Определение

Артериальная гипертензия – это повышение давления крови в артериях в результате усиления работы сердца или увеличения периферического сопротивления либо сочетание этих факторов. Различают первичную (эссенциальную) и вторичную артериальную гипертензию.

Гипертоническая болезнь, или эссенциальная гипертония, - это повышение АД не связанное с органическим поражением регулирующих его органов и систем. В основе развития ГБ лежит нарушение сложного механизма, регулирующего давление крови в физиологических условиях.

Распространенность

По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.), стандартизованная по возрасту распространенность АГ (і140/90 мм рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1%. Женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания (58,9% против 37,1%), чаще лечатся (46,7% против 21,6%), в том числе эффективно (17,5% против 5,7%). У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – у женщин. Среди мужчин до 40 лет лекарственную терапию получают только 10% больных АГ, в последующих возрастных группах этот показатель увеличивается до 40% у больных 70–79 лет. Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста и колеблется от 4 до 7%. Среди женщин антигипертензивную терапию получают от 30% в возрастной группе 20–29 лет до 58% в возрастной группе 60–69 лет. Эффективность лечения уменьшается с возрастом: если до 50 лет эффективно лечится каждая 5-я, то в последующем число эффективно леченных женщин уменьшается до 8%, достигая минимума в последние годы жизни (1,5%).

За последние 2 десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ. По последним данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.), Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе. В России среди мужчин 45–74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%. У женщин того же возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности – 45,4%.

Этиология и факторы риска

Наиболее убедительно значение следующих факторов:

Наследственность. Наследственная отягощенность является наиболее дока-

занным фактором риска и хорошо выявляется у родственников больного близкой

степени родства (особое зна­чение имеет наличие ГБ у матерей больных). Речь идет,

в частно­сти, о полиморфизме гена АПФ, а также о патологии клеточных мембран

(Ю.Постнов). Этот фактор не обязательно приводит к возникновению ГБ.

По-видимому, генетическая предрасполо­женность реализуется через воздействие

внешних факторов.

Масса тела. У лиц с избыточной массой тела АД выше. Эпиде­миологичес-

кие исследования убедительно показали прямую кор­реляцию между массой тела

и величиной АД. При избыточной массе тела риск развития ГБ увеличивается в

2—6 раз (индекс Кетле, представляющий собой отношение массы тела к росту, вы-

раженному в м², превышает 25; окружность талии >85см у женщин и >98см у муж-

чин). С фактором избыточной массы те­ла связывают более частое развитие ГБ в

индустриально развитых странах.

Метаболический синдром (синдром X), характеризующийся ожи­рением осо-

бого типа (андроидное), резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией, нару-

шением липидного обмена (низкий уровень липопротеидов высокой плотности —

ЛПВП - положи­тельно коррелирует с повышением АД). В обстоятельной работе

Г.Н.Варвариной (1995) показано, что у лиц молодого возраста (198 девушек, сред-

ний возраст - 18 ±2,5 года) АД > 140/90 мм рт.ст. закономерно сочеталось с метабо-

лическими нарушениями.

Потребление алкоголя. САД и ДАД улиц, ежедневно потребля­ющих алкоголь,

соответственно на 6,6 и 4,7 мм рт.ст. выше, неже­ли у лиц, употребляющих алкоголь

лишь 1 раз в неделю.

Потребление соли. Во многих экспериментальных, клинических и эпидемио-

логических исследованиях показана связь между высо­той АД и ежедневным потреб-

лением поваренной соли. Эта связь подтверждена и результатами крупного исследо-

вания "Интер­соль", ряда рандомизированных контролируемых исследований.

Физическая активность. Улиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность

развития АГ на 20-50% выше, чем у физически ак­тивных людей.

Психосоциальный стресс. Установлено, что острая стрессорная нагрузка при-

водит к повышению АД. Предполагается, что и длительный хронический стресс так-

же ведет к развитию ГБ Вероятно, имеют большое значение и особенности личнос-

ти боль­ного. Обстоятельные исследования последних лег (1998, 1999), проведенные

S.Patemiti и соавт., Lovallo и соавт., Piccirillo и соавт., позволили определить особен-

ности личности больных, страдаю­щих ГБ. Это:

1. Высокая степень ответственности, высокие требования, которые больной

предъявляет к себе и окружающим.

2. Высокая степень эмоциональности.

3. Амбивалентная зависимость больного от знакомых фигур в его окружении

(в сочетании с гипертрофированной потребностью во внимании, любви, со страхом

потерять это внимание и любовь).

4. Фрустрированная потребность в доминировании над значи­мыми фигурами

в своем окружении.

5. Повышенная тенденция реагировать "агрессией" на фрустрацию.

6.Равносильная тенденция подавлять "агрессивные" эмоции (в том числе

связанные с фрустрацией).

Патогенез

АД - один из гибких механизмов, регулирующих течение мета­болических про-

цессов. В свою очередь, оно существенно зависит от их особенностей. На АД влия-

ет характер обменных реакций (в периоды физической, психической активности,

сна и отдыха),в связи с чем его величина колеблется в пределах суток, т.е. этот пока-

затель не является жесткой гомеостатической константой и находится в прямой за-

висимости от активности анаболических и катаболических реакций.

Как известно, величина АД зависит от соотношения минутного объема серд-

ца (МОС), синонимом которого является СВ, и обще­го периферического сопротив-

ления сосудов (ОПСС). Ударный объем сердца (УОС) определяет уровень АД, то-

нус периферичес­ких (в первую очередь — резистивных) сосудов, обусловливает ве-

личину ДАД.

В классических работах К. Венцлера и А. Богера впервые было показано, что

причиной АГ является увеличение СВ, при этом авторы отмечали нормальное ОПСС

ГФ.Ланг в отличие от К. Венцлера и А. Богера считал, что развитие АГ прежде всего

определяется повышением тонуса резистивных сосудов: в нача­ле болезни – вследст-

вие спазма, в последующем - в силу их структурных изменений. Эти данные, по мне-

нию Н.Н. Савицко­го, дали основание поставить 2 вопроса: являются ли варианты за-

болеваний, при которых повышен СВ или увеличено ОПСС, разными формами ГБ?

В какой степени тип гемодинамики со­гласуется с клиническими проявлениями бо-

лезни? Отвечая на них, Н.Н. Савицкий выделил 3 гемодинамических типа цирку-

ляции при ГБ: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический. Им было

высказано предположение, что у конкретного больного в течение жизни тип центра-

льной гемодинамики не изменяется.

Принято считать (М.С. Кушаковский, 1982), что ГБ может быть следствием,

по меньшей мере, 5 вариантов нарушений централь­ной гемодинамики: у 50—60%

больных ОПСС повышено при нормальном МОС (1-й тип); МОС возрастает, но

ОПСС не изме­няется (2-й тип); ОПСС снижено, но не настолько, чтобы урав­нове-

сить влияние значительно увеличенного МОС (3-й тип); ОПСС и МОС увеличива-

ются одновременно (4-й тип); ОПСС значительно повышено при уменьшении МОС

(5-й тип).

Неоднородность полученных данных свидетельствует о много­образных нару-

шениях регуляторных механизмов в процессе эво­люции ГБ, следствием чего стано-

вится сдвиг в ту или иную сто­рону результирующих влияний, определяющих уро-

вень МОС или ОПСС. У здоровых лиц повышение, либо снижение АД при различ-

ной интенсивности обменных процессов обусловлено из­менениями взаимодействия

прессорной и депрессорной систем.

К прессорной системе относят:

• симпатико-адреналовую систему (САС);

• ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС);

• систему антидиуретического гормона (вазопрессина);

•систему прессорных простагландинов (тромбоксан А2, простагландин F2a);

• систему эндотелинов.

Депрессорная система включает в себя:

• барорецепторы синокаротидной зоны аорты;

• калликреин-кининовую систему;

• системы депрессорных простагландинов (A, D, E2, простациклин h);

• предсердный натрийуретический фактор;

• эндотелийзависимый фактор релаксации (ЭФР).

Не следует думать, что данные системы являются в функцио­нальном отноше-

нии антагонистами. Так, выявлена значительная гетерогенность и разнонаправлен-

ность действия различных типов  и -адренорецепторов. В пределах системы про-

стаглан­динов имеются как вазоконстрикторные (простагландин F_2, тромбоксан А₂,

так и вазодилататорные (простациклин, простаг­ландин E₂) субстанции.

Эндотелиальная система состоит из прессорных компонентов (эндотелины)

и депрессорных (ЭФР). При ГБ взаимодействие прессорной и депрессорной сис-

тем рассогласовано - вначале прессорные влияния перевешивают депрессорные, за-

тем доминируют над ними.

Наиболее сложен вопрос о том, что является в генезе ГБ пусковым механиз-

мом, нарушающим оптимальное вза­имодействие компонентов прессорной и депрес-

сорной сиостем. М.С. Кушаковский (1995) склоняется к мнению, что эссенциальная

АГ (ГБ) является полиэтиологичной и полипатогенетичнной, Эта точка зрения лишь

в очередной раз свидетельствует о гетерогенности группы гипертензий, объединяе-

мых в понятие "эссенциальная АГ".

Предпочтение, по нашему мнению, следует отдать хорошее из­вестной "мозаи-

чной" теории патогенеза ГБ, выдвинутой L.Page (1979): все узлы предложенной им

фигуры - октаэдра — реактив­ность, эластичность, калибр сосуда, вязкость, СВ, нерв-

ные ж хи­мические влияния, объем внутрисосудистой жидкости — тесно взаимосвя-

заны. Они определяют соотношение МОС и ОПСС и, как следствие, — тканевую

перфузию, которая зависит от выраженности обменных процессов в каждый опреде-

ленный момент времени.

Для начальных этапов развития ГБ характерна активация САС, увеличение

уровня катехоламинов в крови и их суточной экскре­ции с мочой. У здоровых лю-

дей увеличение АД ведет к снижению активности САС, в то время как при АГ ги-

перадренергия и увели­чение АД становятся однонаправленными процессами, что,

возможно, связано с генетическими дефектами и нарушением барорецепторного

контроля с отсутствием подавления активнос­ти САС либо с нарушением чувстви-

тельности сосудов к норадреналину.

В результате активации САС включается ряд механизмов, обусловливающих

увеличение АД:

• периферическая веноконстрикция с увеличением венозного возврата крови к

сердцу и ростом ударного выброса;

• повышение ЧСС, что в сочетании с возрастанием УОС ведет к увеличению

СВ (и последующему повышению САД);

• стимуляция ₁-рецепторов периферических артериол, ведущая к спазму резис-

тивных сосудов и росту ОПСС (обуслов­ливающего повышение ДАД).

На фоне гиперадренергии отмечается сужение сосудов почек и увеличение

в ответ на возникающую ишемию выработки ренина в клетках юкстагломерулярно-

го аппарата (ЮГА). Существует мнение, что катехоламины могут стимулировать

клетки ЮГА без предшествующей ишемии. Известно, что под влиянием прямой

стимуляции -адренорецепторов возможно повышение уровня ренина без измене-

ния тонуса сосудов почек. В свете сказанного блокада ₁-рецепторов (-адренобло-

каторами) вполне целесооб­разна.

Выработка ренина запускает каскад превращений ангиотензина I (А I), кото-

рый под воздействием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) трансформи-

руется в один из самых мощных прессорных факторов ангиотензина II - АII. Было

выявлено существование двух типов рецепторов к A1-II – AT₁ и АТ₂: AT₁-рецепто-

ры ответственны за вазоконстрикцию, задержку натрия и воды; АТ₂-рецепторы

связаны с вазодилатацией, увеличением диуреза и выведением натрия.

Увеличение количества АII стимулирует выработку в надпочеч­никах альдо-

стерона, минералокортикоида, обусловливающего за­держку натрия и воды с увели-

чением массы циркулирующей крови. Параллельно отмечается выработка антидиу-

ретического гормона гипофиза (вазопрессина), обладающего вазоконстрикторным

дей­ствием и вызывающего задержку жидкости в организме.

В начальной стадии ГБ увеличивается скорость почечного кровотока, отмеча-

ется гиперфильтрация, что позволяет при необхо­димости быстро экскретировать из-

быток жидкости и ионов натрия. В последующем развивается дисфункция почек,

при кото­рой для удаления из организма избытка соли и воды уже необходи­мо по-

вышение системного АД. В зависимости от активности ренина плазмы было выде-

лено 3 формы ГБ: нормо-, гипо- и гиперрениновая. При первых двух формах кон-

центрация альдостерона в крови близка к нормальной, при третьей уровень альдо-

стерона растет пропорционально активности ренина (J. Laragh, 1973). В последние

годы получены интересные данные об "автономных" тканевых РААС, причем имен-

но активность этих систем ведет к разрастанию кардиомиоцитов, клеток мышечного

слоя артерий и артериол, процессам склерозирования и фиброзирования. В свете ска-

занного вполне оправдано применение средств, кото­рые препятствовали бы превра-

щению АI в АII, а с другой сторо­ны - средств, могущих блокировать рецепторы к АII

(а именно рецепторы AT₁ ).

Ю.В. Постнов и С.Н. Орлов (1987) предложили теорию, согласно которой ге-

­нетически детерминированная патология транс­порта ионов через полупроницаемые

мембраны способствует избыточному накоплению ионизированного кальция в ци-

тозоле мышечных волокон, что является еще одним компонентом пери­ферической

вазоконстрикции, повышения ОПСС и, соответст­венно, роста ДАД. С этих позиций

оправдано применение средств, препятствующих накоплению ионов кальция в кар-

диомиоците и гладкомышечных клетках сосудов, - так называемых антагонистов

кальция (АК).

Обсуждая патогенез ГБ, нельзя не коснуться эндотелиальной системы. Сосу-

дистый эндотелий еще недавно рассматривался лишь как слой клеток, выстилающий

сосуды изнутри. В настоя­щее время известно, что эндотелиальные клетки вырабаты-

вают целый спектр веществ, осуществляющих локальную регуляцию кровотока.

Эндотелиальная система - самая крупная система организма человека. Эндотелий

"переводит" химические, меха­нические и другие сигналы на язык, "понятный" глад-

комышечным клеткам сосудов. Сосудистый эндотелий, по образному выражению

J. Vane (1996), - "маэстро циркуляции".

Классификация

Группа низкого риска. Эта группа включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Группа среднего риска. Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составит 15-20%.

Группа высокого риска. К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных – более 20%.

Группа очень высокого риска. К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III–IV ст.) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

Клиника

Больные могут предъявлять неспецифические жалобы на головные боли, тяжесть в области затылка, слабость, мелькание «мушек», которые они могут связывать с повышением АД.