Добавил:

student94 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Приволжский исследовательский медицинский университет (бывш. НижГМА)

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Vsya_pediatria_Otvety.doc

Скачиваний:

Добавлен:

27.09.2020

Размер:

948.22 Кб

Скачать

☆

1 / 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

АД № 1

На прием к врачу обратилась мать с ребенком четырех месяцев, у которого имелись высыпания на коже щек, сопровождающиеся зудом, повышенная возбудимость - плаксивость, нарушение сна.

Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, средней степени тяжести?, острый период, смешанной этиологии.

Анамнез: беременность на фоне токсикоза первой половины и угрозы прерывания второй половины. Отягощенная наследственность - полиноз и БА у мамы. Неудовлетворительных ЖБУ - дома влажно, участки черной плесени в детской комнате, ковры, цветы, домашние животные - кошка, постель - синтетика. (это же и этиологическтй фактор, плюс возможно пищевая аллергия.) Объективного осмотра: (переписать локальный статус). Острый, т.к. присутствует острый кожный процесс с зудом, высыпаниями на фоне эритемы с серозным эксудатом. Младенческая т.к. начало до 3 лет (в 2,5 мес); распространенный т.к. очаги и на лице и в ягодичной области; средней степени т.к. распространенный процесс.

АФО: эпидермис тоньще чем у взрослых, клетки его далеко друг от друга и в них много воды; Роговой слой тонкий (2-3 ряда), легко слущивается, зернистый слой слабо развит, кожа прозрачная и светлая(малая продукция меланокортина базальный слоем). Граница между эпидермисом и дермой извилистая, легко отслаивается – пузыри.
Концепция трех «Ом» геном (наследственность), эпигеном, микробиом
Причины: пищевые аллергены, аллергены домашней пыли, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, бактериальные и вакцинальные аллергены.
Роль филагрина при атопическом дерматите. Нарушения барьерной функции рогового слоя, связанные с недостаточностью филагрина при АД, приводит к следующему: • нарушению связи между кератиноцитами; • повышению черезкожной абсорбции; • повышению обезвоживания (дегидратации); • защелачиванию кожи; • снижению буферной способности кожи; • повышению активности протеаз; • снижению антимикробной функции. Сесибилизация организма=>образование АТ против поступивших АГ=>образование ИК АТ-АГ=>оседание ИК на коже=>образование неспецифического(аллергического)воспаления=>выделение медиаторов воспаления(ИЛ-5,4)=>привлечение в очаг воспаления эозинофилов,лимфоцитов(Т,В)=>развитие клиники АД.
По форме: моаденч (до 3 лет), детская (3-13), подростковая (с 13 )

По распростр.: ограниченная, распространенн, диффузная.

По тяжести: легий, средний, тяжелый

По стадии течения: острая, подострая, хроническая

По этиологии: см вопрос 4

Большие: зуд при наличие даже минимальных изменений; типичная морфология и локализация; наследственная отягощенность; хроническое рецидивирующее течение

Малые: повышение общего и специфического IgE; начало в раннем детстве; белый дермографизм, зуд при повышенном потоотделении; гиперлинеарность ладоней и стоп, белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса; шелушение, покраснение зуд после принятия ванны. Это не все, но должно хватиь

Медикаментозная терапия: базисная терапия- негалагезированные ГКС(адвантан), комбинированные мази(а/б+гормон+п/грибков.)-тридерм,акридерм.

Для снижен.зуда,эозинофилии-а/гистамины:если зуд сильно,в ночные часы-супрастин,тавегил., если убрать эозинофил.-оксизол. ++витаминотерапия.

АД №2

На прием к врачу обратилась мать с ребенком 7 месяцев. Жалобы: на наличие высыпаний сопровождающихся интенсивным зудом. Ребенок капризен, плаксив, плохо спит, раздражителен

1.Атопическийдерматит,младенческаяформа,стадия выраженных изменений,распространенный,средней степени тяжести, сопровождающееся пищевой аллергией. Паратрофия 1 степени с преобладанием массы тела над длиной, постнатального происхождения,пастозная форма.

Обоснование :а)на основании жалоб- упорные опрелости( несмотря на хороший уход за кожей ребёнка),зуд, беспокойство ребенка, ухудшение сна. б)на основ.анамнезазаб.- после употребления в пищу 250 мл цельного коровьего молока появились эритематозно-везикулёзные высыпания на коже щёк, эритематозно-папуллёзные на коже туловища и конечностей. в)на основании анамнеза жизни- находится на искусственном вскармливании с 1 месяца,у отца ребёнка – бронхиальная астма. г)на основании объективн.обследован.- эритематозно-везикулёзные высыпания на коже щёк, эритематозно-папуллёзные на коже туловища и конечностей, увеличение лимфоузлов до размера фасоли, имеет избыточную массу тела.

Диагностика по большим и малым кретериям, анамнезу. Спецефич.лаб. диагностики нет.

Кандидоз гладкой кожи — чаще начинается с поражения крупных складок (интертригинозный кандидоз), где вначале формируются эритематозно-отечные очаги с везикулами, серопапулами, пустулами, эрозиями с мокнутием. Участки поражения имеют четкие фестончатообразные края, окаймленные подрытым венчиком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, местами мацерированная с белесоватым налетом.

Чесотка – контагиозное заболевание кожи из группы дерматозоонозов, вызываемое чесоточным клещом (Sarcoptes scabies). Несмотря на широкую известность этого заболевания и внешнюю простоту диагностики, именно при чесотке встречается наибольшее количество диагностических ошибок. Больные с чесоткой длительно получают лечение по поводу «атопического дерматита». Основными клиническими симптомами чесотки являются зуд, усиливающийся в вечернее время, наличие чесоточных ходов, полиморфизм высыпаний, характерная локализация клинических проявлений.

Простой контактный дерматит (пеленочный дерматит, опрелость,– воспалительное заболевание кожи, локализующееся, главным образом, в складках. Наблюдаюется у детей грудного возраста, чаще у тучных в области межъягодичной складки, а также — паховых складок в результате трения соприкасающихся поверхностей и раздражения мочой, фекалиями при плохом гигиеническом уходе. Клинически проявляется яркой отечной эритемой с разлитыми краями, мацерацией эпидермиса, мокнутием (при возникновении эрозий), трещинами. Присоединение пиогенной или дрожжевой инфекции поддерживает воспалительный процесс, меняет клиническую картину и приводит к затяжному течению дерматита.

3. Простая эритема – это покраснение кожи. Его можно наблюдать через 6–12 часов после рождения. К концу первой недели жизни избыточное покраснение должно пройти. Такое покраснение вызвано, прежде всего, привыканием кожи к контакту с воздухом.

Шелушение кожи. Встречается оно чаще у переношенных малышей, родившихся позже 42 недель беременности. Через неделю–полторы шелушение проходит. Рекомендую мазать складки, находящиеся у ладоней и стоп миндальным маслом, потому что на сгибах сухая кожа может трескаться, доставляя малышу неприятные ощущения.

Токсическая эритема – пятна размером с копейку, с серовато-желтыми уплотнениями в центре. Обычно они располагаются на конечностях, вокруг суставов и на груди. Появляются они на 1 день после родов, исчезают обычно через 2–3 дня. Самочувствие ребенка не нарушено. Однако эти пятна могут зудеть, поэтому одежда должна быть не жесткой и не плотно прилегать к этим элементам на коже.

Милиа – так называются белые узелки на крыльях носа, переносице и на лбу. Это закупоренные узкие сальные протоки. Они откупориваются самостоятельно на протяжении 1–2 недель жизни.

4.Эритема(гиперемия),папула,мокнутие/корки,экскориации,лихенификации/шелушение,сухость кожи.

5. Первичная профилактика сенсибилизации пациентов (элиминационная терапия); коррекция сопутствующих заболеваний; подавление воспалительной реакции в коже или контроль над состоянием аллергического воспаления (базисная терапия); коррекция иммунных нарушений.

6.Соблюдение гипоаллергеннойдиеты,т.е.прием продуктов с низк.степеньюаллергизации- назнач-ся до исчезновения клинич.симптомов;если после повторн.прменения продукта клинич.признаки вновь появятся,то пожизненная диета. Продукты,наиболееаллергизир.значимые для детей 1 года жизни:коровье,козьемолоко,яйцо,рыба,орехи,глютенсодержащ.злаки.

7. Лечение АД:1)даем смеси на основе гидролизован.белков; 2)Медикаментозная терапия: базисная терапия- негалагезированные ГКС(адвантан), комбинированные мази(а/б+гормон+п/грибков.)-тридерм,акридерм.

3)Косметический профессиональный уход за кожей –иммулиум

8. Топикрем, а-дерма, дардия, омника, оиллан

АД №3

Во время профилактического осмотра девочки Маши К., 5 месяцев, участковый педиатр обратил внимание на сухость кожи, «молочный струп» на щеках, «географический» язык, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки

1.Атопический дерматит.Младенческаяформа,стадия выраженных изменений( период обострения, острая фаза), ограниченный,легкоготечения,смешанной этиологии. Паратрофия 2 ст с преобладанием массы тела над длиной, постнатального происхождения, смешанной этиологии.

Диагноз выставлен на основании клинических проявлений- сухость кожи, «молочный струп» на щеках. Форма младенческая так как ребенку 5 месяцев, ограниченный так как проявления дерматита только на щеках. Этиология смешанная так как в анамнезе несоблюдение рациона матери-употребление коровьего молока, сладкого и мучного,неверно введен прикорм-в 4,5 мес овсяная молочная каша и яблочный сок, а также проходила лечение антибиотиками. Также у ребенка тимомегалия, усугубляющее действие триггерных факторов. Паратарофия выставлена на основании избытка массы на 30% от нормы.(21-30% при паратрофии 2), связанный с неадекватным питанием и внутренними заболеваниями( дисбактериоз, тимомегалия)

2. ОАК(эозинофилия до 12%), анемия, увел СОЭ и лейкоцитоз (присоед 2ой инфекции) Высокий уровень обего IgE и аллерген-специфичных IgE-антигенов в сыворотке крови. Белковые фракции.

3. факторы, усугубляющие действие триггеров при атопическом дерматите:

- Климато-географические,Нарушенияпитания,Нарушения правил ухода за кожей,Бытовыеусловия,Вакцинация,Психологическийстресс,Острые вирусные инфекции,Эндокринные нарушения.

4. Атопия – это наследственная предрасположенность к синтезу специфических «аллергических» антител, называемых иммуноглобулином Е (IgE) в ответ на воздействие аллергенов естественной среды.

Атопический марш – пищ. Аллергия => АД => аллергический ринит => БА

Атопический дерматит – хронич. Аллергическое воспаление кожи, возникающее в результате готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции.

5. Молоко(коровье и козье), яйцо, орехи, соя, пшеница, рыба, ракообразные.

6. - Исключение из питания причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически и специальными методами диагностики - кожными и лабораторными тестами), а также исключение продуктов, вызывающих перекрестные аллергические реакции (пищевые - пыльцевые, лекарственные и др. аллергены), обладающих повышенной сенсибилизирующей и активностью, продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители;

-Сохранение естественного вскармливания

-Для обогащения диеты витаминно-минеральный комплекс

- "Функциональное питание" - использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза.

-Вести дневник питания маме и ребенку

-Безмолочные лечебные смеси на основе высокогидролизированного молочного белка-нутрилак, алфаре.

-Длительная элиминация молочных продуктов минимум на 3 месяца

Молочные продукты вводят в рацион со смесей на основе умеренно гидролизированного белка-беллактга,нутрилакга,нутрилон га.

- введение в прикорм наименее аллергенных прикормов-вначале безмолочных каш, далее монокомпонентноепюре,мясо кролика, конина.

7. микозные дерматиты, герпетическая экзема и др. (ЖКТ, лор-органы)

8. Нормализация рациона матери-исключение коровьего молока, исключение мучного и сладкого.

Нормализация питания ребенка-сохранить по возможности грудное молоко, ввиде прикорма выбрать безмолочную монокомпонентную кашу(рисовую, кукурузную, гречневую), использование безмолочной лечебной смеси альфаре.

Элиминация возможных бытовых аллергенов, одежда только из хлопка, избегать мыла, умеренные солнечные ванны, морские ванны.

Rp: Sol. «Fеnistil «20,0

D.S Добавлять по 5 капель в бутылочку с детским питанием 3 раза в сутки

Rp: Ung.Advantani 0,1 %-15,0

D.S Наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в день

Rp: «Linex» 0,25

D.t.d№ 16 In caps.

S. содержимое 1 капс. 3 раза в сутки .Капсулу вскрыть и смешать с небольшим содержимым травяного чая.

АД №4

Мальчик Б., 6 месяцев, поступил в стационар с направляющим диагнозом: детская экзема. Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов.

1.Атопический дерматит,младенческаяформа,стадия выраженных изменений,распространенный,тяжелого течения,сопровождающееся пищевой аллергией.

Анемия легкой степени,гипохромная,обменно-алиментарная. Обоснование:а)на основании анамнеза:после перевода на искусственное вскармлива¬ние (адаптированная молочная смесь ) у мальчика на коже щек появились участки покрасне-ния с элементами микровезикул, которые в дальнейшем подвергались мокнутию с образованием зудящих корочек. В возрасте 3 месяцев на волосис¬той части головы появились диффузные серовато-желтые чешуйки. С 4-ме¬сячного возраста проводилась частая смена молочных смесей на фоне чего кожные проявления усиливались, вовлекая в процесс лицо, верхние и нижние конечности, туловище. В дальнейшем в процесс вовлекалась кожа разгибательных поверхностей рук и ног, область ягодиц. В 5,5 месяцев введен прикорм - овсяная каша, после чего отмечалось выраженное беспокойство, появился разжиженный стул со слизью и непереваренными комочками, иногда с прожилками крови. Ребенок практически не спит.

б)на основании осмотра:состояние ребенка тяжелое. Резко беспокоен. На волосистой части головы выражены проявления себорейного шелушения в виде "чепчика". Кожные покровы практически повсеместно покрыты мокнущими эритематозными везикулами, местами покрыты корочками. За ушами, в области шейных складок, в локтевых и подколенных сгибах, на мошонке и в промежности отмечаются участки с мокнутием и крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются перифери¬ческие лимфатические узлы до0,5 см в диаметре. Печень +3,0 см из-под реберной дуги. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью. в)на основании лаб.данных:ОАК- Ер,Нв,ЦП понижен.,лейкоц. И эозин.повыш. б/х крови: сыворот.железопониж.,ОЖСС и IgЕ повышены.

2.Факторы риска:эндогеннные-наследств.предрасп.(мать-экзема,отец- поллиноз), снижена барьерная фун-ия кожи, ослаблен иммунитет. Экзогенные факторы: питание,воздейств.окр.среды.

3.Бытовые факторы:библиотечнаяпыль,клещи домашней пыли,температура воздуха в помещении выше 23 град.,влажность воздуха менее60%, курение в комнатах.

4. Ведущее звено-формирование аллергически измененной реактивности.

Сесибилизация организма=>образование АТ против поступивших АГ=>образование ИК АТ-АГ=>оседание ИК на коже=>образование неспецифического(аллергического)воспаления=>выделение медиаторов воспаления(ИЛ-5,4)=>привлечение в очаг воспаления эозинофилов,лимфоцитов(Т,В)=>развитие клиники АД.

5.Критерии степени тяжести определ-ся по системе SCORAD: А-площадь поражен.кожи,в%, В-сумма баллов объективн.признаков(эритема, отек,мокнутие,экскориации,лихенификации,сухость); С-сумма субъективн.признаков(зуд,потеря сна).

Продукты,наиболееаллергизир.значимые для детей 1 года жизни:коровье,козьемолоко,яйцо,рыба,орехи,глютенсодержащ.злаки.

7.Прогноз:полное клинич.выздоровлениенаступ.у 17-30%больных.

Неблагоприятные фактоыпрогноза:а)начало стойких высыпаний на коже в возрасте 1-3 мес.;б)сочетание АД с БА; в)сочет.сперсистир.инфекцией; г)сочет.АД с вульгарным ихтиозом; д)неадекватная терапия.

Атопический марш – пищ. Аллергия => АД => аллергический ринит => БА

8.Лечение: 1)даем смеси на основе гидролизован.белков; прикорм начинаем вводить или с каши монокомпонентной или с овощного пюре. 2)Медикаментозная терапия: базисная терапия- негалагезированные ГКС(адвантан), комбинированные мази(а/б+гормон+п/грибков.)-тридерм,акридерм. Для снижен.зуда,эозинофилии-а/гистамины:если зуд сильно,в ночные часы-супрастин,тавегил., если убрать эозинофил.-оксизол. ++витаминотерапия. 3)Косметический профессиональный уход за кожей -иммулиум.4)препараты железа для лечения анемии: Феррум лек 5 мг/кг/сут в течении 2 мес.,с 3 мес.по 3 мг/кг/сут.

АД № 5

Ребёнку 2,5 месяца. С 3-х недель из-за мастита у матери находится на грудном вскармливании донорским молоком. В настоящее время в питание введены смеси «Малютка».

Атопический дерматит, младенческая форма (до 3 лет), распространенный, тяжелого течения, острый период.Пищевая аллергия к АБКМ.
Вскармливание ребенка донорским молоком, перевод на исскуственное вскармливание.
Геном, эпигеном, микробиом
Большие: зуд при наличие даже минимальных изменений; типичная морфология и локализация; наследственная отягощенность; хроническое рецидивирующее течение Малые: повышение общего и специфического IgE; начало в раннем детстве; белый дермографизм, зуд при повышенном потоотделении; гиперлинеарность ладоней и стоп, белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса; шелушение, покраснение зуд после принятия ванны. Это не все, но должно хватиь
Роль филагрина при атопическом дерматите. Нарушения барьерной функции рогового слоя, связанные с недостаточностью филагрина при АД, приводит к следующему: • нарушению связи между кератиноцитами; • повышению черезкожной абсорбции; • повышению обезвоживания (дегидратации); • защелачиванию кожи; • снижению буферной способности кожи; • повышению активности протеаз; • снижению антимикробной функции. Филаггрин - структурный белок кожи, который специфически взаимодействует с промежуточными филаментами —кератинами.
Прием продуктов с низк.степеньюаллергизации- назнач-ся до исчезновения клинич.симптомов;если после повторн.прменения продукта клинич.признаки вновь появятся,то пожизненная диета.

Лечение: 1)даем смеси на основе гидролизован.белков; прикорм начинаем вводить или с каши монокомпонентной или с овощного пюре. 2)Медикаментозная терапия: базисная терапия- негалагезированные ГКС(адвантан), комбинированные мази(а/б+гормон+п/грибков.)-тридерм,акридерм. Для снижен.зуда,эозинофилии-а/гистамины:если зуд сильно,в ночные часы-супрастин,тавегил., если убрать эозинофил.-оксизол. ++витаминотерапия. 3)Косметический профессиональный уход за кожей -иммулиум.
Прогноз:полное клинич.выздоровление наступ.у 17-30%больных.

Неблагоприятные фактоы прогноза:а)начало стойких высыпаний на коже в возрасте 1-3 мес.;б)сочетание АД с БА; в)сочет.сперсистир.инфекцией; г)сочет.АД с вульгарным ихтиозом; д)неадекватная терапия. Атопический марш – пищ. Аллергия => АД => аллергический ринит => БА

Пневмония №1

Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов.Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на 6-е сутки.

1. Ваш диагноз? Его обоснование. Острый бронхиолит. ДН 2 ст (так как одышка при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов).

2. Этиология и патогенез заболевания. Вызывают бронхиолит чаще вирусы (респираторно – синциниальный вирус, вирусы парагриппа, кори, аденовирусы, ЦМВ), реже – бактерии. Вдыхание слишком холодного воздуха, пассивное курение (особенно чувствительны к нему дети до года), аллергия и проблемы с вилочковой железой. Патогенез: при попадании вирусов в бронхиолы клетки эпителия усиленно продуцируют слизь и быстро отмирают. Отмерший эпителий слущивается, и слизь со слущенными клетками и волокнами фибрина частично или полностью закупоривает просвет. Происходит резкая нехватка кислорода, избыток в организме углекислого газа. В случаях, когда бронхиолы закупорены так сильно что кислород не может к ним пройти, развивается ателектаз. Нагрузка на здоровые участки возрастает. Наблюдается гипервентиляция легких и их вздутие (эмфизема).

3. Проведите дифференциальный диагноз. С пневмонией (гипертермия, выраженная интоксикация, одышка, локальные влажные хрипы, притупление перкуторного звука, на рентгене локальные инфильтраты). Бронхиальная астма ( связь с ОРВИ, приступы экспираторной одышки, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы, признаки эмфиземы, коробочный звук).

4. Назначьте лечение ребёнку. Антибиотики не показаны. Увлажненный кислород, туалет дыхательных путей, массаж дренажный с 2-3 дня, гидратация, ингаляции три раза в день сальбутамолом, беродуалом, амброксолом, суспензии пульмикорта ( с учетом тяжести состояния и и выраженности одышки). Оценивают эффект ингаляций через 30-60 минут. Положительный эффект – уменьшение частоты дыхания на 10-15 в минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов. При отсутствии эффекта ингаляцию повторяют. При сохранении респираторного дистресса, несмотря на ингаляции, назначают в/м системные ГКС – дексаметазон 0,3 мг/кг или предниолон в/м , в/в 1-1,5 мг/кг.

Лечение в стационаре, так как ребенок раннего возраст и тяжелое состояние.

6. Пневмония – острое инфекционное заболевание лёгких, преимущественно бактериальной этиологии, хар-ся очаговым поражением респираторного отдела с внутриальвеолярной экссудацией.

7. Назовите предрасполагающие факторы развития пневмонии.

Дети раннего возраста: внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма, пневмопатии новорожденных, ВПС, пороки развития легкого, муковисцидоз, наследственные иммунодефициты, гипотрофии, гиповитаминозы. Дети школьного возраста: хронические очаги инфекции в носоглотке, рецидивирующие бронхиты, муковисцидоз, приобретенные пороки сердца, курение, иммунодефицит.

8. Антибактериальная терапия домашних пневмоний. Лечение неосложненной (нетяжелой) пневмонии. Можно проводить на дому. Детям младше 6 мес. с афебрильной пневмонией – макролиды, младше 5 лет с фебрильной пневмонией – внутрь амоксицилин 25 мг/кг два раза в день. При отсутствии эффекта добавить или заменить бета – лактамный АБ на макролид. Детям старше 5 лет – амоксициллин 25 мг/кг два раза в день

Пневмония №2

Мальчик 4 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный кашель после перенесенной ОРВИ. Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см.

1.Острый обструктивный бронхит.ДН1 степени.

Обоснование:а)на основании жалоб на длительн.кашель,сухой.усиливающийсяутром,переходящий во влажный,иногда кашель заканчивается рвотой.

в)анамнез заболевания-С3,5 лет часто болеет ОРВИ,которые сопровождаются кашлем,продолжающимся больше 3-х недель.Был диагностирован аденоидные вегетации.

г)объективных данных- состояние ребенка средней тяжести, выражены бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела 37,2°С. Над легкими перкуторный звук легочный с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха - рас¬сеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД - 48 в 1 минуту. ЧСС 110 уд/мин. Печень +1,5 см из-под правого края ребер.

Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, осо¬бенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений. Низкое стояние купола диафрагмы. Повышение прозрачности лёгочных полей. Горизонтальное расположение рёбер.

2.Острый обструктивный бронхит- острый бронхит,протекающ с син-мом бронхиальн.обструкции,т.е.с экспираторной одышкой,сопровожд-ся нарушением бронхиальной проходимости из-за набухания и отека слизистой оболочки бронхов,вазосекреции и скоплении вязкой слизи на стенке.

Этиология: вирусы(у детей раннего возраста обычно вирусы парагриппа типа 3,аденовирусы),микоплазмы, хламидии.

Предрасполагающие факторы: курение матери во время беременности(развитие узких дыхательных путей), пассивное курение, загрязненный воздух, наследственная гиперэргия бронхов, фетальный алкогольный синдром.

3. . С пневмонией (гипертермия, выраженная интоксикация, одышка, локальные влажные хрипы, притупление перкуторного звука, на рентгене локальные инфильтраты). Бронхиальная астма ( связь с ОРВИ, приступы экспираторной одышки, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы, признаки эмфиземы, коробочный звук).

6.Критерии диагностики: А)Клинические: лихорадка, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность.

Б)Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких.

В)Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в анализе крови.

7. Госпитализация показана детям: • первого полугодия жизни; • всех возрастов с осложнённой пневмонией; • имеющих признаки гипоксии, выраженной дегидратации; • с тяжёлой преморбидной патологией; • не имеющим условий для лечения на дому; • при отсутствии эффекта через 36–48 ч стартовой амбулаторной терапии.

8. 1)режим палатный. 2)максимальный доступ свежего воздуха-частые проветривания, искл. Действие аллергенов. 3)диета – увелич. Молочно-растит.продукты, обильное питье- клюквенный морс,чай в V1500-1800 мл в день. 4)отвлекающие процедуры-горячие ручн. И ножные ванны с постепенным повышен. Там-ра воды с 37 до 41 гр. 5)медикаментозная терапия: беротек-по 20 капель для ингаляции ч/з небулайзер при приступах кашля,при необходимости повторить ч/з 20 мин., сальбутамол.

Лечение ОДН: при 1 степени-проветривание 4-6 раз в день,тем-ра возд.-18-20градус.,увлажнение воздуха; при 2 степени- спонтанная вентиляция смесью , обгащенной О2 с положительн.давлением.

Проводятся:а) мероприятия,направленные на улучшение дренажной ф-ии бронхов, б)назнач-ся: а/б, бронхолитики, муколитики, массаж грудной клетки, У/З ингаляции, ЛФК; В)активная аспирация секрета бронхов через эндобронхоскоп.

Пневмония №3

Ребенок 3 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Острая правосторонняя сегментарная пневмония, неосложненная, внебольничная. ДН 2ст. Анемия легкой степени, нормохромная, обменно-алиментарная.

2. Назовите основные звенья патогенеза заболевания. Аспирация содержимого ротоглотки, вдыхание аэрозоля, гематогенное распространение из внелегочного очага.

3. В отличие от ОРВИ: Т>38>3 дней, одышка, втяжение гр. Кл, укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронх дыхание, асимметрия влажных хрипов + рентгеновские инфильтративные изм.

Бронхиальная астма ( связь с ОРВИ, приступы экспираторной одышки, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы, признаки эмфиземы, коробочный звук).

4. Какие могут быть осложнения данного заболевания? Критерии диагностики и лечения лёгочных осложнений. Легочные: синпневмотический плеврит (одновременно с пневмонией, лечение основного заболевания), метапневмотический плеврит (в период обратного развития пневмонии), пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочная деструкция.

5. Понятие и критерии диагностики атипичных пневмоний. Хламидийная: одышка при нормальной или субфебрильной температуре, конъюнктивит в анамнезе на 1 мес. Жизни, выделения из гениталий матери во время беременности. Коробочный звук при перкуссии, рассеянные хрипы.

6. Оценка эффективности антибиотикотерапии при пневмонии. Критерии эффективности лечения:• Полный эффект:снижение температуры тела менее 38 °C через 24–48 ч при неосложнённой и через 72 ч при осложнённой пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки изменения в лёгких не нарастают или уменьшаются.• Частичный эффект: сохранение температуры тела более 38 °C после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдают обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не нужно. • Отсутствие эффекта: сохранение температуры тела более 38 °C при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в лёгких или плевральной полости (увеличение объёма выпота и его цитоза). При хламидиозе и пневмоцистозе — нарастание одышки и гипоксемии. Необходима смена антибиотика

7. Можно. Дети с внебольничной пневмонией в 80% случаев лечатся амбулаторно. (после 3-х лет)

8. Назначьте лечение ребенку. Режим постельный. Обязательно проветривание комнаты. Жаропонижающие в начале лечения не назначают, т.к. это может затруднить оценку его эффективности. Адекватная гидратация. Исключение фебрильные судороги. Амоксиксициллин/клавуланат 25 мг/кг 2 раза в день или цефатоксим 50 мг на кг. При отсутствии эффекта следует добавить или заменить на макролид

Пневмония № 4

Мальчик 11 месяцев, осмотрен педиатром по поводу повышения температуры и кашля. Из анамнеза известно, что он болен в течение 7 дней. Неделю назад мама стала отмечать у ребенка вялость, беспокойный сон, снижение аппетита.

1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного? Обоснуйте его. Острая очаговая, правосторонняя бронхопневмония неосложненная, внебольничная. ДН 1ст.Анемия легкой степени, гипохромная, обменно-алиментарная. На основании жалоб, осмотра, рентгенограммы, ОАК. Синдромы интоксикации, поражения легких, гематологических сдвигов, рентгенологических изменений.

2. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.незрелая легочная ткань, узкие дыхательные пути, слизистые дыхательных путей нежные, высоко васкуляризованы,меньшая воздушность легких, моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия, слабость кашлевого толчка, 6 сегмент, дефицит сурфактанта.

3. Какие возбудители являются наиболее значимыми в развитии внебольничных форм заболевания? До 6 мес: типичные: кишечная палочка и другая граммотрицательная флора, стафилакокки; атипичная: C.trachomatis

С 6 мес по 5 лет: типичная: S.pneumoniae, реже H.influenzae; атипичная: вирусы гриппа, парагриппа, M.pneumoniae

Cтарше 5: пневмококки, С.pneumoniae, M.pneumoniae

4. Достоверные критерии – лихорадка >38, кашель с мокротой, физикальные симптомы пневмонии (втягивание гр кл, укорочение перкуторного, ослабленное дых), лейкоцитоз 10

5. Лейкоцитоз и соэ обязательны.

6. В отличие от ОРВИ: Т>38>3 дней, одышка, втяжение гр. Кл, укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронх дыхание, асимметрия влажных хрипов + рентгеновские инфильтративные изм.

7. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному? Принципы антибактериальной терапии. Антибактериальную терапию при установленном диагнозе пневмонии или при тяжёлом состоянии больного с подозрением на пневмонию начинают незамедлительно. Показанием к замене ЛС является отсутствие клинического эффекта в течение 36–48 ч при нетяжёлой и 72 ч при тяжёлой пневмонии, а также развитие нежелательных побочных эффектов.

8. Назначьте лечение ребёнку. . Режим постельный. Обязательно проветривание комнаты. Жаропонижающие в начале лечения не назначают, т.к. это может затруднить оценку его эффективности.Адекватная гидратация. Исключение фебрильные судороги. Амоксиксициллин 25 мг/кг 2 раза в день. При отсутствии эффекта следует добавить или заменить на макролид

Пневмония №5

Мальчик М., 1 года 1 месяца, поступает в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8°С, влажный кашель.

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте его. Острая очаговая, левосторонняя бронхопневмония, внебольничная, неосложненная. ДН 1 ст. На основании жалоб, осмотра, рентгенограммы, ОАК. Синдромы интоксикации, поражения легких, гематологических сдвигов, рентгенологических изменений.

2. Каковы наиболее вероятные этиологические факторы в развитии болезни у данного ребенка? Скорее всего атипичная, т.к невысокий лейкоцитоз.

4. Внелегочные: ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность.

5. Организация «стационара на дому» при лечении острой пневмонии. Госпитализация показана детям: • первого полугодия жизни; • всех возрастов с осложнённой пневмонией; • имеющих признаки гипоксии, выраженной дегидратации; • с тяжёлой преморбидной патологией; • не имеющим условий для лечения на дому; • при отсутствии эффекта через 36–48 ч стартовой амбулаторной терапии.

6. Принципы антибактериальной терапии внутрибольничных пневмоний. Выбор АБ проводят эмпирически, замену на альтернативный препарат проводят по результатам бак.исселования или эмпирически при первых признаках неэффективности в течение 24-36 ч. Детям, не получавшим до заболевания АБ, лечение можно проводить так же, как и при внебольничной. Детям, получавшим АБ, их заменяют на препараты, потенциально активные в отношении флоры, устойчивой к ранее применявшемуся препарату. Противогрибковые по показаниям. В крайне тяж. Случаях и старше 12 лет может быть использован ципрофлоксацин.

7. Назначьте лечение ребёнку. Режим постельный. Обязательно проветривание комнаты. Жаропонижающие в начале лечения не назначают, т.к. это может затруднить оценку его эффективности.Адекватная гидратация. Исключение фебрильные судороги. Амоксиксициллин 25 мг/кг 2 раза в день. При отсутствии эффекта следует добавить или заменить на макролид

Пневмония №6

Мальчик 5 месяцев, родился с массой 3200 г, длиной 50 см. С 1,5 месяцев на искусственном вскармливании. Болен 1 неделю. Появились вялость, отказ от еды, покашливание, выделения из носа, повышение температуры тела до 37,5°С.

1. Диагноз: Острая правосторонняя очаговая пневмония, внебольничная, среднетяж, ДН II, гипохромная анемия легкой степени тяжести, БЭН I

Ставится на основании синдромов -

• Общей интоксикации - субфебрилитет, вялость, отказ от еды, по лаб.данным: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, ↑ щелочной фосфатазы

• уплотнения легочной ткани – по данным аускультации и перкуссии: коробочный звук над поверхностью легких; (ауск.:) жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы,кашель,

• синдром катаральных явлений – выделения из носа

• дыхательной недостаточности - цианоз носогубного треугольника, «мраморность» кожных покровов, одышка, аритмичное дыхание, втяжение межреберных промежутков на вдохе

+ острое начало заболевания длительность течения - до 6 нед, приглушение тонов сердца, отсутствует какая-либо информация о пребывании его в больнице до начала заболевания, отсутствие осложнений;

ДН 2: учащение дыхания на 30% (N: 35-40 в мин);соотношение ЧСС:ЧДД = 2:1;акоцианоз, «мраморный» рисунок кожи;

Анемия: Ег - нижняя граница нормы; снижение Hb (N: от 110 г/л); Гипохромная: ЦП = 3* 100/380 = 0,79; Легкой ст.тяж.: НЬ > 90 г/л.

БЭН I: должная масса тела 3200+600+800+800+750+700=6850;Фактич. масса тела: 6000. Дефицит массы 12%(1ст.: 10-20%)

2. Дополнит-е обследование: R-rp гр. клетки, посев мокроты, определение чувствительности к АБ, железо сыв., ОЖСС, коэф. насыщ. трансферрина (<17%), пр. Сулковича; кальций крови, R-rp костей предпл-я, кисти, Б/х крови –белковая фракция и липидный профиль

3. Классификация.

• По этиологии: бактериальные, вирусные, микоплазменные, паразитарные, хламидийные, смешанные

• По месту возникновения: Внебольничная; Госпитальная; Внутриутробная (проявляется в первые 72 часа жизни ребенка), Постнатальная (проявляется позже Зх дней: внебольничная, госпитальная).

• По морфологии—очаговая, очагово-сливная, моно/полисегментарная, крупозная, интерстиниальная.

• По течению – острая (до 6 недель); затяжная (отсутствие/отрицат.динамика в первые 6 недель и далее)

• По наличию осложнений – легочных (синпневмонический плеврит одновременно с пневмонией, метапневмонический плеврит после, пневмоторакс, пиопневмоторакс, абсцесс, флегмона, эпиема плевры), внелегочных (ДВС,ИТШ, СН)

• Другие – аспирационная, вентилляционная (ИВЛ)

4. Диф диагноз: с др видами пневмоний (в.т ч. с внутрибольничной – анамнез – длительное лечение в стационаре), туберкулез легких (в анамнезе – контакт с больным, отсутствии БЦЖ), эозинофильные инфильтрат (на Rn – летучие), бронхит (доминирует бронхиальная обструкция), плеврит (боль в грудной клетке, усилив-ся при дыхании, кашле, но необходим Rnдля исключения обоих процессов) и др.

5. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная)пневмония - развившаяся после 48-72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природы (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки. Часто возбудитель устойчив ко многим антибиотикам

6. Легочные: синпневмотический плеврит (одновременно с пневмонией, лечение основного заболевания), метапневмотический плеврит (в период обратного развития пневмонии), пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочная деструкция.

7. Особенности лечения деструктивных пневмоний:

1. коррекция дыхат-х расстройств – ИВЛ, оксигенотерапия увлажн О2

2. детоксикация– реополиглюкин, 10 % раствора глюкозы с инсулином, NaCl

3. питание - высококалорийное, вода в соответствии с патологическими (рвота, понос) и физиологич-ми потерями

4. антибактериальная терапия – начинается с пых 2 часов заболевания - 2-3 препаратами и точноевоздействием на очаг поражения, в/в, эндобронхиально, через бронхоскоп, ч/з дренаж

5. вскрытие абсцессов по методу чрескожных пункций или дренирования по Мональди и Сельдингеру, а также путем чрезбронхиальной катетеризации с помощью бронхоскопа, отсасывания гноя и промывания полости растворами нитрофуранов (фурациллин 1:5000, 0,1 % раствор фурагина)

6. открытые дренирующие операции

8. Лечение: Режим - проветрив-е, оксигенотер-я – увлажненным O2, Диета - адапт. мол.смеси в V= 180мл/раз, допаивать водой

А/б - амоксиклав в/м 40 мг/кг/сут. Длительность: 7 дней. Расчет дозы: 40мг/кг*6кг=240 мг/сут – 2 раза в сут – по 170 мг

170-х мл х= 170 х5/400 = 2 мл

400 – 5 мл

Rp.:Amoxiclavi0,400/5 ml

D. S. Примать внутрь по 2 мл (170 мг)

2 раза в сутки в течение 7 дней

+ Vit D 0,0625 (1 кап = 500 ME); поливитамины внутрь, Леч. анемии - питание улучшить, при сниж. НЬ назн. препараты железа, Леч. гипотрофии: оротат калия 20 мг/кг, АТФ 0,3 мл в/м N15-30, Физиолеч-е - УВЧ, в выздор. УФО, эл.форез, Профил. Дисбиоза: бифидумбактерин 6-10 доз/сут + амброксол и ацетилцистеин

Пневмония №7

Ребенок 4 лет, заболел 5 дней назад: отмечался подъем температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты.

1. Диагноз: острая очаговая левосторонняя пневмония,средней степени тяжести , внебольничная, ДН II , рахит I – стадия реконвалесценции

Ставится на основании синдромов:

• Общей интоксикации –тахикардия, субфебрилитет, вялость, отказ от еды, по лаб.данным: лейкоцитоз, ускорение СОЭ,

• уплотнения легочной ткани – в легких дыхание жесткое, слева ниже лопатки выслушивается участок ослабленного дыхания, там же влажные мелкопузырчатые хрипы, кашель, на рентгенограмме: корни легких расширены, слева неструктурны, легочный рисунок усилен, инфильтративная очаговая тень

• синдром катаральных явлений – выделения из носа

• дыхательной недостаточности - втяжение межреберных промежутков, напряжение крыльев носа, кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника

+ острое начало заболевания длительность течения - до 6 нед, тоны сердца глухие, отсутствует какая-либо информация о пребывании его в больнице до начала заболевания, отсутствие осложнений;

ДН 2 -бледн., цианоз носогубн. тр-ка, одыш. 55 в мин (N 25-30 в мин), соотношение ЧСС: ЧДД = 2:1 + участие вспомог. муск-ры в покое.

2. Этиопатогенез: чащеS.pneumonia, H. influenza, Stapf – редко, + атипичная флорра↑ патогенности возбудителя + ↓ защитных сил организма (↓общего и местного иммунитета)  воспаление (местно – инфильтрация паренхимы лейкоцитами, макрофагами, синтез медиаторов воспаления) + общая реакция на возбудителя и на синтез эндогенных пирогенов

3 . Внелегочные: ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность.

4. Дифференциальный диагноз:

Симптом Пневмония Острый бронхит Инородное тело бронхов

Этнология бактериальная вирусная Аспирацияинородного тела

Кашель Не имеетспецифичхарактера Сухой 1-2 дня, затем влажный Внезапный приступ кашля в анамнезе

Т°С > 38°С более 3 дней Чаще субфебрильная Нормальная доразвитияосложнении

Токсикоз выражен отсутствие Отсутствует (доразвитияосложнений)

Одышка Без обструкции Нет или умеренная Может не быть доразвитияосложнений

Перкуссия Локальное укорочение перкуторного звука Без изменений Без изменений, если нет осложнений

Аускультация Крепитирующие или влажныемелкопузырчатые хрипы 2х сторонние сухие и разнокалиберные влажные хрипы Признаки одностороннего бронхита или затяжная пневмония

гемограмма Лейкоцитоз.сдвиг влево Как при гриппе Без изменений доразвитияосложнений

Rn Локальные гомогенные тени 2 стороннее усиление легочного рисунка и корня легких инородное тело, ателектаз, вентильная эмфизема,«+» симптом Гольукнехта- Якобсона (толчкообразное смешение средостения)

5. Показания для госпитализации: Возраст до 6 месяцев жизни.Тяжелое состояние детей всех возрастов: пневмонии осложненные, с при-знаками дегидратации, гипоксии. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпрометирующих состояний. Отсутствие эффекта через 36-48 часов стартовой амбулаторной терапии.Отсутствие условий для лечения на дому. ДН – 2-3, низкий соц-й статус семьи

6. пенициллины, цефалоспорины, макролиды, карбопенемы,

7. Лечение - Режим - проветрив-е, оксигенотер-я, Диета - пища должна быть привычной, полноценной, более каллорийной для аосполненияэнергетич затрат, обильное питье

А/б - амоксиклав в/м 40 мг/кг/сут. Длительность- 7 дней, 40мг/кг 18кг=720 мг/сут. Терапия ступенчатая.

Rp.: Amoxiclavi 1,2

D.t.d №8

S. Развести содержимое флакона в 10 мл воды для инъекций. Вводить по 3,6 мл (3,6 мг) внутримышечно 2 раза в день в течение 4 дней.

Rp..Amoxiclavi 0,625

D.t.d №10 in tab.

S. Принимать по 11/2таблетки (720 мг) 1 раз в день в течение 3 дней. + Профил. Дисбиоза - бифидумбактеринум

Vit D 0,0625 (1 кап = 500 ME); поливитамины внутрь. Физиолеч-е - УВЧ, в выздор. УФО, эл.форез

Пневмония №8.

Мальчик Ю., 9 месяцев, заболел остро. Отмечались обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема парацетамола.

Острый обструктивный(без чд 42 простой) бронхит. На основании анамнеза (Отмечались обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил), данных осмотра (Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные. безболезненные. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы. После откашливаний хрипы практически исчезают. Частота дыхания 42 в минуту.)
Бронхит – воспалительное заболевание бронхов любой этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической и тд) Классификация: первичный и вторичный, острый (простой, обструктивный, бронхиолит), хронический и рецидивирующий.
На рентгене можно увидеть повышение прозрачности лёгочных полей, усиление легочного рисунка. В принципе не очень нужен. Только для диф диагностики.
Чаще РС-вирус, вирус парагриппа 3 типа, аденовирус, цитомегаловирус. Реже микоплазмы, хламидии.
Острое заболевание с субфебрильной или фебрильной температурой, с катаральными симптомами (кашлем, насморком), рассеянными сухими и влажными хрипами обычно при отсутствии токсикоза и числе лейкоцитов в крови меньше 15. Кашель и симптомы бронхита могут появляться со 2-3 дня болезни
Леч:жаропониж-парацетамол,аскорутин,тавегил,глюк.Са,капли в нос-санорин,колларг.Микст.от каш,бромгекс. Лазолван, амброксол. Ингал.с картоф,содой Для снятия обструкции – сальбутамол, беротек ч/з небулайзер.
Щелочные ингаляции в лихорадочный п-д
Витамины, антигриппин, эхинацея, иммунал, закаливание. Санация хронических очагов инфекции.

Пневмония №9.

Ребенок 9 месяцев, заболел остро: подъем температуры до 39,5°С, вялость, отказ от еды, слизистые выделения из носа, покашливание. Ребенок от первой беременности, протекавшей без токсикоза. Роды на 30 неделе беременности.

О. внебольничная правосторонняя очаговая .пневм, ср-тяж, бр/обструк.синд, детская экзема. На освновании анамнеза (подъем температуры до 39,5°С, вялость, отказ от еды, слизистые выделения из носа, покашливание, С 3 мес отмечаются опрелости. У матери пищевая аллергия на белок коровьего молока, ку¬риные яйца) данных осмотра (вялость, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треуголь¬ника, ЧД 68 в 1 минуту, дыхание слышно на расстоянии, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. На коже щек яркая гиперемия, шелушение, в естественных складках кожи мокнутие. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, укорочен справа книзу от угла лопатки. С обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и среднепузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха. Над зоной укорочения перкуторного звука на высоте вдоха выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧСС - 140 уд/мин, тоны сердца приглушены)
Иссл:Rg гр.кл,ОАК,ОАМ.Повторн Rg ч/з 2 дн,осложн=>по пок-ям. Выясняем .этиологию :посев(до А/Б) мокроты ,слизи из зева, крови. Серология :обнаруж АГ в кр+мокр+моче+аспират из брон.с пом встречн.твердофаз. им/эл/фор
Ддз:бронхит,бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх.дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм,бронхоспазм,пороки разв-я гортани),плеврит,tbc,пораж легк.при гельминтозах. Крупозн (нижнедолев) с о.аппен-том, киш.непрох.
Предрасп.ф-ры: недоношенность, тяж.перинат.патология(внут/утр гипокс, асфикс) , синдром рвоты и срыгивания, искусственное вскармл, аномалии конституции, гипотрофии, ВПС, муковисцидоз, пороки разв-я легк, насл.ИммДеф, гиповитаминоз, охлаждения, хр очаги инф.
Леч.ДН свежий воздух в палате,О2,вит Е. Если мокроты мало или она вязкая = щелочные .и солещелочн.теплые ингал;при оч вязкой мокр-ингаляции с протеолит ферм: трипсин,химотрипсин. При тяж пневм- парентерально витамины. Аб: тип пневмония – аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), атип пневмония – макролид (азитромицин, кларитромицин) Постуральный дренаж, ЛФК, массаж;
Пневмония новорожденных – это воспаление легочной ткани у детей первого месяца жизни. Врожденные (внутриутробные) – инфицирование плода происходит в течение беременности:

транспланцентарные – возбудитель проник от матери через плаценту;

интранатальные – возбудитель проник от матери при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям;

внутриутробные антенатальные – возбудитель проник в легкие плода из околоплодных вод. Факторы развития пневмонии у новорожденных:внутриутробная гипоксия (недостаток кислорода);асфиксия (удушье);родовые травмы (например, повреждение головного мозга, верхних дыхательных путей при несоответствии размеров головки ребенка выходу из малого таза его матери);гипотрофия (недоразвитие мышц, в том числе дыхательных, вследствие чего наблюдаются застойные явления в легких);врожденные пороки сердца, легких;наследственные нарушения иммунитета;гипо-, авитаминозы (снижения количества или отсутствие витаминов).

Показания для госпитализации: Возраст до 6 месяцев жизни.Тяжелое состояние детей всех возрастов: пневмонии осложненные, с при-знаками дегидратации, гипоксии. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпрометирующих состояний. Отсутствие эффекта через 36-48 часов стартовой амбулаторной терапии.Отсутствие условий для лечения на дому. ДН – 2-3, низкий соц-й статус семьи
Легочные: синпневмотический плеврит (одновременно с пневмонией, лечение основного заболевания), метапневмотический плеврит (в период обратного развития пневмонии), пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочная деструкция(абсцессы буллы) . Лечение АБ в/в: амоксициллина/клавуланата, цефотаксим+гентамицин, меропенем.

Рахит № 1

Ребёнку 9 месяцев. Последний месяц был на даче, получал воздушные ванны, достаточное время был на воздухе, не регулярно в питание добавлялись фрукты, овощи, мясо.

1.Рахит 2 степени, подострое течение, начало реконвелесценции.

2.Сделать:а)б/х исследование крови: Сапониж., Р ближе к норме, щелочн.фосфатаза может быть повышен, соотн. Са и Р 1,5:1, алкалоз.

б)рентгенологическ.исследование: на месте энхондральн.окостенениеобнаружив.вновь зону предварительного обызествлен. Сначала она не имеет вида прямой полоски, а соотв.блюдцеобразн. или грибовидн. Поверхности метафиза

3.а)значительно участились стертые и малосимптомные формы болезни.

б)преобладает подострый характер пат.процесса.

в)высокий удельный вес больных детей второго полугодия жизни.

г)значит.увелич.числобольных,родившихся с крупной массой в осенне-зимний период.

д)вновь стали появляются тяжелые формы заболевания, в связи ослаблением внимания ряда педиатров к профил.рахита, недостаточной осведомленностью населения о данной проблеме.

е)немаловажную роль в развитии рахита играет наследств.предрасположенность.

5. 1)через рот-10%: с пищей в виде вит.Д3(холекальциферол); с лек.препаратами в виде вит.Д3 и вит.Д2(эргокальциферол)

2)через кожу-90%: под влиянием УФ лучей провит.Дпревращ. В вит.Д3

Дальше они поступают в печень, где происходит их активация в 1,5-2 раза, где под влиянием 25-гидроксилазы обр-ся 25-гидроксихолекальциферол.

Дальше из печени =витамин Д-связыв.белок>в почки(активация 10 раз), здесь под влиянием почечных ферментов образ-ся:1,25-гидроксихолекальциферол и 24,25-дигидроксихолекальциферол.

6.Рахитическ.браслетки-пласты остеоидного вещ-ва наслаиваются один на другой,создавая утолщение костей в области эпифизов трубчатых костей.

«О»-образная форма ног и плоскостопие-недостаточное обызествление костной ткании вымывание или утрата солей костями,где это обызествление произошло прежде, обуславл.мягкостькостей,легко возникают искривления и деформации.

7.Синдром гипотонии мыщц и связочн.аппарата в 99%:мышцы гипотоничны,дряблы; «лягушачий»живот,расхождение прямых мыщй живота в стороны; симптом «дряблых»плеч-при попытке поднять ребенка подмышки,он соскальзывает с рук; разболтанность суставов(симптомы складного ножа, закидывание стопы на плечо,за голову, функй.кифоз); позже начинает держать голову,сидеть,стоять,ходить; дети малоподвижны,медлительны.

8.Комплексное лечение:оптимизация вскармливания ребенка, сбалансированное поступление солей Са и Р и вит.Д-терапии, использование общеоздоровительн.мероприятий(массаж,лечебн.гимнастика,прогулка,водн.процедуры)

Использовать можно: водный раствор вит.Д3 – 1 кап.-500МЕ

масляной рас-р вит.Д3- 1 кап.-500МЕ

масляной рас-р вит.Д2 1 кап-625 или 1250 МЕ

Т.к.2 степень доза -2000-2500МЕ/сут в теч.30 дней.

Коррекция в питании:применение адаптированной молочной смеси; ввести в рацион плодово-ягодн.соки и пюре с более высоким содержан.Са и Р: морковь,капусту,репу,тыкву,кабачок. Введение в рацион творога и яичного желтка.

Рахит №2

На профилактическом приёме у участкового врача ребёнок 9 месяцев. Масса тела 8900 гр, длина 71см. Большой родничок 1,51,5 см, края неподатливы. Зубов нет.

предварительный диагноз: Рахит II степени, подострое течение, фаза разгара

обоснование:

из анамнеза: родился в осенне-зимний период, искусственное вскармливание, несоответствующий рацион( молочно-крупные блюда).
Осмотр: большой родничок 1,5*1,5 см, края неподатливы; зубов нет; бледность; отставание в нервно-психическом развитии; изменение костной системы(значительно выступают лобные и теменные бугры («квадратная» голова), затылок уплощён, грудная клетка:развёрнута нижняя апертура, на рёбрах «чётки», на запястьях «браслетки»); живот увеличен в размерах,гепатомегалия; запоры.

Дополнительные исследования для подтверждения диагноза, ожидаемые результаты:

ОАК: анемия
б/х: гипокальциемия, гипофосфатемия, ↑ ЩФ, ↓ паратгормона, ↓ метаболитов вит.Д, Метаболический ацидоз
ОАМ: гиперфосфатурия

Гиперкальцийурия(непостоянно)- проба мочи по Сулковичу

Рентген:

признаки остеомаляции: деформации костей, признаки остеопороза различной степени выраженности, симптомы «тающего сахара», «языков пламени», блюдцеобразная деформация метафизов, задержка появления точек окостенения, увеличение расстояния между метафизами
признаки остеоидной гиперплазии: деформация и увеличение в размерах коленных и голеностопных суставов, рахитические «четки», «браслетки», «нити жемчуга», увеличение лобных и теменных бугров, грибовидная деформация метафизов, утолщение надкостницы, разрастание остеофитов, экзостозов в местах прикрепления сухожилий.

Современные взгляды на витамин Д:

Это мощное гормонально-активное соединение, по структуре – стероид
В отличие от большинства известных витаминов не выполнят функций ко-фактора какого-либо фермента, может синтезироваться организмом из 7-дигидрохолестерина при УФО
Действует только через активные метаболиты – в-ва гормональной природы
Обладает высогой биологической активностью при относительно малых количествах
Лишь у 2-6% детей имеется дефицит витД в крови, рахит и гиповитаминоз – не одно и тоже

Классификация рахита:

По тяжести

1-я степень- легкая

2-я- средней тяжести

3-я- тяжелая

По периодам

Начальный
Период разгара
Период реконвалесценции(репарации)
Период остаточных явлений

По характеру течения

Острое
Подострое
хроническое

Морфологические изменения в костях при рахите:

Остеомаляция( дефицит минеральных в-в → размягчение)
Остеоидная гиперплазия(разрастание костной ткани)
Остеоидная гипоплазия(недост-ть костной ткани)
остеопороз

Какие органы и системы (кроме костной системы) поражаются при рахите:

Нервная система: повышенная потливость, раздражительность, утомляемость, плаксивость, нарушение сна
Мышечная система: мышечная гипотония, проявл-ся постепенным нарастанием слабости передней брюшной стенки(«лягушачий» живот) и гипермобильность суставов
ССС: деформация грудной клетки и позвоночника→ нарушение функционирования сердца → нарастание застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения
Дых. Система: снижение легочной вентиляции → заболевания органов дыхания
↓ функциональной активности желез ЖКТ → синдром мальабсорбции

Назначьте лечение. Проведите коррекцию в питании.

Коррекция питания: необходимы гречневая, овсяная каши с добавлением фруктов и ягод, соки с высоким содержанием вит.С. Творог, желток. На втором-третьем году жизни используются продукты с высоким содержанием Са( сыр, молоко, кефир, творог, сметана, фасоль, петрушка, яйца, гречневая и овсяные крупы, горох, морковь, ставрида, сазан, икра, капуста, редис, свекла).
Терапия:

Rp.:Aquadetrimi 10ml ребенок 9 мес

Da.m= 8900г

S. По 6капль внутрь 1 капля= 500МЕ

растворив в 1 ст.л. необходимо 3000МЕ в сутки

воды, ежедневно, 1мл= 30 капель

в течение 40 дней.

Цитратная смесь по 1 чайной ложке 3р/сут, 10-12 дней

Препараты магния по 10 мг/кг/сут, 3-4 недели

Rp.: Tab. «Panangin»№ 50 ребенок 9 мес

Da. m= 8900г

S. По 1/3 таблетки внутрь,Сут. Д.= 8,9 * 10= 89мг=90мг

предварительно раз.д.= 90:2=45мг =1/3 таблетки

растолочь и

смешать с 1 ч.л.

воды, 2 раза в день, после еды.

Антиоксиданты( вит А, Е, коэнзимQ10)

Метаболические препараты:

Rp.: Elkari 50ml ребенок 9 мес

Da. m= 8900г

S. по 5 капель, внутрь,

Предварительно растворив

В небольшом количестве

Жидкости, за 30 мин до еды, 3 раза

В день, в течение месяца.

ЛФК, массаж, бальнеолечение (хвойные, солевые ванны).

Профилактика рахита.

Профилактика рахита на стадии беременности.

правильное и полноценное питание. Пища беременной женщины должна быть разнообразной, богатой белками, жирами, углеводами, а также необходимыми витаминами, микроэлементами и минералами.
прогулки на свежем воздухе. Необходимо каждый день независимо от погодных условий гулять на свежем воздухе (минимум 2 часа).
правильный режим дня. Отдых и сон будущей мамы являются важными составляющими развития малыша.

Профилактика рахита на стадии грудного вскармливания:

грудное молоко – лучшее питание для малыша при условии правильного и полноценного питания матери.
при искусственном вскармливании необходимо подобрать смесь, которая больше всего напоминает по составу материнское молоко.
массаж. Необходимо с самого раннего возраста делать малышам массаж, постепенно увеличивая нагрузку по мере роста ребенка.
обтирания и обливания. Очень полезны данные закаливающие процедуры для профилактики рахита.
ежедневные прогулки на свежем воздухе. Витамин Д вырабатывается при воздействии солнечных лучей на кожу. Гулять необходимо 2-3 часа минимум. Не забывать проветривать помещение.
прием профилактической дозы витамина Д. Лучше всего давать водяной раствор витамина Д (например, аквадетрим 500МЕ), так как он лучше и быстрее усваивается организмом.

Рахит № 3

Ребёнку 7 месяцев, мальчик. Из анамнеза: семья социально неблагополучная, массаж, гимнастика, прогулки с ребёнком практически не проводятся.

1) Диагноз: Рахит 3 степени тяжести, подострое течение, фаза разгара.

Обоснование: диагноз выставлен на основании данных анамнеза: семья социально-неблагополучная, массаж, гимнастика, прогулки с ребенком практически не проводятся, вскармливание искусственное, коровье молоко 800 мл в сутки, каша на коровьем молоке; на основании клинических данных: бледность кожных покровов, мышечная гипотония, «квадратная голова», деформация грудной клетки, «рахитические браслеты», «четки» на ребрах, «Гаррисонова борозда», живот увеличен в объеме, гипотоничен, мальчик не сидит, плохо опирается на ножки, эмоционально лабилен, вяловат; на основании данных о физическом развитии: масса тела 7500г.

Степень тяжести 3 выставлена на основании данных о возрасте ребенка (7 мес), на основании клинических данных: задержка развития моторных функций, выраженная мышечная гипотония, деформация костей, гепатомегалия, анемия.

Подострое течение выставлено на основании данных о возрасте ребенка (7 мес), на основании данных о физическом развитии – масса тела 7500г, что не соответствует возрасту, на основании клинических данных: преобладает остеоидная гиперплазия («квадратная голова», «рахитические браслеты», «четки на ребрах»).

Фаза разгара выставлена на основании клинических данных: прогрессирующее течение заболевания, выраженные костные изменения, изменения со стороны мышечной, нервной, кроветворной систем.

4) Клинические проявления со стороны нервной системы:

• Изменение эмоционального тонуса (пугливость, вздрагивания, капризность, возбудимость, вялость);

• Вегетативные расстройства (чрезмерная потливость, особенно во время сна и кормления, красный дермографизм);

• Отставание в моторном развитии;

• Повышенная вазомоторная возбудимость (изменение терморегуляции, красные пятна на коже при легком надавливании);

• Гиперестезия (беспокойство, плач при дотрагивании, взятии на руки).

5) Генез остеоидной гиперплазии: Обызвествленное костное вещество, возникшее до начала заболевания, рассасывается, а вновь образующееся – не обызвествляется, при рахите обызвествленные кости постепенно заменяются остеоидными структурами. Пласты остеоидного вещества наслаиваются один на другой, создавая утолщение в области эпифизов трубчатых костей и точек окостенения плоских костей.

6) Дополнительные исследования:

• Определение уровня Са и Р в плазме (предполагаемый результат 2:1, но концентрация снижена);

• Определение активности ЩФ в сыворотке крови (предполагаемый результат: повышена);

• Определение суточной экскреции Са и Р с мочой (предполагаемый результат: гиперфосфатурия, гиперкальцийурия – непостоянно);

• Рентгенография трубчатых костей предплечья (предполагаемый результат: остеопороз, исчезновение границы, отделяющей метафиз от эпифиза, грибовидная деформация мето-эпифизарной зоны);

• Определение КОС (предполагаемый результат: ацидоз);

• Определение уровня метаболитов вит D и паратгормона в сыворотке (предполагаемый результат: количество метаболитов вит D снижено, содержание паратгормона повышено).

7) Профилактика рахита на стадии беременности.

правильное и полноценное питание. Пища беременной женщины должна быть разнообразной, богатой белками, жирами, углеводами, а также необходимыми витаминами, микроэлементами и минералами.
прогулки на свежем воздухе. Необходимо каждый день независимо от погодных условий гулять на свежем воздухе (минимум 2 часа).
правильный режим дня. Отдых и сон будущей мамы являются важными составляющими развития малыша.

Профилактика рахита на стадии грудного вскармливания:

грудное молоко – лучшее питание для малыша при условии правильного и полноценного питания матери.
при искусственном вскармливании необходимо подобрать смесь, которая больше всего напоминает по составу материнское молоко.
массаж. Необходимо с самого раннего возраста делать малышам массаж, постепенно увеличивая нагрузку по мере роста ребенка.
обтирания и обливания. Очень полезны данные закаливающие процедуры для профилактики рахита.
ежедневные прогулки на свежем воздухе. Витамин Д вырабатывается при воздействии солнечных лучей на кожу. Гулять необходимо 2-3 часа минимум. Не забывать проветривать помещение.
прием профилактической дозы витамина Д. Лучше всего давать водяной раствор витамина Д (например, аквадетрим 500МЕ), так как он лучше и быстрее усваивается организмом.

Современные препараты вит D:

• Вигантол (масляный раствор);

• Аквадетрим (водный раствор);

Комбинированные препараты Са и вит D:

• Кальций D3 никомед;

• Кальций D 3 никомед форте;

• Кальцинова;

• Витрум кальций.

8) Лечение. Коррекция питания.

Rp.: Sol. Aquadetrimi 10 ml.

D.S. По 6 капель в сутки внутрь, в течение 45 дней.

Контроль лечения: проба Сулковича 1 раз в 10-14 дней. Применяем препараты К, Са, Р, поливитаминные комплексы.

Коррекция питания:

1 кормление: адаптированная смесь NAN2 – 200 мл.

2 кормление: гречневая каша молочная 120 г.

фруктовое пюре 50 г.

сок 30 г.

3 кормление: мясное пюре 20 г.

овощное пюре 120 г.

сок 60 г.

4 кормление: творог 5 г.

Адаптированная смесь NAN2 195 мл.

5 кормление: адаптированная смесь NAN2 200 мл.

Рахит №4

Ребёнок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 гр. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем переведён на кормление коровьим молоком.

Рахит II степени, стадия разгара, подострое течение. На основании анамнеза (переведён на кормление коровьим молоком. С 4 месяцев получает манную кашу 2 раза в день. С 2 месяцев – потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность.) объективного осмотра (Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Голова гидроцефальной формы, затылок уплощён. Большой родничок 3,03,0 см, края плотные. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя аппертура развёрнута, выражена «гаррисонова борозда», пальпируются «чётки». Стул со склонностью к запорам. Живот распластан, мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота.)
Причины - Недостаток облучения УФО, малое поступление витамина D с пищей. Факторы - Несбалансированное питание. Необеспеч. необх. условия для поступления кальция и фосфора (N Ca/P 1-1.5). Нарушение абсорбции из-за диарреи (дисбиоз и целиакия). Болезни почек и печени (снижают степень активации витамина D), экологические факторы (избыток в почве и воде, продуктах цинка, свинца, бария, стронция, которые замещают кальций в костях). Перинатальные факторы (недоношенность (снижение запасов кальция и фосфора при большей их потребности), плацентарная недостаточность (повышенная секреция ПТГ и избыточная потеря фосфатов))
Витамин D – мощное гормональное активное соединение, по структуре стероид. Классические эффекты - Обмен кальция, Синтез паратгормона, Обмен фосфатов/кальция в почках, Дифференцировка и функции остеобластов и остеокластов. Не классические – Антипролиферативный, Апоптоз-регулирующий, Регуляция ангионеогенеза, Противовоспалительный, Иммуномодулирующий, Нормогликемический, Антидепрессивный, анаболический, Липолитический, гипотензивный.
Податливость и мягкость краёв родничков, признаки остеоидной гиперплазии – разрастание лобных и теменных бугров.
Б/Х крови: снижение кальция, снижение фосфора, увеличение ШФ, увеличение ацидоза.
Рентген: остеопороз, бокаловидное расширение и бахромчатость, метафизов, смазанность контуров. Увеличение щели между эпифизом и диафизом за счёт расширения диафиза. Точки окостенения менее выражены из-за нарушения темпов окостенения. М.б. поднадкостничные переломы по типу "зелёной ветки". Периостоз – поперечные прозрачные полосы (зона перестройки Лозера). Утолщение эпифизов трубчатых костей в зонах роста за счёт гиперплазии остеоидной ткани. Наиболее выражены проявления периода разгара в 4-6 месяцев.
Профилактика рахита на стадии беременности.

• правильное и полноценное питание. Пища беременной женщины должна быть разнообразной, богатой белками, жирами, углеводами, а также необходимыми витаминами, микроэлементами и минералами.

• прогулки на свежем воздухе. Необходимо каждый день независимо от погодных условий гулять на свежем воздухе (минимум 2 часа).

• правильный режим дня. Отдых и сон будущей мамы являются важными составляющими развития малыша.

Профилактика рахита на стадии грудного вскармливания:

• грудное молоко – лучшее питание для малыша при условии правильного и полноценного питания матери.

• при искусственном вскармливании необходимо подобрать смесь, которая больше всего напоминает по составу материнское молоко.

• массаж. Необходимо с самого раннего возраста делать малышам массаж, постепенно увеличивая нагрузку по мере роста ребенка.

• обтирания и обливания. Очень полезны данные закаливающие процедуры для профилактики рахита.

• ежедневные прогулки на свежем воздухе. Витамин Д вырабатывается при воздействии солнечных лучей на кожу. Гулять необходимо 2-3 часа минимум. Не забывать проветривать помещение.

• прием профилактической дозы витамина Д. Лучше всего давать водяной раствор витамина Д (например, аквадетрим 500МЕ), так как он лучше и быстрее усваивается организмом.

Лечение. Коррекция питания.

Rp.: Sol. Aquadetrimi 10 ml.

D.S. По 6 капель в сутки внутрь, в течение 45 дней.

Контроль лечения: проба Сулковича 1 раз в 10-14 дней. Применяем препараты К, Са, Р, поливитаминные комплексы.

Коррекция питания:

1 кормление: адаптированная смесь NAN2 – 200 мл.

2 кормление: гречневая каша молочная 120 г.

фруктовое пюре 50 г.

сок 30 г.

3 кормление: мясное пюре 20 г.

овощное пюре 120 г.

сок 60 г.

4 кормление: творог 5 г.

Адаптированная смесь NAN2 195 мл.

5 кормление: адаптированная смесь NAN2 200 мл.

Рахит №5

Ребенок 5 месяцев от молодых, здоровых родителей, родился в срок, осенью. Масса при рождении 3850 г, длина 50 см.

1. Ваш диагноз? Его обоснование.

РАХИТ.2 СТЕПЕНИ. ОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ. ФАЗА РАЗГАРА.

2. Перечислите эндогенные факторы риска. Какова причина заболевания?

НЕЗРЕЛОСТЬ ФЕРМЕНТАТИВНЫХ СИСТЕМ МЕТАБОЛИЗМА ВИТАМИНА Д; НЕЗРЕЛОСТЬ СИСТЕМ ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ТРАНСПОРТ СОЛЕЙ КАЛЬЦИЯ, ФОСФОРА И ВИТАМИНА Д; РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ; ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖКТ (МАЛЬАБСОРБЦИЯ, ДИСБАКТЕРИОЗ, ЦЕЛИАКИЯ, ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, МУКОВИСЦИДОЗ); ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И ПЕЧЕНИ; ГИПОКСИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОБУСЛОВЛЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЛЕГКИХ, ПОРОКИ СЕРДЦА; ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ; ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА (ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ, МОЧЕГОННЫЕ, АНТАЦИДЫ И ГОРМОНЫ.

3. Какие биохимические показатели могут подтвердить диагноз? Ожидаемые результаты

БХ: УРОВЕНЬ КАЛЬЦИЯ, ФОСФОРА В ПЛАЗМЕ КРОВИ СНИЖЕН, УВЕЛИЧЕНА АКТИВНОСТЬ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ. С МОЧОЙ ВЫДЕЛЯЕТСЯ ПОВЫШЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО АМИНОКИСЛОТ. Снижен уровень основных метаболитов витамина Д, повышен уровень паратгормона. Фосфор (снижен до 0,65 мкмоль/л; аминокислоты больше 10 мг/кг/сут; кальций снижен до 2,2 мкмоль/л; ЩФ больше 200 ЕД/л; Лимонная кислота снижена до 62 мкмоль/л . Ацидоз.

4. Какая рентгенологическая картина характерна для этого периода заболевания? Метафизарная поверхность приобретает расплывчатые нечеткие разлохмаченные контуры, беспорядочно расположеные костные балки в остеоидной ткани,придают метафизу вид «языков пламени». Метафиз увеличивается в размерах, приобретает блюдцеобразную форму, так как периостальное окостенение нарушается меньше энжохондрального.

5. Опишите изменения со стороны мышечной системы при рахите. Явления мышечной слабости, гипотония мышц приводят к снижению двигательной активности, отвисанию живота с развитием грыж.

7. Профилактика рахита у недоношенных детей. 1 степень - витамин Д – 500-1000 МЕ/сут ежедневно в течение первых двух лет жизни, исключая летние месяцы с 10-20 дня жизни. 2-3 степень витамин Д 1000-2000 МЕ/сут ежедневно, исключая летний период, на первом году жизни; на втором году 500-1000 МЕ/сут.

8. Назначить лечение и проведите коррекцию питания. Витамин Д, витамин Е в/м 5 мг/кг/сут, далее внутрь 5% раствор по 2 капли 3 раза в день – 2 месяца. Препараты фосфора (фитин кальция, глицерофосфат 3-4 недели. Препараты кальция (глюконат кальция, кальция сандос). Лечение: организация правильного режима дня, пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения. Лечебная физкультура, массаж, гигиенические ванные, обтирание. Важно подобрать адаптированную молочную смесь. Обратить внимание на содержание витамина Д. Раньше ввести прикорм. Витамин Д до 3000 МЕ/сут. Кальция 250-500 мг. Цитратная смесь (лимонная кислота 2 г, цитрат натрия 3,5 г, дистиллированная воды до 100 мл) по 1л 3 раза в день 10-12 дней. Магний (панангин) 1% 10 мг/кг/сут 3-4 дня.

Рахит №6.

Ребенок, 10 месяцев, поступил в тяжелом состоянии с кашлем, резкой слабостью, выраженной мышечной гипотонией.

1. Диагноз: Рахит, 3 степени подострое течение, период разгара. Анемия легкой степени, нормохромная. Острый обструктивный бронхит.

Обоснование диагноза

Диагноз рахит 3 степени подострое течение, поставлен на основании:

• Наличия факторов риска (беременность протекала с нефропатией; 1-е 7 месяцев беременности мать проживала на Севере, питалась в основном консервами. Ребенок с 2-х месяцев на искусственномвскармливании; с трех месяцев питание в основном кашами. Ребенок редко бывал на свежем воздухе).

• Анамнез заболевания: с 1,5 месяцев появились беспокойства, потливость, мышечная гипотония.

• Данных объективного обследования: Ребенок не сидит, не стоит. Зубы - 0/2, , с дефектами эмали. Голова с резко выраженными лобными и затылочными буграми, "олимпийский лоб". Грудная клетка деформирована - "куриная грудь". При попытке посадить ребенка видна деформация позвоночника (кифоз). Ноги: Х-образное искривление. Правая нога короче левой на 1-1,5 см. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Живот распластан. Печень +4 см из-под реберного края. Селезенка - +2 см из-подреберья. Нервно-психическое развитие: ребенок безучастен, не проявляет интереса к окружающим, игрушкам. Предречевое развитие задержано.

• Лабораторных данных в биохимии анализах крови- гипокальциемия, гипофосфоремия, увеличение ЩФ.

• Данных инструментального обследования: на рентгенограмме трубчатых костей выраженный остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления, грибовидная деформация метафиза.

Диагноз анемия легкой степени, нормохромная поставлен на основании:

• Данных объективного обследования: кожа сухая, бледная, слизистая рта бледная.

• Лабораторных данных: в ОАК: снижено содержание Hb до 100 г/л и Er до 3,3х10¹²/л, ЦП= 0,9

Диагноз острый обструктивный бронхит поставлен на основании:

• Анамнеза заболевания: жалобы на кашель, температура тела 37,4 градуса

• Анамнеза жизни: частые ОРВИ

• Данных объективного обследования: Дыхание шумное с удлиненным выдохом. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания - сухие свистящие хрипы.

2. Причина заболевания:

• Недостаток солнечного света у матери во время беременности и несбалансированное питание.

• Алиментарные факторы: нерациональное питание ребенка, низкое потребление витаминов, с 3 месяцев ребенок получал каши- однообразная углеводистая пища.

• Редкое пребывание ребенка на свежем воздухе

3. Недостаток витамина D -> рахит и рахитоподобные заболевания

4. Современный взгляд на витамин Д

 Это мощное гормонально-активное соединение, по структуре – стероид

 В отличие от большинства известных витаминов не выполнят функций ко-фактора какого-либо фермента, может синтезироваться организмом из 7-дигидрохолестерина при УФО

 Действует только через активные метаболиты – в-ва гормональной природы

 Обладает высогой биологической активностью при относительно малых количествах

 Лишь у 2-6% детей имеется дефицит витД в крови, рахит и гиповитаминоз – не одно и тоже

5. Грубая деформация косной ткани вызвана:

• Выраженным остеопорозом

• Избыточным образованием остеоидной ткани, кожа не обызвествляется с разу, начинают более отчетливо лобные и теменные бугры и весь череп принимает не правильную форму- квадратная голова. Иногда заподает переносица или сильно выступает лоб: появляется утолщения на границе косной и хрящевой части ребер, деформируетсягрудная клетка, увеличивается кривизна спины, рахитический кифоз.

Патогенез разрастания остеоидной ткани:

Остеоидная гиперплазия- избыточное образования остеоидной ткани при подостром течении рахита. Увеличивается зона роста за счет деформации, исчезают точки окостенения.

Переостоз- накопление остеоидной ткани под надкостницей, в результате образуются наросты и деформации костей.

6. Биохимические анализы крови:

• Снижена концентрация фосфора в сыворотке крови

• Снижена концентрация кальция в сыворотке крови

• Увеличена активность ЩФ

• Снижение содержания лимонной кислоты

7. Лечение:

1. Больному чаще необходимо находиться на свежем воздухе, принимать солнечные ванны.

2. Адекватные физические нагрузки

3. Массаж.

4. Диета: включить в рацион продукты богатые кальцием. Питание должно быть разнообразным.

5. Медикаментозная терапия:

Rp.: «Aquadetrim» 10.0

D. S. Принимать по 4 капли (2000МЕ)

2 раза в сутки.

Витаминотерапия: витамин А, Е, С, группа В

8. Суточная потребность в железе и витамине D у детей раннего возраста:

• В железе- 0,5мг/кг/сут

• В витамине D- 500 МЕ/сут

Рахит №7:

Мать с мальчиком 5 месяцев пришла на очередной профилактический прием к педиатру для решения вопроса о проведении вакцинации.

1. Диагноз: Рахит 2 степень, период разгара, острое течение

Диагноз ставится на основании:

• Анамнеза заболевания (В течение последних 2 месяцев мать обращала внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от «памперсов» резкий запах аммиака).

• Анамнеза жизни (Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок со стимуляцией. Родился с массой тела 3600 г. длиной - 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 2 месяцев, затем смесь "Агуша". Профилактика рахита начата в 2 месяца (Аквадетрим, по 1 капле ежедневно, с 3 месяцев – нерегулярно, 2-3 раза в неделю).

• Объективного осмотра (масса тела 7200 г, длина - 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стре¬ловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого родничка. Нижняя аппертура грудной клетки развернута, заметна «Гаррисонова борозда», пальпируются реберные "четки". Большой родничок 4х4 см, края податливы. Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Живот большой, распластанный, безболезненный. Печень +2,5 см, селезенка +0,5 см).

2. Антенатальные факторы риска - Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок со стимуляцией. Перинатальные факторы риска – большая масса тела при рождении, с 2 мес перевод на искусственное питание, нерегулярная профилактика рахита.

4. Пути поступления витамина Д:

- извне с пищей и лекарственными препаратами,

- выработка организмом под воздействием солнца. Притом на солнце в организме образуется примерно 90% витамина D, тогда как с пищей его поступает около 10%.

Важно отметить, что витамин D жирорастворимый, он не вымывается из организма вместе с жидкостью, а довольно медленно выводится с желчью, так что вполне возможно хранение про запас некоторого количества неактивного витамина D в печени в течение нескольких месяцев.

5. Классификация рахита:

I. По тяжести

1-я степень- легкая

2-я- средней тяжести

3-я- тяжелая

II. По периодам

 Начальный

 Период разгара

 Период реконвалесценции(репарации)

 Период остаточных явлений

III. По характеру течения

 Острое

 Подострое

 хроническое

6. Врожденное недоразвитие костей (их маленькие размеры) называется гипоплазией костной ткани. Гипоплазия может поражать любые кости скелета человека. Поэтому в зависимости от того какая именно кость недоразвита, выделяют различные формы заболевания. Например, гипоплазию костей основания носа, гипоплазию пальцев, бедра и т. д.

Клинически проявляется:

• Недоразвитие костей черепа проявляется деформациями лица и головы. Любые виды гипоплазии костей лицевого отдела черепа приводят к нарушениям прикуса, ограничению открытия рта и нарушениям дыхания — храп, остановка дыхания во сне. По мере роста ребенка эти дефекты еще больше увеличиваются, вызывая значительную деформацию лица.

• Недоразвитие плечевой кости приводит к атрофии мышц верхней конечности и нарушению движений в плечевом суставе. Гипоплазия этой кости чаще всего идет в сочетании с другими пороками развития — укорочением костей предплечья (лучевой и локтевой), а также различными дефектами кисти. Нередко у малышей имеется врожденная кривошея и боковое искривление позвоночника — сколиоз.

• При недоразвитии малоберцовой кости у малыша на пораженной стороне укорачивается и деформируется голень. Стопа недоразвита, находится в положении выраженного подошвенного сгибания и на ней имеются только три или четыре пальца.

• Недоразвитие большеберцовой кости чаще наблюдается с одной стороны. При этом нарушаются внешние очертания коленного сустава. Надколенник недоразвит и вывихнут наружу. Мышцы стопы и голени развиты слабо и быстро атрофируются.

• При гипоплазии бедренной кости у малыша имеются паховая и/или пупочная грыжа.

7. Лечение:

• Больному чаще необходимо находиться на свежем воздухе, принимать солнечные ванны.

• Адекватные физические нагрузки

• Массаж.

• Диета: включить в рацион продукты богатые кальцием. Питание должно быть разнообразным.

• Медикаментозно:

Rp.: «Ergocalciferol» 0,5% - 10,0

D.t.d№10 in flac.

S. По 1 капле (5000МЕ) в день

в течение 3 месяцев.

8. Причины гипервитаминоза D следующие:

• избыток витамина D в организме вследствие чрезмерного его введения в составе витаминных препаратов;

• чрезмерная чувствительность к обычным дозам витамина D, которая возникает в стрессовых ситуациях, при неполноценном питании.

Рахит №8

Мальчик 7,5 месяцев, поступил в больницу с жалобами на сниженный аппетит, недостаточную прибавку массы тела, неустойчивый стул.

Диагноз – рахит IIстепени, подострое течение, фаза разгара, анемия легкой степени, гипохромная, дисбиоз кишечника

Ставится на основании синдромов:

Поражения НС – мальчик вялый, иногда беспокоен, отстает в нервно-психическом развитии
Поражения костной системы – остеомаляция (податливы родничок, затылок уплощен), остеоидная гиперплазия (выражены теменные и лобные бугры, реберные "четки")
Гипотонии мышц и связочного аппарата – не сидит
Поражение ЖКТ – живот увеличен, стул от 3 до 5 раз в сутки, желто-зеленый, с неприятным запахом, жидкий
ССС – систолический шум
Анемия – железодефициттная, гипохромная – легкой степени, + сидеропенический синдром – сухость кожных покровов с сероватым оттенком, ↓ апппетита)

Возможные причины патологических состояний:

Алиментарные факторы – ранний переход на искусственное вскармливание, использование неадаптированной молочной смеси (кефир), беспорядочное питание
Дефицит солнечного облучения (долгое лечение в стационаре)
Анте и перинатальные факторы (мать перенесла ОРВИ, токсикозво IIполовине берем-ти, ребенок родился в состоянии синей асфиксии)
Гипоксическое состояние (перенес пневмонию в 2 мес)
Длительный прием антибиотиков
Дисбиоз кишечника

План дополнительного обследования

Сбор генеалогических данных – наличие аналогичного заболевания у родителей и др родственников, выявление унаследованных форм патологии
Оценка параметров физического развития – недостаточная прибавка массы тела
Характеристика костных деформаций (см клиника)
Определение содержания кальция и фосфора в крови (снижение)
Определение активности щелочной фосфатазы в крови (повышение)
Проба Сулковича (>+++) – количественное определение содержания Са в моче
Rn/УЗИ суставов – деформация эпифизов
Определение суточной экскреции с мочой Са и Р, исследование содержания 25(OH)2D3 и 1,25(OH)2D3 в крови, паратиреоидного гормона в крови, кальцитонина и остеокальцина, исследование минерализации костной ткани, УЗИ почек, + б/х крови, копрограмма, анализ на дисбиоз

Современный взгляд на витамин Д

Это мощное гормонально-активное соединение, по структуре – стероид
В отличие от большинства известных витаминов не выполнят функций ко-фактора какого-либо фермента, может синтезироваться организмом из 7-дигидрохолестерина при УФО
Действует только через активные метаболиты – в-ва гормональной природы
Обладает высогой биологической активностью при относительно малых количествах
Лишь у 2-6% детей имеется дефицит витД в крови, рахит и гиповитаминоз – не одно и тоже

. ↓ тонуса мышц и силы, неясные боли в плечах и груд.клетке. боль при надавливании на подвздошные кости. Трудность при попытки раздвинуть и поднять ноги. Синдром гипотонии мыщц и связочн.аппарата в 99%:мышцы гипотоничны,дряблы; «лягушачий»живот,расхождение прямых мыщй живота в стороны; симптом «дряблых»плеч-при попытке поднять ребенка подмышки,он соскальзывает с рук; разболтанность суставов(симптомы складного ножа, закидывание стопы на плечо,за голову, функй.кифоз); позже начинает держать голову,сидеть,стоять,ходить; дети малоподвижны,медлительны.Цветовой показатель уж рассчитаете как-нибудь.
. профилактика рахита в группах риска. -Антенатальная: неспецифическая (режим дня, свежий воздух, прав.питание). Специфическая (поепараты вит.Д по 500ед) - Постнатальная: неспецифическая (ест.вскармливание, адаптированные смеси, своевременное введение прикорма, массаж и гимнастика, свежий воздух и режим). Специфическая ( по 500 ед) Дети из группы риска – по 1000 ед.в осенне-зимне-весенний период в теч.2 лет
Коррекция в питании, лечение

Вскармливание адаптированной молочной смесью, обогащенной витД, введение рационального прикорма
Прогулки, солнечные и воздушные ванны, массаж

Лечение

Rp.:Sol. Cholecalciferoli 10 ml 1 мл -15000 МЕ

D.S. Принимать по 0,2 мл, х - 2500

растворив в 1 чайной х= 2500х1/15000 = 0,2 мл

ложке воды, принимать

в течение 30 дней

Rp.:«Haemofer» 30ml 5 мг/кг/сут

D.S. По 15 капель 1 капля – 1,0 мг

3 раза в день

Рахит №9

Ребенку 3 месяца. Родился в декабре, в срок, с массой 4 кг. Находится на искусственном вскармливании

Рахит 1 степени, острое течение, начальный период. На основании жалоб (на беспокойство, раздражительность; на ухудшение сна, пугливость и вздрагивание при ярком свете, звуке; повышенную потливость во время сна и, особенно, во время кормления, неприятный запах.) анамнеза (Ребенку в 1 месяц был назначен водный раствор витамина D, но мама ребенку препарат не давала, ссылаясь на содержание витамина Д в адаптированной смеси. Прогулки не регулярные.) данные объективного осмотра (кожные покровы влажные с элементами потничковой сыпи, умеренная мышечная гипотония, красный дермо¬графизм, отмечается уплощение и облысение затылка, податливые края родничка)
Б/х крови- увеличен ЩФ и ацидоз ,снижены Са и Р. Б/х мочи - аминоацидуря и кальциурия(увеличена экскреция Са Р аминокислот).
Причины: Недостаток облучения УФО, малое поступление витамина D с пищей
Современный взгляд на витамин Д

Это мощное гормонально-активное соединение, по структуре – стероид

В отличие от большинства известных витаминов не выполнят функций ко-фактора какого-либо фермента, может синтезироваться организмом из 7-дигидрохолестерина при УФО

Действует только через активные метаболиты – в-ва гормональной природы

Обладает высогой биологической активностью при относительно малых количествах

Лишь у 2-6% детей имеется дефицит витД в крови, рахит и гиповитаминоз – не одно и тоже

Классические эффекты - Обмен кальция, Синтез паратгормона, Обмен фосфатов/кальция в почках, Дифференцировка и функции остеобластов и остеокластов. Не классические – Антипролиферативный, Апоптоз-регулирующий, Регуляция ангионеогенеза, Противовоспалительный, Иммуномодулирующий, Нормогликемический, Антидепрессивный, анаболический, Липолитический, гипотензивный.

Роль - образование костной ткани , участие в возбуждении и сокращении гладкомышечных клеток и ответственность за моторику ЖКТ , регулирование свертываемости крови, мембранообразование, Факторы влияющие на всасывание Са в киш-ке: +органические к-ты (лимонная, щавелевая, фитиновая), рациональное соотношение в киш-ке P, Mg, Ca. Нормы в сыворотке крови – P 1.45-.18 ммоль/л, Ca 2,37-2,62 ммоль/л
Морфологические изменения в костях при рахите:

Остеомаляция( дефицит минеральных в-в → размягчение)

Остеоидная гиперплазия(разрастание костной ткани)

Остеоидная гипоплазия(недост-ть костной ткани)

Остеопороз

Профилактика рахита на стадии беременности.

• правильный режим дня. Отдых и сон будущей мамы являются важными составляющими развития малыша.

Вскармливание адаптированной молочной смесью, обогащенной витД, введение рационального прикорма.(в 4 месяца пюре) Прогулки, солнечные и воздушные ванны, массаж. Диета: включить в рацион продукты богатые кальцием. Питание должно быть разнообразным. Аквадетрин обязательно.

Рахит №10

На профилактическом приеме ребенок 9 месяцев. Мама предъявляет жалобы на отставании в развитии ребенка: самостоятельно не стоит, не произносит слоги, нет зубов.

Рахит 2 степень, острое течение, период разгара. Железодефицитная анемия средней степени тяжести, гипохромная , обменно-алиментарная. На основании жалоб (отставании в развитии ребенка: самостоятельно не стоит, не произносит слоги, нет зубов), анамнеза (Беременность протекала на фоне гестоза во второй половине, антенатальная профилактика рахита не проводилась. В питании во время беременности превалировали мучнисто-молочные продукты, каши, недостаточно овощей и фруктов, В настоящее время в питании получает овощное пюре из картофеля, моркови, каши- овсяная, гречневая, манная, творог, кефир, мясной фарш нерегулярно и неохотно. Профилактика рахита и анемии не проводилась) данных объективного осмотра (вялый. Кожные покровы с выраженной бледностью, тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Волосы редкие, тусклые, облысение затылка, затылок уплощен. Большой родничок 2х2 см со слегка податливыми краями. Выражены лобные и теменные бугры, «рахитические четки», «браслеты», гаррисонова борозда, развернута нижняя апертура, в сердце выслушивается систолический шум. Живот «лягушачий», пальпируется печень,Стул не регулярный, со склонностью к запору.)
Период разгара, т.к. присутствуют значительные нервно-мышечные и вегетативные расстройства, нарушения внутренних органов и патологические изменения костей. Доп исследования:БХ крови (Гипокальциемия,Гипофосфатемия,Снижение лимонной кислоты в сыворотке,Повышение активности щелочной фосфатазы в 1,5–2 раза,Снижение уровня кальцидиола до 40 нг/мл и ниже,Снижение уровня кальцитриола до 10–15 пикограмм/мл) Бх моча (Гипераминоацидурия., Гиперфосфатурия.,Гипокальциурия) Ацидоз. Рентгенологически: Остеопороз в местах наибольшего роста костей.Нарушение четкости границ между эпифизом и метафизом.Увеличение в размерах метафизов.Нечеткость ядер окостенения.Истончение коркового слоя диафизов.
В настоящее время преобладает подострый характер патологического процесса, имеет большую роль наследственность. Классические эффекты вит D - Обмен кальция, Синтез паратгормона, Обмен фосфатов/кальция в почках, Дифференцировка и функции остеобластов и остеокластов. Не классические – Антипролиферативный, Апоптоз-регулирующий, Регуляция ангионеогенеза, Противовоспалительный, Иммуномодулирующий, Нормогликемический, Антидепрессивный, анаболический, Липолитический, гипотензивный.
Несбалансированное питание. Необеспеч. необх. условия для поступления кальция и фосфора (Нормы в сыворотке крови – P 1.45-.18 ммоль/л, Ca 2,37-2,62 ммоль/л), экологические факторы (избыток в почве и воде, продуктах цинка, свинца, бария, стронция, которые замещают кальций в костях)
Морфологические изменения в костях при рахите:

Остеомаляция( дефицит минеральных в-в → размягчение)

Остеоидная гиперплазия(разрастание костной ткани)

Остеоидная гипоплазия(недост-ть костной ткани)

Остеопороз

Какие органы и системы (кроме костной системы) поражаются при рахите:

Нервная система: повышенная потливость, раздражительность, утомляемость, плаксивость, нарушение сна

Мышечная система: мышечная гипотония, проявл-ся постепенным нарастанием слабости передней брюшной стенки(«лягушачий» живот) и гипермобильность суставов

ССС: деформация грудной клетки и позвоночника→ нарушение функционирования сердца → нарастание застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения

Дых. Система: снижение легочной вентиляции → заболевания органов дыхания

↓ функциональной активности желез ЖКТ → синдром мальабсорбции

Профилактика рахита на стадии беременности.

• правильный режим дня. Отдых и сон будущей мамы являются важными составляющими развития малыша.

Профилактика рахита на стадии грудного вскармливания:

• грудное молоко – лучшее питание для малыша при условии правильного и полноценного питания матери.

• обтирания и обливания. Очень полезны данные закаливающие процедуры для профилактики рахита.

Комплексное лечение:оптимизация вскармливания ребенка, сбалансированное поступление солей Са и Р и вит.Д-терапии, использование общеоздоровительн.мероприятий(массаж,лечебн.гимнастика,прогулка,водн.процедуры)

Использовать можно: водный раствор вит.Д3 – 1 кап.-500МЕ

масляной рас-р вит.Д3- 1 кап.-500МЕ

масляной рас-р вит.Д2 1 кап-625 или 1250 МЕ

Т.к.2 степень доза -2000-2500МЕ/сут в теч.30 дней.

ЖДА №1

Мальчик 6,5 месяцев, поступил в больницу с плохим аппетитом, не¬достаточной прибавкой массы тела, неустойчивым стулом. Ребенок от молодых здоровых родителей, от первой беременности, протекавшей с гестозом второй половины беременности

1.Рахит II степени(так как затронуты НС,костная и мышечная), период разгара, подострое течение(преобладают симптомы остеоидной гиперплазии). ЖДА средней степени(гемоглобин 99, но состояние тяжелое), нормохромная(цв.пок 0,9).

На основании:

-анамнеза: беременность с гестозом второй половины; искусственное вскармливание неадаптированными смесями с 3 месяцев; плохой аппетит, недостаточная прибавка массы тела.

-объективного осмотра: мальчик вялый, беспокойный; кожные покровы сухие, бледные; мышечный тонус снижен; большой родничок 2*2 о слегка податливыми краям; затылок уплощен; выраженные теменные и лобные бугры, реберные «четки»; над верхушкой сердца систоличесий шум; живот увеличен; печень +1,5 см, селезенка +0,5 см; стул неустойчивый от 3 до 5 раз в сут; отстает в нервно-псих развитии, не сидит.

-лабораторных данных: гемоглобин снижен-99г/л, снижение эритроцитов- 3,3*10 12/л, лейкоцитоз-8,1*10 9/л, Цв.пок- 0,9.

–беременность, протекавшая с гестозом второй половины

-ОРВИ на 33 неделе беременности

-искусственное вскармливание неадаптированными смесями с 3 месяцев

-раннее введение прикорма ( в 3,5 мес гречневая каша на коровьем молоке)

-в 4 и 5 мес перенес респираторную инфекцию

3. 0,5-1,2 мг/сут

4. Гемовое:

-гемоглобин 60% - транспорт кислорода

-миоглобин 20-22% - транспорт и депонирование кислорода в мышцах

-каталаза- разложение перекиси водорода

-цитохром- тканевое дыхание

-пероксидаза- окисление веществ с помощью Н2О2

Негемовое:

-трасферрин- транспорт железа

-ферритин, гемосидерин- тканевое депонирование железа

-дегидрогеназа- катализ окислительно-восстановительных процессов

5. Усиливают:

-вит С, ПВК

-янтарная кислота

-молочная кислота

-алкоголь

-фруктоза

-казеин

Уменьшают:

-оксалаты

-фосфаты

-танин

-кальций

-тканевая гипоксия

-снижение активности фагоцитоза

-снижение пролиферации Т-лимф

-усиление пролиферации Т-супресс.

-снижение общей сопротивляемости организма

-задержка умственного и двигательного развития, ослабление памяти

-замедленное развитие речи

7.Профилактика:

-соблюдение беременной режима дня

-прогулки не менее 2 часов в любую погоду

-рациональное питание (не менее 180-200 грамм мяса, 100 гр рыбы, 150 гр творога, 0,5 литра молока и кисло/мол продуктов)

-прием поливиттаминных комплексов для беременных (Матерна витрум пренал, Нова вита и др)

-препараты железа в течение месяца в профилактической дозе. Первый курс при сроке 11-12 недель гестации, второй-24-26 недели , третий- 32 недели гестации.

-здоровым- витамин Д в дозе 500 МЕ, беременным из группы риска- 1000-1500 МЕ в течение 8 недель с 28-32 недели беременности

8. 1)режим (достаточное пребывание на свежем воздухе)

2)диета

-исключить неадаптированные смеси, заменить адаптированными (Симилак с железом, Энфамил..)

-ввести мясное пюре,печень

3)медикаментозная теапия ( Мальтофер, феррум лек)

Rp: Sirup. “Ferrum-lec” 100ml

D.t.d. № 10in flac.

S. По 1 ч.л 1 раз в сутки

5мг/кг/сут 1мл=10мг, вес 7,2 кг

7,2*5=36мг=3,6 мл приблизительно 1 ч.л.

ЖДА №2

В отделение поступила Вера Ш. 7 месяцев с жалобами на вялость, снижение аппетита, выраженную бледность.Из анамнеза выяснено, что девочка родилась от первой беременности, осложнившейся сочетанным гестозом второй половины, экстрагенитальной патологией у матери

1. Железодефицитная анемия, тяжелой степени, гипохромная, регенераторная, обменно-алиментарная. Дистрофия пре-постнатального происхождения,смешанной этиологии.

Диагноз выставлен на основании анамнеза: девочка родилась от первой беременности, осложнившейся сочетанным токсикозом второй половины, экстрагенитальной патологией у матери в виде ревматизма, с формированием недостаточности митрального клапана, от преждевременных родов (при сроке гестации 3 недели), осложнившихся преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением. Оценка ребенка по Апгар – 4/5 баллов. Закричала через 3 минуты после мер оживления и реанимационных мероприятий. Масса тела - 2200 г, длина - 45 см. С рождения находится на искусственном вскармливании.

На основании жалоб- резкую вялость, отсутствие, извращение аппетита, выраженную бледность.

На основании осмотра- состояние тяжелое, вялость, адинамия, заторможенность. Кожа резко бледная, с восковым оттенком, эластичность ее снижена. Слизистые бледные, сухие. В углах рта - заеды. Истончение и слоистость ногтей, волосы тусклые, участки алопеции (отсутствие волос). Язык лакированный, лишен нитевидных и грибовидных сосочков на всем протяжении. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Тахикардия - до 150 в 1 минуту, систолический шум на верхушке, хлопающий I тон. Наблюдается одутловатость лица и пастозность нижних конечностей. Живот увеличен в объеме, мягкий. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, край ее эластичной консистенции. Стул - со склонностью к запорам. Масса 7000 г, длина 60 см.

Также известно что ребенок получал неадекватный прикорм-вообще не получала мяса,и из семьи с низким уровнем заработной платы. Развитие не соответствует возрасту-низкий прирост роста и массы тела.

2. ОАК- гемоглобин <70 г/л, эритроциты < 2,5* 10 9, ретикулоциты 5-50 промиль, Цп<0,85

БХ-сывороточное железо <12,5 трансферрин< 2г/л общая железосвязывающая способность-54-72 мкмоль/л,ферритиновый тест <30 мкг/л, десфераловая проба 0,2-0,4 мг мочой.

3. I. Ускоренный рост организма:

- недоношенные дети;

- дети раннего возраста;

- подростки.

II. Недостаточное поступление железа с пищей:

- использование смесей, не обогащенных железом;

- использование цельного коровьего молока у детей первого года жизни;

- отсутствие дополнительного введения железа детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании после 6 месяцев жизни;

- нарушения диеты у подростков;

- вегетарианство.

III. Потери железа с кровью:

- меноррагия;

- потери крови через ЖКТ;

- дивертикул Меккеля;

- эзофагит на фоне рефлюксной болезни

- язвенная болезнь;

- воспалительные заболевания толстого кишечника;

- паразитарные инфекции;

- идиопатический гемосидероз легких.

4. Латентный дефицит железа (ЛДЖ) представляет собой дефицит железа в тканевых депо и уменьшение его транспортного фонда, но без снижения уровня гемоглобина и развития анемии («анемия без анемии»). ЛДЖ диагностируется на основании суммы биохимических признаков, определяющих содержание железа и сидеропенического синдрома, который обусловлен трофическими нарушениями, развивающимися в результате снижения активности железосодержащих ферментов (сукцинатдегидрогеназа, ксантиноксидаза и др.). Для сидеропенического синдрома характерны: дистрофические изменения кожи, ее придатков (сухость кожи, ломкость и слоистость ногтей, их поперечная исчерченность, койлонихия, выпадение волос);атрофия слизистых оболочек носа, желудка, пищевода, сопровождающаяся нарушением всасывания и диспептическими расстройствами; глоссит, гингивит, стоматит, дисфагия; извращение вкуса и обоняния; боль в мышцах вследствие дефицита миоглобина; мышечная гипотония.Диагноз ЛДЖ подтверждается результатами одного или нескольких дополнительных лабораторных тестов, доказывающими истощение запасов железа: низкая концентрация железа и ферритина в сыворотке крови, низкий коэффициент насыщения железом трансферрина (КНТ), увеличение уровня протопорфиринов в эритроцитах, общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) и трансферрина

5. Принципы:

-своевременное грудное молоко и своевременный прикорм, мясо с 6 месяцев

-питание в виде адаптированных молочных смесей

-соответствующая диета возраст у

6. Ферротерапия–препараты должны быть:

-биодоступны,безопасны,хорошие органолептические показатаели,комплаентность, различные формы для всех возрастов,отсутствиепобочки, длительность лечения требует особого внимания и назначения лс.

-железо +2 ионные(солевые) железо +3 неионные( гидроксид полимальазный комплекс)

Жидкие формы-капли,сиропы,суспензии-мальтофер,феррум лек

Тяжелую форму лечат 6 мес,среднюю 4 мес,легкую 3 мес.

Актиферрин сироп 100мл, капли 30 мл, капсулы

Гемофер капли 30 мл

Тотема ампулы

Мальтофер сироп 150 мл

Феррум лек в/м, жеват.таблетки 30

До 3 лет 3 мг/сут для солевых, 5 мг/сут для комплекса

Старше 3 лет 45-60 мг/сут

Подростки- 80-150 мг/сут

Эффекктивность-нормализация бх,оак,клиники.

7.Адекватное питание,обязательное введение в прикорм мясного пюре.

Использование обогащенных смесей-нан,нистожен.

Rp: Sirup. «Ferrum-lec«100 мл

D.t.d №10 in flac.

S. По 1 чайной ложке 1 раз в сутки 5 мг/кг/сут 1мл=10мг вес 7кг

7*5=35мг=3,5мл в 1ч.л 5 мл значит 1 ч.л

8. Физическое развитие

Физическое развитие с отклонением от нормы за счет недостатка массы тела и роста.(масса и длина тела в области очень низких величин)

ЖДА №3

К участковому педиатру обратились с Надей К. 6 месяцев с жалобами на бледность, вялость, снижение аппетита.Из анамнеза выяснено, что девочка родилась от пятой беременности, вторых срочных родов, массой 3500 г, длиной тела 55 см.

1. Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести, гипохромная,регенераторная, обменно-алиментарная.

ОАК- гемоглобин <70 г/л, эритроциты < 2,5* 10 9, ретикулоциты 5-50 промиль, Цп<0,85

Диагноз выставлен на основании анамнеза: девочка родилась от пятой беременности, вторых срочных родов, массой 3500 г, длиной тела 55 см. Настоящая беременность протекала с угрозой выкидыша, токсикозом I и II половины. Во время беременности мать перенесла пневмонию (23 недели), анемию (34 недели). Работает на производстве, где имеются химические красители. Первые три беременности закончились искусственным прерыванием, четвертая - срочными родами. На грудном вскармливании девочка находилась до 1 месяца. Семья живет в комнате общежития.

На основании неадекватного кормления и ухода:Фруктовые соки и пюре введены в 4 месяца, давались нерегулярно. Прогулки на свежем воздухе не более 1 часа в день. Со слов мамы, в настоящее время ребенок получает в основном кефир и манную кашу.

На основании жалоб: на бледность, вялость, снижение аппетита.

На основании объективного осмотра: состояние тяжелое, вялость, адинамия, плаксивость. Аппетит резко снижен. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Снижена эластичность кожи. Ушные раковины имеют восковой оттенок. Слизистые бледные, сухие. Обнаружены участки гиперпигментации кожи в области шеи. Волосы тонкие и редкие. Язык влажный, обложен белым налетом, на кончике языка атрофия нитевидных сосочков. Тургор тканей и тонус мышц снижены.

2. Анте- и интранатальные причины развития: фето-плацентарная недостаточность, недоношенность, многоплодная беременность, задержка внутриутробного развития, выраженный дефицит железа у матери, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, кровотечения в родах.

3. Депо железа в организме, показатели запасов железа в организме. Гладкая мускулатура (миоглобин, железо двухвалентное), костный мозг, печень, селезенка (ферритин, железо трехвалентное). Показатели: уровень железа у детей 6,4 -33 мкмоль/л; ОЖСС 50-85 мкмоль/л; трансферрин 2-3,5 г/л, ферритин 6 мес-год 6-80 нг/мл

4. Показания к госпитализации-Тяжелая степень анемии, гемоглобин менее 70 г/л, при выраженном циркуляторно-гипоксическом синдроме, желудочно-кишечное кровотечение, наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и почечной систем,отсутствие эффекта от противоанемической терапии в амбулаторных условиях,подготовка к плановому оперативному вмешательству.

5.Клинически – с-м хронической гипоксии(эмоциональная лабильность), с-м нарушений ф-ии органов и систем (гепато-спленомегалия, тахикардия, приглушенность тонов сердца, функциональный сисолический шум), с-м дистрофии и гиповитаминоза, с-м иммунодефицита.

Лабораторно: ОАК:легкая средняя степень гемоглобин 110-90 г/л, эритроциты до 3,5 *10 12

Средняя-гемоглобин 89-70 г/л, эритроциты до 2,5 * 10 12

Тяжелая гемоглобин менее 70 г/л, эритроциты менее 2,5*10 12

Регенераторная анемия ретикулоциты 5-50 промиль, гиперрегенераторнаяретикулоциты более 50 промиль, гипорегенераторнаяретикулоциты менее 5 промиль.

ЦП нормохромная 0,85-1,гипохромная менее 0,85,гиперхромная более 1

6. Коррекция: Применение адаптированных смесей с адекватным содержанием железа-нан,нестожен,введение в прикорм мясного пюре начиная с 5мг( говядина,птица).

Продукты с высоким содержанием железа-говядина,печень,орехи,горох,абрикосы,яблоки,гранат

Продукты с низким содержанием железа:ананас,апельсин,белок,молоко,сметана,творог,кефир,брусника.

7. Тяжелую форму лечат 6 мес,среднюю 4 мес,легкую 3 мес.

Эффективность-нормализация ОАК,БХ,клиники (в первую очередь исчезновение мышечной слабости)

8.У данного ребенка:

- Необходимы длительные прогулки на свежем воздухе, нормализация сна, благоприятный психологический климат, профилактика ОРВИ

-коррекция питания-введение адекватных прикормов.

- Rp: Sirup. «Ferrum-lec «100 мл

D.t.d №10 in flac.

S. По 1 чайной ложке 1 раз в сутки 5 мг/кг/сут 1мл=10мг вес 7300кг

7300*5=приблизительно 40мг =4мл в 1ч.л 5 мл

Приблизительно 1 ч.л

Rp: Sol.Hemoferi 30 ml 3 мг/кг/сут 7,3*3=22мг 1 капля-1,6 мг

D.s По 13 капель в сутки между

Приемами пищи с водой

ЖДА №4

Ребенок 8 мес., масса при рождении 3500 г, длина 50 см. Вскармливание грудное до 2 месяцев, затем молочной смесью «Малютка», коровьим молоком. С 4,5 месяцев нерегулярно получает яблочный сок, с 5 мес. - овощное пюре

1.ЖДА, средней степени тяжести (гемоглобин 80г/л, эритроциты 3*10 ), гипохромная (цв.пок 0,8), регенераторная (10 % ретикулоциты).

На основании:

-анамнеза: грудное вскармливание до 2 мес, неадекватное введение прикорма- нерегулярно получает яблочный сок, протертую говяжью печень, мясной фарш, творог, в 5,5 мес-каша собственного приготовления; недлительные прогулки и не регулярные;

-объективно: вялый, капризный, снижение и извращение аппетита; значительная бледность кож.покр.; снижение тонуса мыц и тургора тканей; тоны сердца приглушены, тахикардия, систолический шум на верхушке; живот умеренно увеличен в объеме; печень +3см, селезенка +1см, стул неустойчивый.

-лабораторно: гемоглобин 80г/л, эритроциты 3*10 , цв.пок.0,8, анизоцтоз, гипохромия эритроцитов.

-расчет эритроцитометрических показателей

-определение уровня сывороточного железа в плахме крови

-определение елезосвязывающей способности сыворотки крови

-определение уровня трасферрина

Дефицит железа	Гипохромные,микроцитарные эритроциты, уровень MCV,MCH,MCHC снижены, RDW высокий, снижение концентрации ферритина в сыворотке крови
Дефицит фолатов	Макроцитарные эритроциты, высокий уровень MCV и RDW, мегалобластный костный мозг,низкое содержание фолатов в сывортке крови и эритроцитах
Дефицит вит В12	макроцитарные эритроиты, высокий уровень MCV и RDW, мегалобластный костный мозг, низко содержание витВ12 в сыворотке крови, сниженная кислотность желудка
Дефицит витВ6	Гипоромные эритроциты, сидеробластный костный мозг, высокое содержание ферритина в сывороке крови

0-4мес-0,5мг

5-12мес-0,7мг

1-12 лет-1 мг

Мальчики 13-16 лет-1,8мг

Девочки 13-16 лет-2,4мг

5. Сдеропенический синдром:

-эпителиальные изменения (стоматиты, гигивиты, атрофия сосочков языка)

-извращения вкуса и обоняния

-астено-вегетативные нарушения

-нарушения процессов кишечного всасывания

-дисфагия и диспептические измения

-снижение местного иммунитета (повышенная заболеваемость ОКИ и респираторными заболеваниями)

-бледность кожи, шелушение

-ломкость волос, ногтей.

-рациональное вскармливание

-соблюдение режима дня и прогулок

-назначение метаболического комплекса: витЕ, витВ1, витВ5,липоевая кислота в течение 10 дней каждого месяца на протяжении первых 2 мес жизни.

-с 2-ухмесячного возраста доношенным детям и с месячного возраста недоношенным назначаются профилактические дозы препаратов железа 1-2 мг/кг/сут

7. Принципы диетотерапии при железодефицитной анемии. Возместить дефицит железа только диетой невозможно. Увеличить количество белков (они нужны для усвоения железа, построения эритроцитов и образования соединений гемоглобина), снизить потребление жиров – ухудшают процесс кроветворения. Количество углеводов не имеет значения. Витамины С,В. Наиболее активно всасывается гемовое железо (мясо говядины). Всасывание железа из злаков, фруктов и овощей значительно меньше и снижается в присутствии оксалатов, фитатов, танина. Железо из гемма также усваивается интенсивнее чем из ферропротеинов (ферритин, гемосидерин), поэтому из печени, где ферросоединения представлены ферритином и трансферрином, железо усваивается в меньшем количестве, чем из мясных продуктов. Продукты из мяса, печени, птицы рыбы увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении.

Прдукты: печень, говядина,рыба, фрукты, овощи, квашеная капуста, творог.

8. 1)режим (достаточное пребывание на свежем воздухе)

2)диета

-исключить неадаптированные смеси, заменить адаптированными (Симилак с железом, Энфамил..)

-ввести мясное пюре,печень

3)медикаментозная теапия ( Мальтофер, феррум лек)

Rp: Sirup. “Ferrum-lec” 100ml

D.t.d. № 10in flac.

S. По 1 ч.л 1 раз в сутки

5мг/кг/сут 1мл=10мг, вес 8 кг

8*5=40мг=4 мл приблизительно 1 ч.л.

Rp: Sol.Hemoferi 30 ml 3 мг/кг/сут 8*3=24мг 1 капля-1,6 мг

D.s По 15 капель в сутки между

Приемами пищи с водой

ЖДА №5

Ребенок 5,5 мес. Родился недоношенным с массой 1600 и длиной 40 см. На грудном вскармливании. В 4 мес. введено овощное пюре, затем желток, кефир. Получает соки в объеме 30 мл/сутки.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. ЖДА тяжелой степени, регенераторная, гипохромная, обменно-алиментарная

2. Как рассчитывается ЦП? Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза. ЦП=3*Hb/3 первые цифры числа эритроцитов (в млн).

Доп. Методы: % насыщения трансферрина, ферритиновый тест, десфераловая проба, исследование кала на скрытую кровь, обследование для исключения гельминтов, исследование системы гемостаза, узи брюшной стенки

3. Причины ЖДА. Анте- и интранатальные причины развития: фето-плацентарная недостаточность, недоношенность, многоплодная беременность, задержка внутриутробного развития, выраженный дефицит железа у матери, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, кровотечения в родах.

Постнатальные: 1)недостаточное поступление железа: искусственное вскармливание, низкое потребление мяса, биодоступность железа понижается при повышении содержания в пище фетатов, кальция, пищевых волокон, полифенолов, оксалатов 2) повышение потребности: быстрый рост, малая и большая масса тела при рождении 3) избыточные потери: кровотечения, глистные инвазии, интенсивное слущивание эпителия 4)нарушение транспорта железа: снижение трансферрина при гипопротеинемиях

4. Клинические критерии ЖДА.

Сидеропенический синдром.

Эпителиальные изменения.

Кожа-сухость, шелушение в логтевых сгибах, гиперкератоз, пигментация на лице. Ногти-расслаивание, ломкость, поперечная исчерченность. Волосы-ломкость, выпадение, сечение. Зубы-кариес, крошение. Язык-сглаживание сосочков языка,гингивит, ангулярный стоматит, хейлит, глоссит. Мышечная система-гипотония мышц, мышечная гипотония мочевого пузыря с развитием недержания мочи. НС-извращение вкуса, дефекты обоняния, утомляемость, головная боль. ЖКТ-уменьшение и извращение аппетита, дисфагия, запоры, диареи. ССС-миокардиодистрофия, аритмии. Снижение иммунитета.

Анемический синдром: бледность кожи, мраморные уши, голубые склеры, слабость, утомляемость, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами

5. Суточная потребность в железе детей и беременных женщин. Продукты, богатые железом.Сут. потребность: 0,5-1,2мг. Продукты богатые железом-мясо, птица

6. Кроме немаловажных диетических подходов, актуально раннее назначение профилактических доз препаратов железа всем недоношенным детям. Препаратами выбора в этом случае являются современные представители гидроксид полимальтозного комплекса трехвалентного железа: Мальтофер и Феррум Лек. Недоношенным детям с первых недель жизни до 1-го года рекомендуется профилактический прием указанных препаратов железа из расчета 2 мг/кг/сут элементарного железа. Лечебная доза составляет 5 мг/кг/сут элементарного железа и не меняется до нормализации уровня гемоглобина. Контроль показателей красной крови (уровень гемоглобина, ЦП, эритроциты) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания необходимо проводить в обязательном порядке в 3, 6 и 12 мес, затем 2 раза в год, а при выявлении анемии – каждые 14 дней до стабилизации показателей гемограммы. Учитывая особенности патогенеза анемии недоношенных детей, тенденцию к развитию гипорегенераторной реакции костного мозга, мегалобластозу, макроцитозу, повышенному гемолизу эритроцитов, детям с низкой массой тела при рождении необходимо раннее, с 7 дней жизни, введение фолиевой кислоты по 1 мг в сутки, витамина Е по 20 мг/кг в сутки, витаминов группы В.

7. Классификация препаратов железа. Расчет суточной дозы препарата в зависимости от содержания в нем элементарного железа и степени тяжести анемии.Ионные, неионные (гидроксид-полимальтозный комплекс)

Легкая степ. -5 мг на кг в день ( 1 мес. От начала терапии), потом 3 мг на кг в день (3 мес. От начала терапии)

Средняя 5-7мг на кг в день (1 мес от начала терапии), потом 3-5 ( 3мес от начала терапии, затем 3 мг (4 мес от начала терапии)

Тяжелая-8 мг на кг в день (1 мес от начала терапии), потом 5 (3 мес), затем 3 (в 4-6 мес от начала терапии)

8. Назначьте лечение данному ребенку. Диета.

Препараты железа:

Солевые (Антиферритин, Гемофер, Тотема)

Неионные (Мальтофер, Феррум-лек)

3 мг на кг в сутки для солевых

5 мг на кг в сутки для неионных.

ЖДА №6

Ребенок в возрасте 7,5 месяцев. Родился недоношенным с массой тела 2100 г. К груди приложен на 5 сутки. С двух месяцев находится на искусственном вскармливании. Получал кефир, своевременно в питание вводились соки, рыбий жир

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Напишите примерный анализ крови. ЖДА недоношенных, средней тяжести, гипохромная, регенераторная,обменно-алиментарная.

2. План обследования с целью дифференциальной диагностики.

Общий анализ крови: определение числа ретикулоцитов и морфологической характеристики эритроцитов. Определение уровня сывороточного железа, ОЖСС (общая железосвзывающая способность сыворотки), латентной железосвязывющей способности сыворотки, насыщение трансферрина железом. Дифференцировка: анемии, связанные с нарушением синтеза гемма, талассемия, анемии связанные с хроническими заболеваниями.

4. Что такое латентный дефицит железа? Его клинические проявления. Латентный дефицит железа – уменьшение тканевых запасов, уменьшение депонированного и транспортного фонда железа. Клиника: эпителиальный синдром, мышечный синдром, изменение НС (дефекты обоняния, дефекты вкуса).

5. Принципы диетотерапии. Какие продукты и вещества усиливают и замедляют всасывание железа в организме? . Возместить дефицит железа только диетой невозможно. Увеличить количество белков (они нужны для усвоения железа, построения эритроцитов и образования соединений гемоглобина), снизить потребление жиров – ухудшают процесс кроветворения. Количество углеводов не имеет значения. Витамины С,В. Препараты усиливающие всасывание железа: аскорбиновая, молочная, пировиноградная кислоты, мясо. Замедляют: фитаты, кальций, пищевые волокна (бобы, горох, чай, кофе, некоторые овощи).

6. Показания к парентеральному введению препаратов железа. Синдром укороченной тонкой кишки, синдром нарушенного всасывания, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит, непереносимость пероральных препаратов железа (даже после многократной замены и снижения дозы), тяжелая ЖДА, непрерывная кровопотеря, не возмещаемая пероральными препаратами. Препараты железа для парентерального лечения. Венофер внутривенно, Феррум Лек и Мальтофер внетримышечно.

7. Какое осложнение может возникнуть при парентеральном введении препаратов железа? Осложнения: местная реакция (болевые ощущения, флебиты при в/в введении), общие (анафилаксия, лихорадка, головные и суставные боли, рвота, сыпь, бронхоспазм).

8. Назначьте лечение ребенку. Возместить дефицит железа только диетой невозможно. Увеличить количество белков (они нужны для усвоения железа, построения эритроцитов и образования соединений гемоглобина), снизить потребление жиров – ухудшают процесс кроветворения. Количество углеводов не имеет значения. Витамины С,В. Наиболее активно всасывается гемовое железо (мясо говядины). Всасывание железа из злаков, фруктов и овощей значительно меньше и снижается в присутствии оксалатов, фитатов, танина. Железо из гемма также усваивается интенсивнее чем из ферропротеинов (ферритин, гемосидерин), поэтому из печени, где ферросоединения представлены ферритином и трансферрином, железо усваивается в меньшем количестве, чем из мясных продуктов. Продукты из мяса, печени, птицы рыбы увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении. Пероральная терапия препаратами железа. Солевые препараты железа (небольшой процент всасывания, наименее токсичны, меньше побочных действий) – сульфат железа. Несолевые – Феррум Лек, Мальтофер. Суточная доза для ребенка 7,5 мес.3 мг/кг /сут (солевые – невозможна передозировка и отравления) или 5 мг/кг/сут несолевые. Так как анемия средней степени курс лечения 8-10 недель. Солевые препараты принимают за 30 мин до еды, запивая водой. Лечение начинают с ¼ терапевтической дозы с постепенным достижением полной дозы в течение 7-14 нед. Несолевые препараты не требуют соблюдения режима. Для профилактики ½ возрастной дозы

ЖДА №7

Девочка 10 мес., поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость ребенка, выпадение волос, снижение аппетита, бледность кожи.Из анамнеза известно, что при диспансеризации у ребенка выявлено снижение уровня гемоглобина до 79 г/л, эритроцитов 2,8xl012/л.

1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его. Анемия (так как гемоглобин меньше 110 г/л), смешанная (железо-фолиеводефицитная), средней степени (так как гемоглобин от 70-90 г/л), но состояние на момент поступления тяжелое, поэтому степень можно тоже расценить как тяжелую , гипохромная (цветовой показатель меньше 0,85), регенераторная, алиментарная.

3. В каком отделе/отделах кишечника наиболее интенсивно всасывается железо? Двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки

4. Какие нутриенты оказывают наибольшее влияние на процессы абсорбции железа? В каких органах и тканях преимущественно депонируется железо? Гладкая мускулатура (миоглобин, железо двухвалентное), костный мозг, печень, селезенка (ферритин, железо трехвалентное). Показатели: уровень железа у детей 6,4 - 33 мкмоль/л; ОЖСС 50-85 мкмоль/л; трансферрин 2-3,5 г/л, ферритин 1год – 5 лет 6-60 нг/мл

6. Принципы диетотерапии при железодефицитной анемии. Возместить дефицит железа только диетой невозможно. Увеличить количество белков (они нужны для усвоения железа, построения эритроцитов и образования соединений гемоглобина), снизить потребление жиров – ухудшают процесс кроветворения. Количество углеводов не имеет значения. Витамины С,В. Наиболее активно всасывается гемовое железо (мясо говядины). Всасывание железа из злаков, фруктов и овощей значительно меньше и снижается в присутствии оксалатов, фитатов, танина. Железо из гемма также усваивается интенсивнее чем из ферропротеинов (ферритин, гемосидерин), поэтому из печени, где ферросоединения представлены ферритином и трансферрином, железо усваивается в меньшем количестве, чем из мясных продуктов. Продукты из мяса, печени, птицы рыбы увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении. Проведите коррекцию питания данному ребенку.

7. Л/п бывают Fe2+ (ионные): актиферрин, гемофер и Fe3+(неионные): мальтофер, феррум-лек.

ЖДА №8

Мальч Р., 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине ( лечение во время беременности мать не получала).

1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его. ЖДА. Средней тяжести. Гипохромная ? , регенераторная, алиментарная.

2. недоношенные дети (с 2-месячного возраста);

дети от многоплодной беременности, осложненных беременностей и родов;

крупные дети с высокими темпами прибавки массы и роста;

дети с аномалиями конституции;

находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями;

с хроническими заболеваниями;

после кровопотерь и хирургических вмешательств;

с синдромом мальабсорбции.

подростки и беременные женщины

3. Депо – печень и селезёнка. Запасы железа у ребенка 1 года жизни: рождение - 250-300 мг., 4 мес. – 260 мг., 1 год – 420 мг.

4.Что такое латентный дефицит железа, критерии диагностики? Латентный дефицит железа – уменьшение тканевых запасов, уменьшение депонированного и транспортного фонда железа. Клиника: эпителиальный синдром, мышечный синдром, изменение НС (дефекты обоняния, дефекты вкуса).Критерии диагностики: снижение уровня ферритина сыворотки менее 12 мкг/л, снижение железа сыворотки менее 14 мкмоль/л, повышение общей и латентной ЖСС больше 63 мкмоль/л)

5. Пища – источник 2 типов железа: гемное/нет – мясо/злаки и овощи. Всасываются в слизистой в неизменном виде. Процесс абсорбции в киш-ке не зависит от кислотности. Усиливают всасывание: аскорбиновая и янтарная к-та, алкоголь, ПВК, казеин, фруктоза.

6. Цели – устранение причины дефицита, восполнение дефицита, организация правильного режима дня и питания. Лечение ЖДА стоит начинать с дозы ½ - ¼ от терапевтической (2-3 мг/кг/сут). Первым + признаком является исчезновение мыш. Слабости. 7-14 дней постепенно увеличиваем дозу до терапевтической. 6 недель держим и последующие 3 месяца на 1/2.

8. Проведите коррекцию питания ребенку и назначьте лечение. Возместить дефицит железа только диетой невозможно. Увеличить количество белков (они нужны для усвоения железа, построения эритроцитов и образования соединений гемоглобина), снизить потребление жиров – ухудшают процесс кроветворения. Количество углеводов не имеет значения. Витамины С,В. Наиболее активно всасывается гемовое железо (мясо говядины). Солевые препараты железа( небольшой процент всасывания, наименее токсичны, меньше побочных действий) – сульфат железа. Несолевые – Феррум Лек, Мальтофер. Суточная доза для ребенка 7,5 мес.3 мг/кг /сут (солевые – невозможна передозировка и отравления) или 5 мг/кг/сут несолевые. Так как анемия средней степени курс лечения 8-10 недель. Солевые препараты принимают за 30 мин до еды, запивая водой. Лечение начинают с ¼ терапевтической дозы с постепенным достижением полной дозы в течение 7-14 нед. Несолевые препараты не требуют соблюдения режима. Для профилактики ½ возрастной дозы

ЖДА №9

На осмотре у участкового педиатра девочка 6 месяцев. Мать предъявляет жалобы на бледность, вялость ребенка, снижение аппетита.Из анамнеза выяснено, что девочка родилась от пятой беременности, вторых срочных родов, массой 3500 г, длиной тела 55 см.

1.Железодефицитная анемия, тяжелой степени, гипохромная, регенераторная.

На основании:

-анамнеза: девочка от 5 беременности, вторых срочных родов; беременность протекала с угрозой выкидыша, гестозом 2 половины; анемия на 34 неделе; первые 3 беременности закончились искусственным прерыванием, четвертая-срочными родами. Грудное вскармливание до 1 месяца, после чего- искусственное (смесь нестожен1 в чередовании с кефиром); неадекватное кормление и уход- в 4 мес прикорм с греч. каши собственного приготовления, фруктовые соки и пюре с 4,5 мес нерегулярно, овощные блюда не вводились; прогулки на свежем воздухе не более 1 часа; в возрасте 2 мес перенесла пневмонию и кишечную инфекцию, в 4 мес-ОРВИ.

-объективного осмотра:состояние тяжелое, вялость, адинамичность, плаксивость;аппетит резко снижен; кожные покровы бледные с мраморным рисунком, снижена эластичность кожи,ушные раковины имеют восковый оттенок, слизистые бледные сухие, участки гиперпигментации кожи в области шеи, волосы тонкие редкие; язык влажный, обложен белым налетом, на кончике языка атрофия нитевидных сосочков; тургор тканей и тонус мышц снижены; систолический шум на верхушке сердца, тоны учащены; живот увеличен в объеме; печень +4 см, селезенка +3 см, стул неустойчивый.

Общий и б/х анализ: Hb ниже 70г/л; эритроциты ниже 2,5*10 12/л; Цв.пок.ниже 0,85; анизоцитоз, пойкилоцитоз; изменение ретикулоцитов 5-50 промиль. Сывороточное железо ниже 12,5, трансферрин ниже 2г/л, ОЖСС выше 63 мкмоль/л, ЛЖСС выше 47 мкмоль/л,ферритиновый тест меньше 30 мкг/л, десфераловая проба 0,2-0,4 мг с мочой.

2.Антенатальные причины ЖДА:

-нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания, гипоксический синдром, острые сматические и инфекционные заболевания)

-недоношенность, многоплодие

-глубокий и длительный дефицит железа у беременной

-фетоплацентарныее кровотечения

3. Депонирование железа осуществляется благодаря ферритину и гемосидерину, которые захватывают избыточное железо и откладываются практически во всех тканях организма, но особенно интенсивно в печени и мышцах (ферритин), макрофагах костного мозга и паренхиматозных органов (гемосидерин).

Показатели:уровень железа у детей 6,4-33 мкмоль\л, ОЖСС 50-85мкмоль/л, трансферрин 2-3,5г/л, ферритин 6мес-1 год 6-80нг/мл

4.Показания к госпитализации:

-тяжелая степень анемии гемоглобин ниже 70г/л

-выраженный циркуляторно-гипоксический синдром

-желудочно-кишечное кровотечение

-наличие сопутствующей патологии со стороны ССС, дых-ой, пищ-ой,почечной систем

-отсутствие эффекта от противоанемической терапии в амбулаторных условиях.

5.ЛДЖ клиника:

-общеклинические сим-мы (снижение аппетита, повышенная утомляемость, плаксивость, раздражительность)

-сидеропенические сим-мы (эпителиальные изменения, извращения вкуса и обоняния, снижение местного иммунитета, бледность, сухоть кож.покровов, ломкость волос, ногтей, гингивиты, стоматиты).

Изменение показателей обмена железа в крови не отражается на гемограмме. Низкая концентрация железа и ферритина в сыворотке крови, низкий коэффициент насыщения железом трансферрина (КНТ), увеличение уровня протопорфиринов в эритроцитах, общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) и трансферрина

Продукты с высоким содержанием железа-говядина,печень,орехи,горох,абрикосы,яблоки,гранат

Продукты с низким содержанием железа:ананас,апельсин,белок,молоко,сметана,творог,кефир,брусника.

7. Тяжелую форму лечат 6 мес,среднюю 4 мес,легкую 3 мес.

Эффективность-нормализация ОАК,БХ,клиники (в первую очередь исчезновение мышечной слабости)

8.У данного ребенка:

-коррекция питания-введение адекватных прикормов.

- Rp: Sirup. «Ferrum-lec «100 мл

D.t.d №10 in flac.

S. По 1 чайной ложке 1 раз в сутки 5 мг/кг/сут 1мл=10мг вес 7300кг

7300*5=приблизительно 40мг =4мл в 1ч.л 5 мл

Приблизительно 1 ч.л

Rp: Sol.Hemoferi 30 ml 3 мг/кг/сут 7,3*3=22мг 1 капля-1,6 мг

D.s По 13 капель в сутки между

Приемами пищи с водой

ЖДА №10

Мальчик 7 месяцев, поступил в больницу с плохим аппетитом, не¬достаточной прибавкой массы тела за последний месяц, неустойчивым стулом. Ребенок от молодых здоровых родителей, от первой беременности, протекавшей с гестозом второй половины беременности.

1.Рахит II степени(так как затронуты НС,костная и мышечная), период разгара, подострое течение(преобладают симптомы остеоидной гиперплазии). ЖДА средней степени(гемоглобин 92, но состояние тяжелое), гипохромная(цв.пок 0,8).

На основании:

-анамнеза: беременность с гестозом второй половины; искусственное вскармливание с беспорядочным чередованием неадаптированных и адаптированных смесей с 3 месяцев; плохой аппетит, недостаточная прибавка массы тела.

-лабораторных данных: гемоглобин снижен-92г/л, снижение эритроцитов- 3,3*10 12/л, лейкоцитоз-8,1*10 9/л, Цв.пок- 0,8.

–беременность, протекавшая с гестозом второй половины

-ОРВИ на 33 неделе беременности

- искусственное вскармливание с беспорядочным чередованием неадаптированных и адаптированных смесей с 3 месяцев

-раннее введение прикорма ( в 4 мес гречневая каша на коровьем молоке)

-в 4 и 5 мес перенес респираторную инфекцию

3. 0,5-1,2 мг/сут

4. Гемовое:

-гемоглобин 60% - транспорт кислорода

-миоглобин 20-22% - транспорт и депонирование кислорода в мышцах

-каталаза- разложение перекиси водорода

-цитохром- тканевое дыхание

-пероксидаза- окисление веществ с помощью Н2О2

Негемовое:

-трасферрин- транспорт железа

-ферритин, гемосидерин- тканевое депонирование железа

-дегидрогеназа- катализ окислительно-восстановительных процессов

5. Усиливают:

-вит С, ПВК

-янтарная кислота

-молочная кислота

-алкоголь

-фруктоза

-казеин

Уменьшают:

-оксалаты

-фосфаты

-танин

-кальций

-тканевая гипоксия

-снижение активности фагоцитоза

-снижение пролиферации Т-лимф

-усиление пролиферации Т-супресс.

-снижение общей сопротивляемости организма

-задержка умственного и двигательного развития, ослабление памяти

-замедленное развитие речи

7.Профилактика:

-соблюдение беременной режима дня

-прогулки не менее 2 часов в любую погоду

-рациональное питание (не менее 180-200 грамм мяса, 100 гр рыбы, 150 гр творога, 0,5 литра молока и кисло/мол продуктов)

-прием поливиттаминных комплексов для беременных (Матерна витрум пренал, Нова вита и др)

8. 1)режим (достаточное пребывание на свежем воздухе)

2)диета

-исключить неадаптированные смеси, заменить адаптированными (Симилак с железом, Энфамил..)

-ввести мясное пюре,печень

3)медикаментозная теапия ( Мальтофер, феррум лек)

Rp: Sirup. “Ferrum-lec” 100ml

D.t.d. № 10in flac.

S. По 1 ч.л 1 раз в сутки

5мг/кг/сут 1мл=10мг, вес 7,2 кг

7,2*5=36мг=3,6 мл приблизительно 1 ч.л.

БЭН №1

На прием к педиатру принесли Катю К, возрастом 3 месяца. Мать отмечает беспокойство ребенка. Девочка не выдерживает интервалы между кормлениями, капризничает, тянет кулачки в рот.

1)Острая БЭН: Алиментарный маразм.I степени тяжести(на основании жалоб,анамнеза,осмотра больной)

2)Ребенок недоедает, так как мать пренебрегает правилами разведения смеси(уменьшает количество мерных ложек смеси).

3) долженствующая масса тела=3200+600+800+800=5400гр.Девочка 3 мес масса 4600гр(сами посмотрите какие центильные интервалы) длина тела-60см

4)М*1/6=4600*1/6=770мл(суточный объем) 770/6=128 мл(объем разового кормления)

5)Острая(потеря массы тела и дефицит к долженствующей массе тела по росту); Хроническая(дефицит массы,задержка роста);Степени:легкая(отношение массы тела к долженствующей 81-90%,рост-90-95%),средняя(масса-70-80,рост-85-89),тяжелая(масса-<70,рост-<85);Варианты: маразм,квашиоркор,маразм-квашиоркор)

6)Кожа серая, сухая, снижена эластичность, легко травмируется; подкожно-жировой слой истончен; отекии отсутствуют; лицо Вольтера(впалые щеки, треугольной формы);мукозиты.

7) Отеки(сначала на тыльной поверхности стоп, потом распространяются);отставание в физ развитии; отставание в нервно-псих развитии; атрофия мышц с сохран подкожно-жирового слоя.

8) Предупреждение/ лечение гипокликемии; Предупреждение/ лечение гипотермии; Предупреждение/ лечение дегидратации;коррекция электролитного дисбаланса; Предупреждение/ лечение инфекции; коррекция дефицита микронутриентов;осторожное начало кормления; обеспечение прибавки массы тела и роста; обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки;дальнейшая реабилитация

БЭН №2

В отделении в течение 2-х недель получает лечение мальчик в возрасте 6 месяцев. Его диагноз: Острая белково-энергетическая недостаточность. Маразм-квашиоркор III степени. железодефицитная анемия II степени. Рахит II степени, подострое течение, период разгара.

4)Ребенок должен получать

6)Дифференцируют БЭН со следующими заболеваниями: инфекционные, хронические заболевания ЖКТ, наследственные, врожденные энзимопатии, эндокринные патологии, органические заболеванияЦНС

7)Предупреждение/ лечение гипокликемии; Предупреждение/ лечение гипотермии; Предупреждение/ лечение дегидратации;коррекция электролитного дисбаланса; Предупреждение/ лечение инфекции; коррекция дефицита микронутриентов;осторожное начало кормления; обеспечение прибавки массы тела и роста; обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки;дальнейшая реабилитация

БЭН №3

В кабинет здорового ребенка принесли малыша в возрасте 5-и мес. Три недели назад мальчик был прооперирован по поводу врожденного порока сердца.

2)Экзогенные:гипогалактия у м,пищевая аллергия,качеств нарушения питания,затруднение в приеме пищи;Эндогенные:нарушение глотания,сосания,рвота,нейрогенная анорексия,ферментативная недостаточность,после хир вмешательств,цилиакия,болезнь крона

4)Корить ребенка по требованию,не прекращать кормление грудью,ввести прикор(зерновые)

5)Масса на данный момент=5100гр;суточный объем=5100*1/7=729;разовый объем=729/6=122меню:короче 6 кормлений во второе каша рисовая гр 50 все остальное сиська.

6) Острая(потеря массы тела и дефицит к долженствующей массе тела по росту); Хроническая(дефицит массы,задержка роста);Степени:легкая(отношение массы тела к долженствующей 81-90%,рост-90-95%),средняя(масса-70-80,рост-85-89),тяжелая(масса-<70,рост-<85);Варианты: маразм,квашиоркор,маразм-квашиоркор)

БЭН №4

Мальчику 7 месяцев, находится 20 дней на лечении в стационаре с диагнозом: «Хроническая белково-энергетическая недостаточность. Алиментарный маразм II степени. Железодефицитная анемия II степени. Рахит II степени, подострое течение, разгар заболевания».

1)Алиментарно-зависимое состояние, вызванное белковым и/или энергетическим голоданием достаточным по длительности и интенсивности, проявляется дефицитом массы тела или роста и комплексными нарушениями гомеостаза организма.

2) Ребенок из неблагополучных материально-бытовых условий(качественные нарушения питания и его кол-ва),а так же сопутствующие заболевания(ЖДА,Рахит)

3) Острая(потеря массы тела и дефицит к долженствующей массе тела по росту); Хроническая(дефицит массы,задержка роста);Степени:легкая(отношение массы тела к долженствующей 81-90%,рост-90-95%),средняя(масса-70-80,рост-85-89),тяжелая(масса-<70,рост-<85);Варианты: маразм,квашиоркор,маразм-квашиоркор)

5)Основа- хр стрессовая ситуация→изменение звеньев нейроэндокринной и иммунной системы→перестройка метаболических процессов→увеличение интенсивности основного обмена и потребности в энергии

6) Кожа серая, сухая, снижена эластичность, легко травмируется; подкожно-жировой слой истончен; отекии отсутствуют; лицо Вольтера(впалые щеки, треугольной формы);мукозиты.

7)Слабость, быстрая утомляемость,мышечная слабость,бледность,дерматит, петехии, геморрагии,волосы становятся тонкими и ломкими, конъюктивит, глоссит, ангулярный стоматит, кровоточивость десен,парастезии снижение рефлексов.

ФРЖКТ №1

К участковому педиатру обратилась мама с ребенком в возрасте 2 месяцев. Из анамнеза известно, что мальчик от молодых здоровых родителей.

Функциональные расстройства питания: синдром младенческих колик. На основании отсутствия органических поражений, связаны с нервно-гуморальной регуляцией. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра.

Критерии диагностики и правило 3-х: приступы раздраженности, возбуждения и плача более 3 ч/день, более 3 дн/неделю, более 3 недель.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Симптомы сопряжены с нормальным развитием, возникают из-за недостатка адаптации в ответ на внутр и внеш стимулы, у 50-80% детей до 3-х мес, не связаны с критерием вскармливания.
В соответствии с Римскими критериями III

G1. Срыгивание у младенцев.
G2. Синдром руминации у младенцев.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Колики новорожденных.
G5. Функциональная диарея.
G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
G7. Функциональные запоры.

Причины: анатомическая и функциональная незрелость органов пищевар, нескоординированность работы разных органов, нарушение регуляции вследствие незрелости нервно-гумор системы ЖКТ.
Младенческие кишечные колики – функц наруш ЖКТ, которое проявляется у младенцев беспокойством и криком.
Механизм до конца не ясен. Выделяют 4 фактора: функциональная незрелость ЖКТ, функциональная незрелость ЦНС, нарушение взаимоотношений «ребенок-родители», непереносимость белков коровьего молока.
Диф. Диагноз нужен с острой хирургической патологией, пороками развития ЖКТ, пищевой аллергией, киш инфекциями, органической патологией ЦНС.
Поведенческий: теплая пеленка на живот, ритмичное раскачивание, теплые ванны с травами-спазмолитиками, легкое поглаживание живота по часовой. Диет-компонент:ЕСТЕСТВЕННОЕ – режим и техника кормления, поддержка родителей, диета матери(при подозр на аллергию – исключ коровьего молока не менее 2-3 недель) ИСКУССТВЕННОЕ – адекватная смесь, пробиотики (если сенсибилиз к белку коровьего молока – гипоаллергенная или высокогидролизованная смесь, если лактазная природа колик – смеси с пониж содерж лактозы). Медикаменты: симетикон (эспумезан, боботик) фенхель (плантекс, беби калм) лактаза (лактазар, лактаза бэби) и отдельно л/п – рела лайф.

ФРЖКТ №2

На приеме у педиатра мама с ребенком в возрасте 3 месяцев. Из анамнеза известно, что девочка от молодых здоровых родителей.

Функциональные расстройства питания: синдром срыгивания у младенцев. На основании отсутствия органических поражений, связаны с нервно-гуморальной регуляцией. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра.

Критерии (должны присутствовать все из 3 критериев) – срыгивания 2 и более раз в день, в теч 3 и более недель, отсутствует тошнота отрыжка рвота примеси и респираторные нарушения, нормальное развитие с нормальным аппетитом и общим состоянием.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Симптомы сопряжены с нормальным развитием, возникают из-за недостатка адаптации в ответ на внутр и внеш стимулы, у 50-80% детей до 3-х мес, не связаны с критерием вскармливания.
В соответствии с Римскими критериями III

• G1. Срыгивание у младенцев.

• G2. Синдром руминации у младенцев.

• G3. Синдром циклической рвоты.

• G4. Колики новорожденных.

• G5. Функциональная диарея.

• G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.

• G7. Функциональные запоры.

Особенности анатомо: развернутый угол Гиса, развитый пилорический жом, форма желудка – мешок, короткий брюшной сегмент пищевода, горизонтальное положение желудка. Особенности физиологические: нарушение координации глотания и перистальтики пищевода, недостаточная перистальтика желудка и кишечника, замедленная эвакуация из желудка.
Симптомы тревоги – упорная симптоматика в течение 1 года жизни, нарастание срыгивания после 4 месяцев на фоне введения плотных прикормов, значительный объем отрыгиваемого, возникновение регургитации через час или позже после кормления, плоская весовая кривая или потеря МТ, отказ от еды или снижение пищевых р-ий, респираторные нарушения, появление патологических примесей, диарея, примеси крови в стуле или мелена, кожные проявления аллергии.
Диф диагноз нужен с врожд пороками развития ЖКТ, опухолями пищеварительного тракта, органической патологией ЦНС, эндокринной патологией, наследственными наруш обмена в-в, инфекции ЖКТ, паразиты
Психологическая поддержка родителей, режим и техника вскармлвания. Постуральная терапия. Не переводить на искусственное вскармливание! Тактика при ЕСТЕСТВЕННОМ: кормление под углом 45, вертикальное положение после кормления 15-30 минут, диета матери (искл молока), более частое кормление меньшими объемами, контролировать ритм и скорость кормления, удобная одежда. ИСКУСТВЕННОЕ: в завис от этиологии – антирефлюксные смеси (крахмал, камедь), гипоалергенные смеси типа «комфорт», смеси на основе гидролизированных белков (лечебные). Медикаменты – антациды (фосфалюгель), прокинетики (метоклопрамид»церукал» и цизаприд – «координакс»)
Руминация – наруш, характеризующееся самопроизвольно вызываемым ребенком возвратом содержимого желудка в рот и последующим его пережевыванием и повторным заглатыванием.

ФРЖКТ №3

На приеме у педиатра мама с ребенком в возрасте 2 лет с жалобами на нерегулярный стул. Из анамнеза известно, что мальчик от молодых здоровых родителей.

Функциональные расстройства питания: функциональные запоры. На основании отсутствия органических поражений. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра.

Критерии (должны 2 в теч месяца до 4х лет) – 2 или менее дефекации в неделю, но мин 1 эпизод недержания в неделю после приобретения туалетных навыков, чрезмерная задержка стула в анамнезе.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Симптомы сопряжены с нормальным развитием, возникают из-за недостатка адаптации в ответ на внутр и внеш стимулы, у 50-80% детей до 3-х мес, не связаны с критерием вскармливания.
В соответствии с Римскими критериями III

• G1. Срыгивание у младенцев.

• G2. Синдром руминации у младенцев.

• G3. Синдром циклической рвоты.

• G4. Колики новорожденных.

• G5. Функциональная диарея.

• G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.

• G7. Функциональные запоры.

Причины: анатомическая и функциональная незрелость органов пищевар, нескоординированность работы разных органов, нарушение регуляции вследствие незрелости нервно-гумор системы ЖКТ.
Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника.
Причины: перевод на искусств вскармливание, формирование пищ аллергии, императивное воспитание туалетных навыков, болезненность дефекации с развитием боязни горшка, непереносимость белков коровьего молока, лактазная недостаточность.
Диф диагноз с анальными трещинами, гипотириозом, рахитом, болезнью Гиршпрунга, пороки развития ЖКТ, сах диабет, гипокалиемия/гиперкальциемия
Беседа с родителями о функциональных запорах(долго, но ничего страшного). Режим дефекации – высаживание на горшок в 1 и то же время, даже без позывов, наиб физиологична дефекация в утренние часы после завтрака, важно чтобы процесс был приятным. Образ жизни – двигательная активность, зарядка, массаж живота по часовой. Питание: ЕСТЕСТВЕННОЕ – диета матери (сниж жиров животного происхождения, включение продуктов содерж пектин и растительные волокна), исключить перекорм, прикорм в 4-6 месяцев пюре, ИСКУССТВЕННОЕ – разведение смесей и исключение перекорма, адевкатный подбор смесей (кисломолочные и ГБКМ). Детям старше 2 лет употреблять кол-во пищ волокон равное сумме возраста ребенка в годах + 5г/сут. Увел кол-во фруктов и овощей, грубой клетчатки, кисломолочных прод. Медикаменты: лактулоза (дюфалак, лактусан), макрогол (форлакс)

ФРЖКТ №4

К участковому педиатру обратилась мама с ребенком в возрасте 2,5 месяца. Из анамнеза известно, что девочка от молодых здоровых родителей.

Функциональные расстройства питания: синдром младенческих колик. На основании отсутствия органических поражений, связаны с нервно-гуморальной регуляцией. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра.
Критерии диагностики и правило 3-х: приступы раздраженности, возбуждения и плача более 3 ч/день, более 3 дн/неделю, более 3 недель.
В соответствии с Римскими критериями III

• G1. Срыгивание у младенцев.

• G2. Синдром руминации у младенцев.

• G3. Синдром циклической рвоты.

• G4. Колики новорожденных.

• G5. Функциональная диарея.

• G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.

• G7. Функциональные запоры.

Причины: анатомическая и функциональная незрелость органов пищевар, нескоординированность работы разных органов, нарушение регуляции вследствие незрелости нервно-гумор системы ЖКТ.
Младенческие кишечные колики – функц наруш ЖКТ, которое проявляется у младенцев беспокойством и криком.
Механизм до конца не ясен. Выделяют 4 фактора: функциональная незрелость ЖКТ, функциональная незрелость ЦНС, нарушение взаимоотношений «ребенок-родители», непереносимость белков коровьего молока.
Диф. Диагноз нужен с острой хирургической патологией, пороками развития ЖКТ, пищевой аллергией, киш инфекциями, органической патологией ЦНС.
Поведенческий: теплая пеленка на живот, ритмичное раскачивание, теплые ванны с травами-спазмолитиками, легкое поглаживание живота по часовой. Диет-компонент:ЕСТЕСТВЕННОЕ – режим и техника кормления, поддержка родителей, диета матери(при подозр на аллергию – исключ коровьего молока не менее 2-3 недель) ИСКУССТВЕННОЕ – адекватная смесь, пробиотики (если сенсибилиз к белку коровьего молока – гипоаллергенная или высокогидролизованная смесь, если лактазная природа колик – смеси с пониж содерж лактозы). Медикаменты: симетикон (эспумезан, боботик) фенхель (плантекс, беби калм) лактаза (лактазар, лактаза бэби) и отдельно л/п – рела лайф.

ФРЖКТ №5

На приеме у педиатра мама с ребенком в возрасте 2 месяцев. Из анамнеза известно, что мальчик от молодых здоровых родителей.

Функциональные расстройства питания: синдром срыгивания у младенцев. На основании отсутствия органических поражений, связаны с нервно-гуморальной регуляцией. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра.
Критерии (должны присутствовать все из 3 критериев) – срыгивания 2 и более раз в день, в теч 3 и более недель, отсутствует тошнота отрыжка рвота примеси и респираторные нарушения, нормальное развитие с нормальным аппетитом и общим состоянием.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Симптомы сопряжены с нормальным развитием, возникают из-за недостатка адаптации в ответ на внутр и внеш стимулы, у 50-80% детей до 3-х мес, не связаны с критерием вскармливания.
В соответствии с Римскими критериями III

• G1. Срыгивание у младенцев.

• G2. Синдром руминации у младенцев.

• G3. Синдром циклической рвоты.

• G4. Колики новорожденных.

• G5. Функциональная диарея.

• G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.

• G7. Функциональные запоры.

Особенности анатомо: развернутый угол Гиса, развитый пилорический жом, форма желудка – мешок, короткий брюшной сегмент пищевода, горизонтальное положение желудка. Особенности физиологические: нарушение координации глотания и перистальтики пищевода, недостаточная перистальтика желудка и кишечника, замедленная эвакуация из желудка.
Симптомы тревоги – упорная симптоматика в течение 1 года жизни, нарастание срыгивания после 4 месяцев на фоне введения плотных прикормов, значительный объем отрыгиваемого, возникновение регургитации через час или позже после кормления, плоская весовая кривая или потеря МТ, отказ от еды или снижение пищевых р-ий, респираторные нарушения, появление патологических примесей, диарея, примеси крови в стуле или мелена, кожные проявления аллергии.
Диф диагноз нужен с врожд пороками развития ЖКТ, опухолями пищеварительного тракта, органической патологией ЦНС, эндокринной патологией, наследственными наруш обмена в-в, инфекции ЖКТ, паразиты
Психологическая поддержка родителей, режим и техника вскармлвания. Постуральная терапия. Не переводить на искусственное вскармливание! Тактика при ЕСТЕСТВЕННОМ: кормление под углом 45, вертикальное положение после кормления 15-30 минут, диета матери (искл молока), более частое кормление меньшими объемами, контролировать ритм и скорость кормления, удобная одежда. ИСКУСТВЕННОЕ: в завис от этиологии – антирефлюксные смеси (крахмал, камедь), гипоалергенные смеси типа «комфорт», смеси на основе гидролизированных белков (лечебные). Медикаменты – антациды (фосфалюгель), прокинетики (метоклопрамид»церукал» и цизаприд – «координакс»)

ФРЖКТ №6

На приеме у педиатра мама с ребенком в возрасте 2 г 10 месяцев с жалобами на нерегулярный стул. Из анамнеза известно, что девочка от молодых здоровых родителей.

Функциональные расстройства питания: функциональные запоры. На основании отсутствия органических поражений. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра.
Критерии (должны 2 в теч месяца до 4х лет) – 2 или менее дефекации в неделю, но мин 1 эпизод недержания в неделю после приобретения туалетных навыков, чрезмерная задержка стула в анамнезе.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Симптомы сопряжены с нормальным развитием, возникают из-за недостатка адаптации в ответ на внутр и внеш стимулы, у 50-80% детей до 3-х мес, не связаны с критерием вскармливания.
В соответствии с Римскими критериями III

• G1. Срыгивание у младенцев.

• G2. Синдром руминации у младенцев.

• G3. Синдром циклической рвоты.

• G4. Колики новорожденных.

• G5. Функциональная диарея.

• G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.

• G7. Функциональные запоры.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника.
Причины: перевод на искусств вскармливание, формирование пищ аллергии, императивное воспитание туалетных навыков, болезненность дефекации с развитием боязни горшка, непереносимость белков коровьего молока, лактазная недостаточность.
Диф диагноз с анальными трещинами, гипотириозом, рахитом, болезнью Гиршпрунга, пороки развития ЖКТ, сах диабет, гипокалиемия/гиперкальциемия
Беседа с родителями о функциональных запорах(долго, но ничего страшного). Режим дефекации – высаживание на горшок в 1 и то же время, даже без позывов, наиб физиологична дефекация в утренние часы после завтрака, важно чтобы процесс был приятным. Образ жизни – двигательная активность, зарядка, массаж живота по часовой. Питание: ЕСТЕСТВЕННОЕ – диета матери (сниж жиров животного происхождения, включение продуктов содерж пектин и растительные волокна), исключить перекорм, прикорм в 4-6 месяцев пюре, ИСКУССТВЕННОЕ – разведение смесей и исключение перекорма, адевкатный подбор смесей (кисломолочные и ГБКМ). Детям старше 2 лет употреблять кол-во пищ волокон равное сумме возраста ребенка в годах + 5г/сут. Увел кол-во фруктов и овощей, грубой клетчатки, кисломолочных прод. Медикаменты: лактулоза (дюфалак, лактусан), макрогол (форлакс)

Старший возраст №1

Больная 3., 3 лет, планово поступила в стационар.Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней проведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка.

1)Врожденный порок сердца синего типа- полная транспозиция магистральных сосудов. НК IIБ степени.

2)В антенатальном периоде,когда МКК не функционирует и кровь плацентарная, организм плода через естественные коммуникации снабжается достаточно оксигенированной кровьюи егог развитие не страдает. После рождения , когда МКК начинает функционировать кровь из легочного ствола поступает в сосуды МКК давление в которых начинает падать и перестает сбрасываться через ОАП в нисходящую аорту. Увеличение давления в аорте и снижение его в легочной артерии приводит к увеличению аорто-легочного градиента давления, сбросу крови через ОАП в МКК и возрастанию легочного кровотока. ЭКГ, ЭхоКГ,рентгенография грудной клетки, фонокардиография, катетеризация полостей сердца,ангиография.

3) Трофические изменения тканей в результате хронической гипоксии.

4)Начинает функционировать МКК, наростает гипоксические изменения.Цианоз крайне выражен(чугунный цианоз)

5)С целью создания удовлетворительной коммуникации на уровне предсердий.

6)Воздействие вирусной инфекции,химических вещест и лекарственных препаратов на 2-8 неделях беременности, вредные привычки материСтадии течения:первичной адаптации;относительной компенсации;терминальная. Методы диагностики:ЭКГ,ЭхоКГ,рентгенограмма,фонокардиография,кататеризация сердца.Классификация:

Гемодинамика	Без цианоза	С цианозом
Обогащение малого круга кровообращения	ДМЖП, ДМПП, АВК,ОАП, ТАДЛВ	ТМА, ОАС, ЕЖ Комплекс Эйзенменгера
Обеднение малого круга кровообращения	Стеноз легочной артерии	ТФ, АТК , ТМА+СЛА, АЛА, аномалия Эбштейна
Препятствие кровотоку в БКК	Стеноз аортального клапана, коарктация аорты	-
Без нарушения гемодинамики	Дектрокардия, аномалия положения аорты и ее ветвей, небольшой ДМЖП в мышечной части	-

Старший возраст №2

Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

1)Врожденный порок сердца синего типа: тетрада Фалло

2) 4 анатомических компонента:1) подаортальный(высокий мембранозный) ДМЖП, создающий условия для равного давления в обоих желудочках 2) обструкция выхода из правого желудочка(стеноз легочной артерии)3)гипертрофия миокарда правого желудочка, из за обструкции выхода из правого желудочка4) декстрапозиция аорты(расположена непосредственно над ДМЖП)

3)ЭхоКг-определяют стеноз легочной артерии,большой ДМЖП,митрольно-аортальное продолжение и смещение аорты вправо, измерение АД.

4) Трофические изменения тканей в результате хронической гипоксии.

5) Патогенез возникновения приступа связан с резким спазмом инфундибулярного отдела правого желудочка, в результате чего вся венозная кровь поступает в аорту, вызывая резчайшую гипоксимию. Неотложная помощь- Подразумевает постоянную ингаляцию кислорода, придание пациенту приспособительной позы (положение на боку с приведенными к животу ногами). Ребенка нужно согреть, завернув его в одеяло. Бригада скорой медицинской помощи производит введение обезболивающих и седативных препаратов. Анальгин вводится в/м или в/в из расчёта 50 мг/кг, промедол - 0,1-0,15мл/кг. Из седативных препаратов предпочтение отдается ГОМК (100-200 мг/кг), так как препарат обладает антигипоксическим эффектом, но вводить этот препарат лучше в условиях стационара. На догоспитальном этапе чаще используется седуксен (реланиум). Вводятся кордиамин подкожно 0,02 мл/кг, гидрокортизон (от 4-5 до 10 мг/кг). При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо провести в\в введение обзидана из расчёта 0,1 мг/кг. Препарат вводится на 5-10% растворе глюкозы очень медленно! под контролем ЧСС. Быстрое введение препарата может вызвать резкое падение артериального давления и остановку сердца. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, где проводится инфузионная терапия с такими препаратами, как хлорид калия или панангин, реополиглюкин, новокаин, ККБ, витамин С, курантил, гепарин и т.д.

6)Гипоксия,нарушение гемо- и ликвородинамики, тромбозы сосудов ГМ, инсульты, Инфекционный эндокардиты, СН, стойкие парезы. Для предотвращения развития заболевания у ребенка беременной женщине рекомендуется: своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);регулярно посещать акушера-гинеколога,соблюдать режим дня, полноценно питаться; исключить воздействие вредных факторов (радиоактивного излучения, контактов с ядовитыми веществами);исключить курение (в том числе пассивное) и прием алкоголя;принимать лекарственные средства под строгим контролем врача; привиться от краснухи как минимум за полгода до предполагаемой беременности;при наличии тяжелых заболеваний (сахарный диабет , нарушения обмена веществ, аутоиммунные болезн следует провести коррекцию своего состояния до беременности;при наличии порока сердца у женщины или близких родственников тщательно наблюдать за плодом для своевременного обнаружение порока сердца, при его возникновении своевременно лечить.

Гемодинамика	Без цианоза	С цианозом
Обогащение малого круга кровообращения	ДМЖП, ДМПП, АВК,ОАП, ТАДЛВ	ТМА, ОАС, ЕЖ Комплекс Эйзенменгера
Обеднение малого круга кровообращения	Стеноз легочной артерии	ТФ, АТК , ТМА+СЛА, АЛА, аномалия Эбштейна
Препятствие кровотоку в БКК	Стеноз аортального клапана, коарктация аорты	-
Без нарушения гемодинамики	Дектрокардия, аномалия положения аорты и ее ветвей, небольшой ДМЖП в мышечной части	-

Старший возраст №3

Сережа, 10 лет, поступил в стационар с жалобами на головные боли, головокружение, боли в области сердца, одышку, слабость и боли в ногах при ходьбе, зябкость их даже в жаркую погоду.При осмотре мальчик выглядит крепким, хорошо развиты мышцы верхней части туловища, рук.

Врожденный порок сердца бледного типа: Коартация аорты
При формировании коарктации в данной области сохраняется сужение различной протяженности и формы, наиболее часто — в виде локальной перетяжки, выше и ниже которой аорта имеет обычный диаметр. Внутри аорты в таких случаях находят диафрагму с небольшим отверстием или серповидную связку. Иногда просвет аорты полностью облитерирован. Другим анатомическим вариантом является тубулярное сужение перешейка аорты (менее 50% от диаметра нисходящей аорты) протяженностью 1,5—2,5 см. Артериальный проток в таких случаях, как правило, сохраняет свою проходимость. Ранее локальный и протяженный типы коарктации называли «взрослым» и «инфантильным» соответственно.

Внутриутробно приводит к нарушению гемодинамики. При постдукальной КоА правому желудочку приходится преодолевать высокое сопративление в аорте току крови из легочной артерии в аорту через ОАП из за этого гипертрофия.В постнатальном периоде возрастает нагрузка на лев желудочек из за снижения давленияв легочной артерии повышения кровотока в восходящей аорте.Но может быть гипертрофия обоих желудочков→ишемия миокарда.При изолированной КоА в организме устан жда режима кровообращения: проксимальнее и дистальнее места сужения.

Рефрактерная СН, пневмонии,расслаивающая аневризма и разрыв аорты, НМК, инсульт, инфекционный эндокардит, кальциноз аорты(редко) профилактика-Хирургическое лечение порока
Грудной возраст:ранние проявления порока,протекающие с АГ и осложнениями(угрожающие состояния)
КоА, сужение или стеноз аортального клапана, стеноз клапана легочной артерии, стеноз митрального клапана, стенозы ветвей легочной артерии.Стеноз легочной артерии-нарушение путей оттока крови из правого желудочка в МКК. Клиника: при умеренном стенозе:развиваются нормально,одышка при интенсивной нагрузке,быстро исчезает в покое,кожа бледная,цианоза нет,мб ранний грубоватый систолический шум над легочной артерией.при выраженном стенозе:быстрая утомляемость, головокружение,одышка при нагрузке,бледная кожа,отставание в физ развитии и в массе тела,формируется центральный сердечный горб,иногда виден на глаз сердечный толчок,2 тон ослаблен над легочной артерией. При тяжелом стенозе: отставание в массе и физ развитие, трудности в сосании,слабость,выраженная одышка,мб и в покое, к бледности добавляется цианоз,барабанные палочки,часовые стекла, боли в сердце,расширение границ сердца вправо,разлитая сердечная пульсация, ослабление систолического дрожания. Диагностика: ЭКГ, Фонокардиография,ЭХоКг, рентген, катетеризпация правых полостей
Стеноз аорты:Клиника:зависит от выраженности порока,если сильный то клиника уже внутриутробно(пренатальная гипертрофия,признаки СН:бледность, одышка, утомляемость, трудность при кормлении, приступы внезапного беспокойства)При благополучном течении порока клиника только в школьном возрасте: неадекватная одышка на физ нагрузку,сердцебиение, утомляемость, снижение работоспособности,боли в сердце(колющий потом сжимающий характер) во время физ нагрузки,кожа бледнеая особенно при физ нагрузке,в физ развитии не отстают,лицо эльфа при надкалапанном стенозе.

Диагностика:ЭКГ,фонокардиография,ЭхоКГ,рентген,катетеризация полостей сердца

Старший возраст №4

Ребенок 6 месяцев поступил в стационар в связи с частыми респираторными заболеваниями. При осмотре – состояние средней степени тяжести, пониженного питания, бледность.

Врожденный порок сердца (ВПС): открытый артериальный проток.
Открытый артериальный проток (ОАП) – сосуд, соединяющий грудную аорту и легочную артерию. В норме, обязательно присутствует у плода и закрывается вскоре после рождения, превращаясь в связку (ligamentum arteriosum). Чаще всего ОАП отходит на 5-10 мм ниже устья левой подключичной артерии и впадает в левую легочную артерию. При аномалиях развития аорты (правостроняя дуга аорты) может быть правостороннее отхождение ОАП, либо двухсторонний вариант. ОАП обычно имеет коническую форму суживаясь к легочному концу, но бывают и варианты извитого, широкого или тонкого сосуда.
Эхокардиография: характерный поток крови в типичном месте между аортой и легочной артерией по направлению от аорты к легочной артерии

Ангиография разновидность рентгенологического исследования, при которой в сосуды вводят контрастное вещество, чтобы изучить направление тока крови:

«закрашенная» кровь из левой половины сердца через проток попадает в легочную артерию;наполнение легочного ствола кровью с контрастным веществом.

Фонокардиография – графическая запись звуков сердца: выявляет специфический шум, который принято называть «машинным».

Осложнения: Аневризма (мешкообразное расширение) протока и ее разрыв. Сердечная недостаточность. Бактериальный эндокардит. Пневмония. Инсульты. Высокая легочная гипертензия.

У больного СН, хотя х3, скорее всего 2 стадии.(тк одышка при кормлении)

Этиология: Первичные генетические факторы(следствие структурных и количественных хромосомных аномалий или мутаций единичного гена) Тератогенные факторы внешней среды: внутриутробные инфекции, прием лекарственных препаратов на ранних сроках беременности, постоянный контакт с токсическими веществами. Материнские факторы(возраст, курение, алкоголь, репродуктивные проблемы) и семейные факторы (отце-нарк)

Патогенез. Ведущими являются два механизма: а) Нарушение кардиальной гемодинамики: перегрузка отделов сердца объемом или сопротивлением приводит к истощению компенсаторных механизмов, вызывая сердечную недостаточность и нарушение системной гемодинамики. Б) Нарушение системной гемодинамики: полнокровие/малокровие МКК, малокровие БКК приводит к развитию системной гипоксии, запуская каскад патологических реакций.

Классификация ВПС по характеру нарушения гемодинамики и наличию/отсутствию цианоза (по S.N.Marder)

Гемодинамика	Без цианоза	С цианозом
Обогащение малого круга кровообращения	ДМЖП, ДМПП, АВК,ОАП, ТАДЛВ	ТМА, ОАС, ЕЖ Комплекс Эйзенменгера
Обеднение малого круга кровообращения	Стеноз легочной артерии	ТФ, АТК , ТМА+СЛА, АЛА, аномалия Эбштейна
Препятствие кровотоку в БКК	Стеноз аортального клапана, коарктация аорты	-
Без нарушения гемодинамики	Дектрокардия, аномалия положения аорты и ее ветвей, небольшой ДМЖП в мышечной части	-

Осложнения: дистрофия, анемия, рецидивирующая пневмония, инфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдром, нарушение ритма и проводимости.

Лечение.Специфическая консервативная терапия возможна только у недоношенных детей, путем внутривенного введения трех доз за 48 часов ингибитора синтеза простагландинов (индометацина в дозе 0,2; 0,1; 0,1 мг/кг). При отсутствии эффекта через 24 часа возможно дополнительное трехкратное введение препарата в дозе по 0,1 мг/кг с интервалом 24 часа. Результативность лечения – 70 - 80%. Показанием к хирургическому лечению является наличие ОАП. У маленьких детей прибегают к клипированию сосуда. У старших детей производят перевязку сосуда. Оптимальные сроки операции – от 6-12 месяцев – до 3–5 лет. Послеоперационная летальность составляет менее 1%. Устранение порока проводится и эндоваскулярным методом – с помощью специальных спиралей (при диаметре протока до 3мм); при более крупных отверстиях (до 6 мм) применяют несколько спиралей или специальные окклюдеры(«заплатка» вводимая ч/з бедренную артерию)

Старший возраст №5

Ребенок 8 месяцев поступил в отделение по поводу плохой прибавки в массе тела и частых заболеваний респираторного тракта.

Врожденные пороки сердца с обогащением малого круга кровообращения. Клинические особенности при этих нарушениях гемодинамики – развитие гиперволемии в малом круге кровообращения и раннее развитие сердечной недостаточности.
Врожденный порок сердца (ВПС): Дефект межжелудочковой перегородки.

Классификация ВПС по характеру нарушения гемодинамики и наличию/отсутствию цианоза (по S.N.Marder)

Гемодинамика	Без цианоза	С цианозом
Обогащение малого круга кровообращения	ДМЖП, ДМПП, АВК,ОАП, ТАДЛВ	ТМА, ОАС, ЕЖ Комплекс Эйзенменгера
Обеднение малого круга кровообращения	Стеноз легочной артерии	ТФ, АТК , ТМА+СЛА, АЛА, аномалия Эбштейна
Препятствие кровотоку в БКК	Стеноз аортального клапана, коарктация аорты	-
Без нарушения гемодинамики	Дектрокардия, аномалия положения аорты и ее ветвей, небольшой ДМЖП в мышечной части	-

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – врожденный дефект перегородки, возникший вследствие недоразвития межжелудочковой перегородки (МЖП) на различных её уровнях, в результате чего формируется сообщение между левым и правым желудочками. Гемодинамика зависит от величины ДМЖП, количества, расположения продолжительности заболевания и т. д. После рождения, при малых дефектах (0,2–1,0 см) и физиологически высоком сопротивлении сосудов малого круга кровообращения, сброс крови слева-направо небольшой, и осуществляется только в систолу, легочный кровоток превышает системный только в 1,2–1,5 раза. Диастолическая перегрузка левого желудочка, вызывает его гипертрофию. При средних и больших дефектах (2–3 см) величина сброса крови зависит от разницы сопротивлений в большом и малом кругах кровообращения. Обычно развивается гипертрофия левого желудочка. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах благодаря нейрогуморальному механизму (рефлекс Китаева) ведет к спазму легочных сосудов, предохраняющего легкие от «затопления» их кровью. Увеличение легочного сосудистого сопротивления вызывает систолическую перегрузку правого желудочка. Правый желудочек, позже и правое предсердие гипертрофируются
Двухмерная ДЭхоКГ с цветовым картированием позволяет определить размер и локализацию ДМЖП. С помощью допплерографии дополнительно получают гемодинамические показатели: давление в правом желудочке, давление в легочной артерии, межжелудочковый градиент.
Развивается хронический артериит, фиброз и склероз стенок сосудов, их запустевание. В конечной склеротической стадии легочной гипертензии происходит расширение ствола легочной артерии, давление в легочной артерии может превышать 60-70% от системного артериального давления. Давление в правом желудочке повышается и становится больше, чем в левом. Сброс крови через дефект становится перекрестным, а затем право-левым, развивается синдром Эйзенменгера – осложнение терминальной фазы течения ДМЖП средних и больших размеров в перимембранозной части. Также сердечная недостаточность, бактериальный эндокардит, пневмония.
Посещение стоматолога. Проф-гигиена полости рта. При манипуляциях стоматолога или перед операцией - АБТ: амоксициллин(внутрь), ампициллин(парэнтерально), при аллергии – ванкомицин+гентамицин.

Старший возраст №6

Ребенок 7 лет. При осмотре – астенического телосложения, пониженного питания. Из анамнеза известно, что девочка часто болеет заболеваниями респираторного тракта.

Врожденный порок сердца (ВПС): Дефект межпредсердной перегородки.
Классификация ВПС по характеру нарушения гемодинамики и наличию/отсутствию цианоза (по S.N.Marder)

Гемодинамика	Без цианоза	С цианозом
Обогащение малого круга кровообращения	ДМЖП, ДМПП, АВК,ОАП, ТАДЛВ	ТМА, ОАС, ЕЖ Комплекс Эйзенменгера
Обеднение малого круга кровообращения	Стеноз легочной артерии	ТФ, АТК , ТМА+СЛА, АЛА, аномалия Эбштейна
Препятствие кровотоку в БКК	Стеноз аортального клапана, коарктация аорты	-
Без нарушения гемодинамики	Дектрокардия, аномалия положения аорты и ее ветвей, небольшой ДМЖП в мышечной части	-

Стадии течения: а) первичная адаптация (серд деят неустойчиво держит равновесие) б) относительная компенсация (гиперфункция миокарда, гипертрофия мыш тк, дилатация полостей сердца и сосудов, легочная гипертензия, гемическая компенсация, метаболический ацидоз, коллатерали) в) декомпенсация

Врожденные пороки сердца с обогащением малого круга кровообращения. Клинические особенности при этих нарушениях гемодинамики – развитие гиперволемии в малом круге кровообращения и раннее развитие сердечной недостаточности.
Двухмерная ЭхоКГ выявляет перерыв эхосигнала в зоне межпредсердной перегородки, градиент давления между предсердиями; цветное допплеровское картирование определяет направление шунта (вероятнее слева-направо)
ДМПП появляются на склеротической стадии легочной гипертензии в виде синдрома Эйзенменгера (легочная гипертензия, с расширением ствола легочной артерии и сменой шунта справа-налево, с появлением постоянного цианоза). Сердечная недостаточность. Легочная гипертензия. Пневмония. Нарушения ритма сердца.
Показания к хирургической коррекции порока: сердечная недостаточность, отставание в физическом развитии, легочные заболевания. Гемодинамическое показание к операции – соотношение легочного кровотока к системному более чем 2:1. При эффективности консервативной медикаментозной терапии операцию можно отложить до 3-5-летнего возраста (максимально – до 8-10 лет)

Старший возраст №7.

Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад.

Инфекционный эндокардит, вторичный, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность II Б степени. На основании жалоб, анамнеза и объект осмотра.
Синдром бактериемии и септицемии – лихорадка, геморрагические высыпания, лейкоцитоз, гиперСОЭ. Синдром интоксикации – цвет «кофе с молоком», слабость, утомляемость, артралгии и др. Синдром тромбоэмболических осложнений. Синдром клапанной трансформации. Лабораторные иммунные нарушения, – циркулирующие ИК, ревматоидный фактор. Синдром иммунных поражений органов и тканей – поражение почек, сердца и сосудов.
Дефект межжелудочковой перегородки.
Многократный посев крови, ЭхоКГ, ФКГ, повторные анализы мочи (через 3 дня). Предполагаемо – бактериемия, септицемия. На ЭХО: Неоднородности, разрыхления и вегетации в полости левого желудочка и на створках аортального клапана.На ФКГ систоло-диастолический шум.
Режим постельный, диета № 10. Массивная и длительная антибиотикотерапия (пенициллин 300000-500000 ЕД/кг не менее 3-4 недель. Возможна дальнейшая замена пенициллина на антибиотики цефалоспоринового ряда в дозах, в 1,5-2 раза превышающих общепринятые. Обязательно постельный режим. Санация очагов инфекции. В иммуновоспалительную фазу наряду с антибактериальной терапией показано использование противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, метиндол, вольтарен и др.) в обычных возрастных дозировках. Преднизолон 0,5 мг/кг. Антикоагулянты – гепарин.
Из-за недостаточности аортального клапана, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ.

Старший возраст №8.

Мальчик И., 11 лет. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести).

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): изолированная хорея, степень активности II.На основании перенесённой инфекции с БГСА, подъема Т до субфебрильных, и расстройств ЦНС.
ОРЛ - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Клинические формы: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ); повторная ревматическая

лихорадка;

клинические проявления: основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема,

ревматические узелки.

дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

Исходы: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) без порока

сердца; хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца и сердечной

недостаточностью;

Критерии Киселя-Джонса: БОЛЬШИЕ - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема,

ревматические узелки, МАЛЫЕ - Клинические: Артралгии Лихорадка (более 38), Лабораторные: (повышение острофазовых показателей): СОЭ, С-реактивного белка, Инструментальные: Удлинение интервала P-R на ЭКГ Признаки митральной и/ или аортальной регургитации при ДЭхоКГ

7-15 лет.
Ревматический полиартрит встречается редко, имеет «мигрирующий хар-р», проходит без остаточных явлений. Особенностью современного течения ревмокардита является умеренная или слабая манифестация миокардита, который проявляется умеренной тахикардией, ослаблением или приглушением I тона над верхушкой, наличием мягкого систолического шума над верхушкой и в V точке, занимающего ½ систолы, без выраженной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Миокардит является постоянным проявлением ревмокардита
Обязательные мероприятия: соблюдение этапности лечения, режим, антибиотики, НПВС/гормоны, препараты хинолинового ряда. Режим: постельный на 2-3 недели, до появления стойкой положительной клинической и лабораторно-инструментальной динамики. Диета – содержание белка не менее 1г/кг массы тела, ограничение поваренной соли. Показано включение в рацион продуктов, содержащих соли калия и магния. Кларитромицин (15 мг/кг/сут детям младше 12 лет), Азитромицин (12 мг/кг/сут младше 12), в сочетании с антипсихотическими средствами и нейроптиками (галоперидол, диазепам), применяют также барбитураты (фенобарбитал), ноотропы (мексидол, фенибут), а также витамины группы В (нейромультивит, мильгамма).
Первичная профилактика ОРЛ: общие мероприятия: обеспечение правильного физического развития ребенка; полноценное витаминизированное питание; закаливание с первых месяцев жизни; выполнение комплекса санитарно-гигиенических правил; борьба со скученностью в школах, детских учреждениях.

Вторичная проф-ка - борьба со стрептококковой инфекцией - проводится ранняя диагностика БГСА; лечение острого тонзиллита, вызванного БСГА: в/м, однократно - бензатина бензилпенициллин; или внутрь, в течение 10 сут. - амоксициллин, феноксиметилпенициллин, цефадроксил. При непереносимости указанных препаратов назначают макролиды, внутрь, в течение 10 сут.

Третичная профилактика РЛ: Проводится экстенциллином, ретарпеном (бензатином бензилпенициллином) в дозе: 600 000 ЕД детям массой тела до 25 кг; 1 200 000 ЕД детям с массой более 25 кг; 2 400 000 ЕД подросткам и взрослым 1 раз в 3 недели или бициллином-1 в той же дозе, но 1 раз в неделю. При непереносимости пенициллинов пролонгированного действия рекомендуется своевременно применять макролиды 10-ти дневным курсом в каждом случае БСГА тонзиллита/фарингита.

Старший возраст №9.

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.Анамнез заболевания: 2 года назад перенес острую ревматическую лихорадку с полиартритом

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): кардит, недостаточность митрального клапана, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность I-II А стадии, III фк. На основании анамнеза(перенесла лихорадку, недостаточность, недавно ангина) , жалоб, объективного осмотра(разлитой верх толчок, расширение границ сердца, при аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину – митарльный, Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины – аортальный), лаб данных(гиперСОЭ, признаки воспаления).
ФКГ, УЗИ, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, a2-глобулины, c-глобулины, ДФА-реакция, серомукоид, титры АСЛ-0, АСГ, АСК)
Выраженность неспецифического экссудативного компонента воспаления(синтез провоспалительных цитокинов) при ОРЛ, исходом которой является системная дезорганизация соединительной ткани и васкулиты с развитием умеренного фиброза, определяет остроту течения ревматического процесса
клинические проявления: основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема,

ревматические узелки.

дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

Исходы: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) без порока

сердца; хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца и сердечной

недостаточностью;

Ревматический полиартрит встречается редко, имеет «мигрирующий хар-р», проходит без остаточных явлений. Особенностью современного течения ревмокардита является умеренная или слабая манифестация миокардита, который проявляется умеренной тахикардией, ослаблением или приглушением I тона над верхушкой, наличием мягкого систолического шума над верхушкой и в V точке, занимающего ½ систолы, без выраженной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Миокардит является постоянным проявлением ревмокардита
Стационарная фаза: 1,5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), азитромицин/кларитромицин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1,5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – ½ дозы), либо амидопирин (0,15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1,5 месяца). Фенобарбитал, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов.
Первичная профилактика ОРЛ: общие мероприятия: обеспечение правильного физического развития ребенка; полноценное витаминизированное питание; закаливание с первых месяцев жизни; выполнение комплекса санитарно-гигиенических правил; борьба со скученностью в школах, детских учреждениях.

Старший возраст №10

Зина К.,12 лет Девочка от молодых здоровых родителей, росла и развивалась нормально. С 5 лет 1-2 раза в год болела ангиной, но изменений со стороны сердца не выявляли.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): кардит, вальвулит митрального клапана, острое течение, ревматический полиартрит, сердечная недостаточность I стадии, I-II фк. На основании жалоб, анамнеза(перенесла ангины, интоксикация, отёчные суставы), объект осмотра(Тоны сердца приглушены, на верхушке выслушивается III тон и дующий систолический шум, проводящийся в аксилярную область – митральный) и лаб данных(гиперСОЭ, признаки воспаления).
Клинические формы: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ); повторная ревматическая

лихорадка;

клинические проявления: основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема,

ревматические узелки.

дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

Исходы: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) без порока

сердца; хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца и сердечной

недостаточностью

В предыдущем вопросе.
Стационарная фаза: 1,5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), азитромицин/кларитромицин, с дальнейшим переводом на бициллин. НПВС, Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1,5 месяца). Фенобарбитал, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов
Ревматический полиартрит встречается редко, имеет «мигрирующий хар-р», проходит без остаточных явлений. Особенностью современного течения ревмокардита является умеренная или слабая манифестация миокардита, который проявляется умеренной тахикардией, ослаблением или приглушением I тона над верхушкой, наличием мягкого систолического шума над верхушкой и в V точке, занимающего ½ систолы, без выраженной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Миокардит является постоянным проявлением ревмокардита
В вопросе 2.

Старший возраст №11

Саша 13 лет. Мальчик рос и развивался нормально, болел редко, до настоящего заболевания изменений со стороны сердца не определялось. Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины с повышения температуры до 38,7о, жалоб на боли и отечность коленных суставов, боли в области сердца, усталость, в связи с чем был госпитализирован

Острая ревматическая лихорадка, эндомиокардит, поражение аорт клапана, олигоартрит, НК IIб ст. Анемия легкой степени.
развитие связано с предшествующей носоглот инф вызв бета гемол стрепт груп А. Прямое или опосредованное повреждение тканей , гипериммун ответ на разл структурные АГ стрепт антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы. Опосредованное реагирование АТ направленных на компоненты стрептококков на ткани организма
классификация как в 10
тоже
тоже
первичная на укрепление здоровья ,зожи и прочее; Вторичная на предупреждение ревматизма предупреждение и лечение стрепт инфекции; третична на пред рецедивов ; длительность проф 2.4 млн ед, до 10 лет 1.2 млнодин раз в 3-4 нед . с кардитом и клап поражением 10 лет после последнего эпизода до 40 лет, с кардитом, но без клап 10 лет или до 21 года

Старший возраст №12

Мальчик Ц., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель. Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответст¬вии с возрастом, ходит самостоятельно с 10 месяцев.

Неревматический кардит, острый кардит, вирусной этиологии левожелудочковая недостаточность 2Б, правожел нед 2Б. на основании анамнеза( вир.заболевание и его проявления), жалоб(усталость, одышка, влажный кашель( ЛЖН)), обего осмотра ( тахипноэ, хрипы, печень+6, тоны сердца и тд)
ОАК( сегментов много),ЭКГ написано , Рентгеногр( застой крови в мкк), ЭХО(снижение фракции )
вирусной этиологией заболевания
постельный режим в остром периоде, диета с ограничением пов соли и богатая калием, рибавирин, панангин, НПВС ибупрофен
есть врождённые ранние -до 7 мес и поздные после 7м
тут уж наговорить можно что угодно

Старший возраст №13

Мальчик 11 лет поступил с жалобами на приступообразные боли в животе в эпигастральной области. Боль чаще всего бывает натощак. Беспокоит изжога, отрыжка кислым, но аппетит сохранен. Стул со склонностью к запорам.

диагноз: хронический гастродуоденит, хеликобактерасоц на основании анамнез и прочее
по происхождению- перв , втор; Этиологич фактор - Hb, другие; топография - Гастрит ( антральный , фундальный, пангастрит) Дуоденит( бульбит, постбульбарный, пандуоденит) ; гастродуоденит
ф.о тут напридумывать можно, гастроскопы и тд
биопсия, уреазный тест ( ХБ вырабатывает уреазу, которая расщепляет в желужке мочевину до СО2 и аммиака и определяется уровень аммиака в выдыхаемом воздухе
на тощак в антруме повышена ( в норме больше 5) , при стимулировании так же
в эрадиации диета 1а,б

Старший возраст №14

Девочка 10 лет поступила в отделение с жалобами на боли в животе, снижение аппетита, периодический подъем температуры до субфебрильных цифр.Из анамнеза удалось установить, что боль локализуется преимущественно в правом подреберье, усиливается после приема жирной пищи.

дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу на основании жалоб анамнеза , дуод зондирования ( сокращение 10%), хронический холецистит( УЗИ, дуод )
ну про желчь и прочее наболтаете и нарисуете
имеется, но чаще сводиться к семейным особенностям образа жизни и питания
свидетельствует об атонии желчного пузыря, если была бы гиперкинетическая форма то он бы сократился более чем на 50 %
результаты дуод зондирования : снижение рН в пузырной и внутрипеч, вообщем все что в порции В и С пш( норма 6.5-7.3, 7.5-8.2) лейкоциты( норма в В и С 2-3), эпителий -единичный норма, и кристаллы иляблии свидетельствуют об воспалении и застое желчи
лечение стол 5, питание частое 5-6 раз, назначение нейротропных препоратов ( коффеин, свеж чай), тюбажи по демьянову, лфк,холеретики( стим образов желчи ЖП- аллохол, холосас) холекинетики ( спсобств выделен за счёт увел тонуса ЖП) - сорбит ,ксилит, яичный желток. Мин вода

Старший возраст № 15

Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоит отрыжка кислым. Стул регулярный, оформленный.

1. Клинический диагноз и его обоснование. Ds: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, «свежая язва», размером 0,8х0,6 см, впервые выявленная. Соп.: реактивный панкреатит. Перегиб желчного пузыря.

Основной диагноз поставлен на основании: - Типичного болевого синдрома («голодные» и через 1,5-2 часа после еды, часто ночью, купируются приемом пищи) и локализацией болевого синдрома (эпигастральная область); - Выявленными изменениями по данным ЭФГДС: язвенный дефект по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,8*0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, с покрытым фибрином дном, а также наличие слизи, очаговой гиперемии, гиперплазии в желудке; - Результатов рН-метрии желудка – повышение кислотообразования в теле желудка и закисление антрума после стимуляции 0,1% раствором гистамина; - Результатов тестов на Н. pylori: положительный уреазный и морфологический тесты. Сопутствующий диагноз обоснован: - Клиническими проявлениями – наличие болезненности при пальпации в точке Дежардена и Мейо – Робсона

- Изменениями по данным УЗИ: увеличение головки и хвоста поджелудочной железы с пониженной их эхогенностью. Желчный пузырь с перегибом в дне

2. Перечислите основные методы и способы диагностики H. pylori. Тесты диагностики H. pylori (неинвазивне и инвазивные), оптимально проведение 2-3 тестов.

Неинвазивные:  Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori.  Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori.  Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале.  ПЦР определния фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры.

Инвазивные:  «Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности;  Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор;  Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам.

3. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.  Зернистость слизистой оболочки желудка, описываемая эндоскопистами как «слизистая по типу булыжной мостовой».

4. Оцените кислотообразующую функцию желудка

повышение кислотообразования в теле желудка и закисление антрума после стимуляции 0,1% раствором гистамина

5. Оцените картину УЗИ, какова информативность УЗИ для постановки диагноза?  Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке. Увеличение размеров головки и хвоста поджелудочной железы с понижением их эхогенности может указывать о реактивном воспалении, вследствие нарушений моторики ДПК или при папиллите. УЗИ не является определяющим и высокоспецифичным методом при данных заболеваниях.

6. результаты ОАК: без патологии, все значения в пределах возрастных норм

7. Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения данному ребенку.

 Диета  Эрадикационная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол) + антибактериальная терапия (амоксициллин+кларитромицин) – курс 14 дней. Далее ИПП до 1 месяца.  Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель) 5-7 дней и по требованию.  Через 30-40 дней контроль эрадикационной терапии.  Наблюдение гастроэнтерологом по месту жительства.

8. Что такое эрадикация НР-инфекции? Комплекс стандартных лечебных мероприятий, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
Простой режим приема (удобство)
Низкая частота побочных эффектов
Экономичность
Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Старший возраст № 16

Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота.

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Ds: Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обострения. Сопутствующий: дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу.

Диагноз выставлен на основании:

жалоб на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота
давность заболевания 7 лет
Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы в еде
Данных ЭГДС: Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь
Результатов тестов на Н. pylori: положительный уреазный и биопсийный тесты

2. Составьте диагностический алгоритм. - Анализ данных анамнеза. - Клиническое обследование. - ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка. - Тесты диагностики НР – инфекции. - Методы исследования кислотообразующей функции желудка. - УЗИ органов брюшной полости

3. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика? Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате.

4. Назначьте лечение данному больному. Основа терапии – антисекреторные препараты, оптимально – ингибиторы протонного насоса – омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, рабепразол по 10 мг 2 раза в сутки или эзомепразол по 20 мг 2 раза в сутки. Обязательно проведение эрадикационной терапии: к выбранному ингибитору протонной помпы подключаются антибактериальные препараты - кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки – не менее 10 дней. Дополнительно - цитопротекторы (сукральфат по 500 мг 4 раза в день) – 4 недели. Антациды (маалокс, фосфалюгель) – вспомогательная терапия, применяются «по требованию» по 1 д.л., при болях. Препараты УДХК (урсофальк, урсосан) по 250 мг х 1 раз в день в 20.00 ч. Курс не менее 1 месяца.

5. Что такое эрадикация НР-инфекции? Комплекс стандартных лечебных мероприятий, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
Простой режим приема (удобство)
Низкая частота побочных эффектов
Экономичность
Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
Эффективное воздействие на язвенный процесс.

1 / 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
27.09.2020939.79 Кб39posobie.pdf
#
27.09.2020162.82 Кб23Protozoologia_2018_kontrol.doc
#
27.09.20201.01 Mб7Psoriaz_05052014_Klinicheskie_rekomendacii.pdf
#
27.09.20205.57 Mб1Studwood_176749.rtf
#
24.08.2020312.73 Кб7Testy_po_LPP_распознан.docx
#
27.09.2020948.22 Кб32Vsya_pediatria_Otvety.doc
#
27.09.202026.05 Кб3zadanie_1.docx
#
27.09.202022.72 Кб10Бешенство.docx
#
27.09.20201.39 Mб17Боли в груди новый 5ПФ.pdf
#
27.09.2020211.41 Кб33БОС, неотл.5к..pptx
#
27.09.202038.99 Кб7ВИЧ-инфекция-1.docx