), расчесы, гиперпигментация в естественных складках кожи, оссалгии трубчатых костей, пальцы приобретают вид "барабанных палочек", ногти - "часовых стекол".

4. Гепатодепрессивный синдром проявляется ярче, чем при хронических гепатитах.

5. Портальная гипертензия, проявляющаяся наличием варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен передней брюшной стенки - "головой медузы", асцитом.

6. Отечно-асцитический синдром.

7. Гепаторенальный синдром характеризуется азотемией и признаками почечной недостаточности при декомпенсированном циррозе печени

8. Гепатопанкреатический синдром проявляющийся клинически болями в левом подреберье, дискомфортом в кишечнике, поносами, запорами.

9. Спленомегалия и гиперспленизм.

10. Геморрагический синдром.

11. Анемия (смешанная, гемолитическая, а также макро- и микроцитарная), ДВС-синдром.

12. Гиперкинетический синдром (изменения сердечно-сосудистой системы), для которого характерны - гипотония, тахикардия, нарушение ритма сердечной деятельности.

13. Неврологическая симптоматика наиболее яркая при микронодулярном циррозе - определяются атрофия мышц плечевого пояса, контрактура Дюпюитрена, полирадикулоневриты, тремор, судороги.

14. Эндокринные расстройства те же что и при хронических гепатитах, но более выражены - изменения оволосения, гинекомастия, снижение либидо и потенции, атрофия тестикул, печеночные "стигматы" и другие.

15. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: нарушения переваривания и всасывания, наличие рефлюкс-эзофагита, недостаточности кардии и эрозии слизистой пищевода (вследствие микротромбозов на фоне повышения внутрибрюшного давления при асците, присоединения инфекции HP), формирование вторичного хронического гастрита, обусловленного токсическим воздействием на слизистую оболочку желудка, язв желудочно-кишечного тракта (те же причины, что и при развитии эрозий и гастрита). Глубоким расстройствам при циррозе печени подвергаются эндокринная и нервная системы

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• ЦИТОЛИЗ – увеличение активности АЛТ, АСТ и других ферментов

• ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – снижение уровней альбуминов, протромбина и активности холинэстеразы

• МЕЗЕНХИМАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ – изменений осадочных проб (тимоловой, сулемовой)

• ЖЕЛТУХА – увеличение билирубина и его фракций, паренхиматозная желтуха

• ХОЛЕСТАЗ – увеличение активности ГГТП, ЩФ

МАРКЕРЫ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ – варикозное расширение вен пищевода, кардии желудка (при проведении ФГДС), геморроидальных узлов (при проведении ректороманоскопии)

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ – гепатомегалия, спленомегалия, асцит (при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости в реальном времени;

расширение диаметров сосудов системы воротной вены, замедление в них кровотока и повышение давления (при проведении допплеровкой сонографии)

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦП

1. Печеночная кома.

2. Кровотечения из варикозно-расширенных вен желудочно-кишечного тракта.

3. Тромбоз воротной вены.

4. Гепаторенальный синдром.

5. Формирование рака печени (гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного).

6. ДВС-синдром.

7. Анемия.

8. Присоединение интеркурентных инфекций с формированием патологических процессов в бронхолегочной системе, развитием "спонтанного" перитонита, сепсиса, являющихся проявлением синдрома гиперспленизма и гранулоцитопении, или синдрома иммунологической недостаточности.

9. Электролитная кома (с четкой связью с диуретической терапией) с постепенным развитием, обусловленная гиперкалиемией и гипонатриемией.

10. Образование желчных тромбов.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНЫ

• Употребление алкоголя, даже эпизодические

• Инсоляции

• Физиопроцедуры

• Тюбажи и с осторожностью применять желчегонные средства

НЕОБХОДИМЫ

• Соблюдение полноценной диеты – стол №5

• Употребление пищи, богатой витаминами

• Коррекция режима, образа жизни

• Минимизация фармакотерапии, проводимой по поводу другой патологии

• Устранение токсических воздействий на организм

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ

1. ФОСФОЛИПИДНЫЕ - эплир, эссенциале, эссливер и др.

2. ПОЛИФЕНОЛЬНЫЕ – салсоколлин, максар, легалон (син. силимарин, карсил, силибинин), силибор, лептотек, катерген и др.

3. ПРЕПАРАТЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ – литонит, никогамол и др.

4. ПРЕПАРАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП – айкорат, антраль, гепастерил-А, гепастерил-Б, гепатофальк, гепабене, гепабионт, джувал, катерген, лактофальк, ЛИВ-52, липоевая кислота, липротек, титриазолин, трофопар и др.

5. ВЫТЯЖКИ ИЗ ПЕЧЕНИ КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА – вигератин, витогепат, сирепар, фоелиофилиз ролланд и др.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

• ИНТЕРФЕРОНЫ - a1-ИФ, a2-ИФ, γ-ИФ, пегелированные ИФ

• НУКЛЕОЗИДЫ – арабинозид А, видарабин, зидовидин, рибавирин, ацикловир, тиоцидин, ламивудин

• ИНТЕРФЕРОНОГЕНЫ – неовир, циклоферон

PS. Противовирусная терапия – только больным классос А по Чайлд-Пьюг!!!!

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

• ИММУСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ – глюкоклортикоиды, иммундепрессанты – очень осторожно!!!!

• ОГРАНИЧЕНИЕ РОСТА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ – колхицин, азатиоприн, Д-пенициламин

• АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ и НПВП

• ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ - плазмаферез

КОРРЕКЦИЯ ВЕДУЩИХ СИНДРОМОКОМПЛЕКСОВ

Отечно-асцитический синдром

• Ограничение соли и воды

• Антагонисты альдостерона – верошпирон, альдактон

• Мочегонные – амилорид

• Препараты калия

• Парацентез – очень мягко

• Белковые гидролизаты и плазмазаменители

• Трансюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты

Асцит-перитонит

- Антибиотики

Гипопротеинемия

• Препараты плазмы

• Белковые гидролизаты

ДВС синдром

• гепарин, дипиридамол,

• ингибиторы протеолитических ферментов

• свежезамороженная плазма

• низкомолекулярные декстраны

• плазмаферез

• переливания фибриногена, тромбоцитарной массы

Печеночная энцефалопатия

• ограничить до исключения белок

• лактулоза

• внутривенно растворы

• антибиотики широкого спектра

Кровотечения из ВРВ

• Вазопрессин, нитроглицерин

• Сандостатин

• Β-адреноблокаторы