Митральный стеноз

Консервативное лечение

При застое в легких назначают диуретики. Избыточный диурез может, однако, привести к уменьшению трансмитрального градиента давления и, вследствие этого, снижению сердечного выброса, а также к преренальной азотемии.

-адреноблокаторы часто улучшают состояние даже у больных с синусовым ритмом, уменьшая тахикардию и препятствуя увеличению давления в левом предсердии при нагрузке.

Антикоагулянты во всех случаях митрального стеноза, осложненного мерцательной аритмией, эмболиями артерий большого круга или при резком увеличении левого предсердия.

Вазодилататоры противопоказаны, так как могут вызвать падение АД (невозможность увеличения сердечного выброса в ответ на уменьшение ОПСС) и застой в легких (рефлекторная тахикардия укорачивает диастолу, что ведет к увеличению давления в левом предсердии).

Хирургическое лечение

При II – III стадии порока рекомендуется митральная комиссуротомия; при IV стадии индивидуальный подход; при V стадии – протезирование клапана.

Показания: при наличии симптомов: площадь отверстия митрального клапана  1,2 см²; при бессимптомном течении: тяжелый митральный стеноз с выраженной легочной гипертензией.

Трансторакальная комиссуротомия. Через верхушку ЛЖ вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Результаты процедуры очень хорошие, искусственное кровообращение не требуется.

Открытая комиссуротомия. Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и папиллярные мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия, при митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Протезирование митрального клапана. Протезирование (иногда – пластика) митрального клапана показаны при митральном стенозе, осложненном правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики.

Митральная недостаточность

Бессимптомная легкая и умеренная митральная недостаточность не требует лечения. Если нет побочных эффектов, назначают длительный прием ингибиторов АПФ в небольших дозах.

Бессимптомная тяжелая компенсированная митральная недостаточность (индекс конечно-систолического объема ЛЖ  50 мл/м², нормальная функция ЛЖ, нет легочной гипертензии): показаны ингибиторы АПФ, применение которых, возможно, замедляет развитие дисфункции ЛЖ.

Умеренная митральная недостаточность при наличии симптомов и нормальной ФВ.

Хирургическое лечение

Показания. Тяжелая митральная недостаточность, II функциональный класс, если 1) конечно-систолический размер ЛЖ  4,0-4,5 см, 2) индекс конечно-диастолического объема ЛЖ  40-50 мл/м², 3) ФВ  55-60% (при митральной недостаточности, если сократимость ЛЖ не нарушена, ФВ должна быть не ниже 65%).

Тяжелая митральная недостаточность. III – IV функциональный класс.

Возможно при тяжелой бессимптомной митральной недостаточности, если ФВ ниже 55-60%, индекс конечно-диастолического объема ЛЖ выше 40-50 мл/м² или имеется тяжелая легочная гипертензия.

Результаты. Хирургическое лечение улучшает выживаемость и переносимость нагрузки, если ФВ  35% и сердечный индекс  1,5 л/мин/м². Давление в легочной артерии после операции уменьшается.

Летальность при плановых операциях: протезирование митрального клапана – 2-7%, пластика митрального клапана – 1-4%.

Прогноз зависит от функционального состояния миокарда левого желудочка. При митральной недостаточности относительно длительно сохраняется компенсация.

Неблагоприятный клинический прогноз наблюдается при продолжительности:

• симптоматики более 1 года;

• мерцательной аритмии;

• возраст более 60 лет;

• сниженной фракции выброса (менее 50%);

• больших размеров левого желудочка: конечно-систолический размер  5 см, конечно-диастолический размер  7 см.

(КСР – конечно-систолический размер, КДР – конечно-диастолический размер).

Трикуспидальная недостаточность

Основные принципы. Снижение преднагрузки и посленагрузки (при легочной гипертензии) часто уменьшает явления правожелудочковой недостаточности и улучшает состояние.

Консервативное лечение. В отсутствие легочной гипертензии даже тяжелая трикуспидальная недостаточность обычно поддается терапии диуретиками и венозными вазодилататорами (нитраты внутрь и в виде пластырей, при тяжелой рефракторной трикуспидальной недостаточности – ингибиторы АПФ); дозу подбирают в зависимости от ЦВД, диуреза и выраженности отеков. Эффективность сердечных гликозидов при синусовом ритме велика. При рефракторной трикуспидальной недостаточности и тяжелой дисфункции ПЖ показаны инотропные средства в/в (предпочтительно – добутамин).

При легочной гипертензии, когда выраженная трикуспидальная недостаточность приводит к резкому ухудшению состояния, наиболее благоприятный эффект оказывает снижение давления в легочной артерии. В ряде случаев эффективны диуретики и вазодилататоры, но эти препараты должны применяться с осторожностью: диапазон приемлемых значений наполнения сердца сужен, а способность увеличивать сердечный выброс в ответ на снижение ОПСС ограничена.

Профилактика инфекционного эндокардита рекомендуется во всех случаях первичной трикуспидальной недостаточности; при вторичной трикуспидальной недостаточности необходимости в профилактике, по-видимому, нет.

Хирургическое лечение. Показания к протезированию: тяжелая рефрактерная первичная трикуспидальная недостаточность любой этиологии (не поддающийся антибиотикотерапии инфекционный эндокардит, травма, карциноидный синдром). Аннулопластика бывает показана при вторичной трикуспидальной недостаточности.

Тема занятия: Нейроциркулятоная дистония