5. Назначьте комплексную терапию данному больному.

 Домперидон (Мотилиум) 10 мг х 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс 10 дней.

 Гевискон 1 ст.л. через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном. Курс 7-10 дней.

 Эзомепразол (Нексиум) 40 мг х 1 раз в день. Курс 4 недели.

 Урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк) 250 мг х 1 раз в день (в 20 часов). Курс 1 месяц.

 Физиолечение (СМТ-электрофорез с церукалом на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону) № 5.

6. Какие режимные моменты следует соблюдать ребенку? Режим образа жизни («Lifestyle modification») Принимать пищу стоя, ходьбу после еды в течение 20-30 минут, изменить условия жизни, избегать тесной одежды, тугих поясов, глубоких наклонов, поднятия руками тяжестей, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, контроль за регулярным опорожнением кишечника. Частое питание (5-6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи, снижают обьем пищи, ограничивают прием жирной пищи. Последний прием пищи за 3-4 часа до сна. спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см

7. Следует ли ребенку продолжать занятия тяжелой атлетикой? нет

Старший возраст №18

Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляе­мость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, голово­кружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный.

1.Поставьте диагноз и его обоснуйте. Определение данной нозологической единицы. Язвенная болезнь желудка 1 стадия (свежая язва, тощаковые и поздние боли через 2-3 часа, ночные, диспептичесеи симптомы), обострение, впервые выявленная, осложнение: желудочно-кишечное кровотечение, хеликобактериоз. Жалобы (на слабость и быструю утомляе­мость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, голово­кружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локали­зующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали по­степенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических яв­лений отрыжка, редко изжога). Генеалогический анамнез (Мать 36 лет - больна гастритом; отец 38 лет – имеет язвенную болезнь двена­дцатиперстной кишки; дед (по линии матери) - язвенная болезнь желудка. Лабораторные и инструментальные обследования. (ОАК: анемия средней степени тяжести, гипохромная, ретикулоцитоз (повышение ретикулоцитов после обильного кровотечения: хотя само кровотечение не есть хорошим признаком, но организм восстанавливает потерянные клетки и это нормально), анизоцитоз пойкилоцитоз, Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++). ФГДС при поступлении: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая пестрая с пло­скими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антреме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гипере­мия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5х1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным ва­лом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведен местный гемостаз. Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (+++).

2.Классификация. Осложнения. 1)по локализации: желудок, луковица двенадцатиперстной кишки, смешанная локализация; 2) по фазе: обострение, неполная клиническая ремиссия, клиническая ремиссия; 3) по форме: осложненная, неосложненная (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника); 4) по течению: впервые выявленная, часто рецидивирующая (менее 3 лет), редко рецидивирующая (более 3 лет); 5) по характеру кислотообразующей функции: с сохраненной функцией, с повышенной функцией, с пониженной функцией.

3.Оцените результаты УЗИ.  перегиб средней трети желч­ного пузыря.

4.Какую схему терапевтического лечения ребенка Вы предлагаете? Неотложная помощь. Госпитализация в стационар (на узи произведен местный гемостаз), режим строгий постельный (так как осложнение). В течение первых 2-3 суток в/в вводят омепразол (Лосек) в дозе 20-30 мг каждые 8часов,

5.Какие схемы антихеликобактерной терапии Вы знаете? Тройная и четырехкомпонентная(квадротерапия) Тройная: Ингибитор протонной помпы (омепразол, омез) и 2 антибиотика (азитромицин+ кларитромицин) Квадротерапия: ИПП (омепразол, омез) или блокаторы Н2-рецептора гистамина, препараты висмута и 2 антибиотика. Курс 10-14 дней. Применение ИПП и блокаторов Н2-рецептора гистамина разрешено с 12 лет . исключение эзомепразол(Нексиум), который можно с 1 года.

6.Оцените общий анализ крови. ОАК: постгеморрагическая анемия средней степени тяжести, гипохромная, ретикулоцитоз (повышение ретикулоцитов после обильного кровотечения: хотя само кровотечение не есть хорошим признаком, но организм восстанавливает потерянные клетки и это нормально), анизоцитоз пойкилоцитоз, (признаки анемии). Остальные показатели в норме

Старший возраст №19

Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупого, ноюще­го характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли. Впервые выше­перечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, хронический безкалькулезный холецистит, лямблиоз. поставлен на основании жалоб (боли в животе тупые, ноющего характера, слабость, быструю утомляемость, головные боли, вегето-сосудистая дистония), объективных данных (болезненность в правом подреберье, + с.Ортнера Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. край печени мягкий, эластичный, безболезнен­ный.), данных УЗИ-органов брюшной полости (эхогенность усилена желчный пузырь увеличен в размерах(85х37 мм (норма 75х30), стенки не утолщены, После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.), дуоденальное зондирование (лямблии в порции В, укорочение сфинктера одди, снижение скорости выделения желчи)

2. Особенности клиники в зависимости от типа нарушений моторики. Гипертонический тип: при излишнем спстическом сокращение желчного пузыря, характерны резкие кратковременные боли в правом боку, боли усиливающие при быстром беге и ходьбе (уроки физкультуры), в стрессовых ситуациях, при нарушение диеты, не переносят жирную пищу, жареное и желтки яиц. Гипотонический тип: желчный пузырь сокращается вяло, характерны тупые, ноющие боли в правом боку, скорее похожие на ощущение распирания, тяжести, дискомфорта, боли усиливающие при нарушении диеты, эмоциональное напряжение, характерны запоры. смешанный тип, сочетание гипо с гипер, клиника в разных ситцациях непредсказуема. Снижение аппетита; тошнота; непереносимость жирной пищи; иногда рвота, при переедании жирной и сладкой пищи; горечь во рту; неустойчивый стул (запоры/поносы); признаки расстройства вегетативной нервной системы.

3. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонно­го завтрака? После дачи желчегонного завтрака отмечается снижение сократительной функции желчного пузыря (желчный пузырь сократился всего на 10%)

4. Оцените результаты дуоденального зондирования. Скорость А 30/20=1.5мл/мин (норма 1-1,25) В 50/50=1мл/мин (норма 1) С 20/10=2мл/мин (норма 1) закрытие -финктера 3 минуты (норма 4–6 мин Увеличение продолжительности фазы свидетельствует о гиперкинезии сфинктера Одди, укорочение — о его гипокинезии) кристаллы холестерина билирубина (признаки застоя желчи). Лямблиоз

5. Назначьте лечение данному ребенку. Диета 5. Холеретики растительного происхождения (холосас (отвар щиповника), цветки бессмертника песчаного).

Терапию лямблиоза можно разделить на 3 этапа. 1. Первый этап — подготовительный. В этот период проводится лечение в соответствии с клиническими симптомами, которые есть у ребенка, его как бы «подлечивают». Цели первого этапа: —  подготовить пищеварительную систему к выведению лямблий; —  частичное механическое удаление паразитов; —  снять интоксикацию; —  повысить защитные силы организма. При остром лямблиозе лечение начинают сразу со второго этапа, без предварительной подготовки. Обычно назначаются лекарственные препараты следующих направлений: Желчегонные препараты для улучшения оттока желчи: холензим, фламин, алахол, желчегонные сборы и др. Ферменты для улучшения переваривания пищи: мезим, энзистал, фестал, креон и др. Тюбажи с магнезией, сорбитом и ксилитом. Препараты, расслабляющие гладкие мышцы: но-шпа, папаверин, дюспаталин. Сорбенты: энтеросгель, полифепан, энтегнин, пекто, фильтрум и др. Витамины В1, В2, В6, С, Е, А (обычно внутримышечные уколы). Физиотерапия: озокерит и парафин на область печени; электрофорез с магнезией. 2.  Второй этап — выведение паразитов. Все лечение первого этапа, а также диета остаются прежними. Препараты, уничтожающие лямблий: трихопол, фуразолидон, тинидазол, макмирор, интетрикс, тиберал и др. Назначаются по разным схемам лечащим врачом. Самостоятельно лечиться не рекомендуется. Препараты этого ряда могут стать причиной рвоты и ряда неприятных ощущений у больного (металлический вкус во рту, снижение аппетита и др.). Но лечение лямблиоза без них бессмысленно. 3.  Третий этап — восстановительный. Диета. Рекомендуется употреблять больше свеклы, брусники, клюквы, отрубей. Сорбенты. Препараты, повышающие иммунитет: ли-копид, полиоксидоний, имунал и др. Принимать строго по назначению врача. Витамины: —  витамин А в сочетании с препаратами цинка (цинктерал). —  поливитамины с микроэлементами: алфаВИТ, дуовит, триовит и др. Желчегонные препараты.

6. Особенности лечения в зависимости от типа нарушений моторики.  При гипертоническом типе дискинезии больным очень важно состояние психоэмоционального комфорта, покой. После ликвидации болевого синдрома, признаков обострения режим больного расширяется. Диетотерапия имеет существенное значение. Общими принципами диеты являются режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (56разовое питание) с последним приемом пищи непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Прием миотропных спазмолитиков Дюспаталин (мебеверин) препаратов коротким курсом, т.к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник. После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, оказывающих механическое опорожнение желчного пузыря, на 3-6 месяцев по индивидуальному плану. При гипотонического типа дискинезии ЖВП. В лечении дисфункции желчного пузыря по гипотоническому типу целесообразно расширение двигательного режима холецистокинетики.

7. Классификация желчегонных препаратов. По механизму действия желчегонные лекарственные средства (ЛС) подразделяют на способствующие выделению желчи, или холекинетики и лекарственные средства, усиливающие oбpазование желчи, или холеретики.

К холеретикам относится достаточно большая группа лекарственных средств, отличающихся друг от друга, как по химическому строению, так и по механизму действия

- лекарственные средства, содержащие желчь и желчные кислоты - препараты аллохол, холензим, лиобил и др. Желчь и желчные кислоты, входящие в их состав, всасываются в кровь, достигают гепатоцитов и стимулируют секрецию желчи. Помимо этого они в определенной мepe стимулируют двигательную активность ЖКТ, уменьшают процессы брожения и гниения в кишечнике;

-холеретики растительного происхождения - цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, холагол, холосас, хофитол и др. Эти лекарственные средства содержат эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины и другие биологически активные вещества. Они увеличивают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость, а также обладают противовоспалительной и/или спазмолитической активностью;

- синтетические холеретики - препараты оксафенамид, циквалон, гимекромон, никодин и др. Эти лекарственные средства увеличивают объем желчи в основном за счет ее водного компонента, уменьшают ее вязкость, оказывают спазмолитическое и/или противовоспалительное действие. В клинической практике холеретики применяют в комплексной терапии хронических холециститов, гепатохолециститов, холангитов, дискинезии желчных путей.

- Холеретическим действием обладают также и некоторые минеральные воды - «Ессентуки № 17», «Нафтуси», «Арзни» и др. Они увеличивают количество желчи за счет ее водного компонента в основном путём ограничения обратного всасывания воды и электролитов в желчевыводящих протоках и желчном пузыре. Курс лечения минеральной водой составляет 4–6 мес.  Минеральную воду можно использовать для тюбажа, с целью улучшения оттока желчи.

Холекинетические лекарственные средства - сульфат магния, берберина бисульфат и другие вызывают сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, что влечет за собой выброс желчи из желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. В основе механизма действия этой группы лекарственных средств лежит их способность вызывать раздражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в результате происходит выделение местного гормона - холецистокинина.

Желчегонные препараты на основе животного сырья: Аллохол, Холензим Желчегонные препараты на основе растительного сырья: Кукурузы столбики с рыльцами, Холосас (собой сироп, приготовленный из сгущенного водного экстракта плодов шиповника), Холагол, Хофитол (сухой водный экстракт свежих листьев артишока полевого) Желчегонные препараты на основе синтетического сырья: Циквалон (стимулирует образование и выделение желчи; оказывает также противовоспалительное действие.) Одестон

Старший возраст №20

Мальчик 13 лет. Поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в животе, локализующиеся в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после приема пищи и длящиеся от 30 минут до нескольких часов, снижение аппетита, тошноту, горечь во рту

1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его.

На основании данных анамнеза(перенесенная кишинфекция,отягощенный семейный анамнез) Данных обьективного осмотра (на кожных покровах груди и спины - единичные элементы в виде сосудистых звездочек. Живот не увеличен, болезненный в эпигастрии при глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край мягкий, эластичный, слегка болезненный. Симптом Ортнера положительный) Данных дуоденального зондирования и данных узи можно предположить диагноз :Хронический некалькулезныйхолецистит, стадия обострения.хронический гастрит обострение

2. Физиологической значение желчи и строение желчевыделительнтой системы.

Различают внутрипечёночные жёлчные протоки и внепечёночные жёлчные протоки. Внутрипечёночные жёлчные протоки образуют древовидную систему: жёлчные капилляры собираются в более крупные жёлчные протоки, которые объединяются в сегментарные жёлчные протоки. Сегментарные жёлчные протоки объединяются в левый и правый долевые жёлчные протоки, которые, как правило, выходят за пределы печени, и, объединившись, образуют общий печёночный проток.Общий печёночный проток соединяется с пузырным протоком, отводящим жёлчь из жёлчного пузыря, образуя при этом общий жёлчный проток, который называется холедох.общий жёлчный проток ведёт в просвет двенадцатиперстной кишки. Как правило, перед открытием в просвет двенадцатиперстной кишки объединяется с выводным протоком поджелудочной железы (Вирсунгов проток). В месте слияния холедоха и Вирсунгова протока образуется ампула Фатера, которая отделена от просвета двенадцатиперстной кишки сфинктером Одди, регулирующим периодичность поступления жёлчи в кишечник.

Жёлчь обеспечивает смену желудочного пищеварения на кишечное, ликвидируя действие пепсина, опасного для ферментов поджелудочной железы, и создавая для них благоприятные условия.Жёлчные кислоты, содержащиеся в жёлчи, эмульгируют жиры и участвуют в мицеллообразовании, активизируют моторику тонкой кишки, стимулируют продукцию слизи и гастроинтенсинальных гормонов: холецистокинина и секретина, предупреждают адгезию бактерий и белковых агрегатов.Жёлчь также участвует в выполнении выделительной функции. Холестерин, билирубин и ряд других веществ не могут фильтроваться почками и их выделение из организма происходит через жёлчь. Экскретируется с калом 70 % находящегося в жёлчи холестерина (30 % реабсорбируется кишечником), билирубин, а также перечисленные выше металлы, стероиды, глутатион.

Жёлчь активирует киназоген, превращая его в энтеропептидазу, которая в свою очередь активирует трипсиноген, превращая его в трипсин, то есть, она активирует ферменты, необходимые для переваривания белков.

3. Оцените дуоденальное зондирование. Оцените данные УЗИ.

По данным дуоденального зондирования можно установатьхронический холецистит так как много лейкоцитов в тяжах слизи и много слизи и призматический эпителий(он в норме в желчном пузыре)

По Узи стенки 5-6 (в норме2-3) слоистые не ровные-это воспаление.

4. Принципы терапии данного заболевания.

Рациональный режим, Адекватное питание (стол 5,бжу 114, дробно в опред время)без жирного консервированного кондитерских изделий и тд. Через 3 месяца сан кур лечение. Физиотерапия(токи увч, массаж лфк)

5. Назначьте лечение.

Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. № 10

S: 0

>12 лет 1 гр 1 раз сут

Содержимое флакона развести в 10 мл воды и вводить в\встр по мл .1 раз в сут

SolNo-Spani 0.4

Dtd: №10

S: По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.:Susp. «Almagel» 2,18+0,35 – 5 ml

D.t.d. № 1 (170 ml)

S. 10-15 лет 2,5 – 5 мл (0,5 – 1 мерная ложка) х4 раза в сутки

Применять внутрь через 45-60 минут после еды 3 раза в день и один раз на ночь. После применения препарата не есть и не пить в течении 15 минут

Старший возраст №21

Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает.

1. Клинический диагноз и его обоснование.

хронический гастрит в стадии обострения, HP(+) поверхностный гастрит антральногоотделажелудка,бульбит, реактивный панкреатит.

2. Перечислите основные методы диагностики хеликобактериоза у детей.

Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori. Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori.Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале. ПЦР определния фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры.

Инвазивные:«Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности; Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор;Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам.

3. Современные принципы лечения данного заболевания. Значение диетотерапии.

Диета N5п, исключение провоцирующих факторов (пища обильная, с большим количеством животных жиров).

Эрадикационная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол) + антибактериальная терапия (амоксициллин+кларитромицин) – курс 14 дней. Далее ИПП до 1 месяца. Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель) 5-7 дней и по требованию.Через 30-40 дней контроль эрадикационной терапии.

4. Назначьте лечение данной больной.

Тройная терапия 1 ряда: ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг х 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг х 2 р/сут. + амоксициллин 1000 мг х 2 р/сут. – 14 дней.Квадротерапия 2 ряда:Ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг х 2 р/сут., + субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг х 4 р/сут. + макмирор 400 мг х 2 р/сут. + тетрациклин 500 мг х 4 р/сут. – 14 дней.

- Диспансерное наблюдение (при морфологически доказанном хроническом гастрите) – 5 лет, осмотр врача и обследование – 2 раза в год (ФГДС, тесты на НР – инфекцию), по показаниям

Денол,Амоксициллинметранидазол. Омепразол,Кларитромицин,Метронидазол.

Денолкларитромицинамоксициклин. Омепразолазитромицинкларитромицин.

5. Что такое эрадикацияНР-инфекции?название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacterpylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.

6. Дайте оценку общего анализа крови.

Умеренный нейтрофилез

О чем говорит болезненность в т. Мейо - Робсона?

Симптом Мейо-Робсона — болезненность определяется в точке Мейо-Робсона, проекции хвоста поджелудочной железы, на границе средней и наружной трети отрезка линии, проведенной через пупок, левую рёберную дугу и подмышечную область слева. При этом болезненность может определяться в зоне Мейо-Робсона, левом рёберно-позвоночном угле.

Старший возраст №22

Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

Дискинезия жвп по гипотонически-гипокинетическому типу. По данным осмотра,анамнеза,узи(увеличен пузырь,суженхоледох) в анамнезе вегетатика,семейный анамнез в биохимии ЩФ

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд.

ЖКБ,панкр,гепатиты,др.ДЖВП,гастрит,г/д

3. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания.

Вегетососудистая дистония

4. Назовите отягощающие факторы заболевания.

стрессы,заб.ЖКТ,гельм,перенес.вир.гепат,хр.оч.инф

5. Назначьте дополнительные методы исследования.

ФЭГДС, рентген с контрастом, дуоденальное зондирование.

6. Назначьте лечение данному ребенку.

Диета богатая пищ.волокнами.сниж содержания холестерина.отрубикрупы.растительные рафинированные масла.

Гимекромон 200-400 3 раза. Одестон если болевой синдром.

холецистокинин,эл-з с MgSO4,эл/стимжелч.пуз,сокисвеклы,капус

мин воды(есентуки 4)

7. Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара.

8. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонно­го завтрака?

При функциональной нагрузке через 45 минут после начала процедуры желчный пузырь должен сократиться на 60-70% от первоначального размера. В таком случае говорят о том, что моторная функция не нарушена.

9. За счет чего определяется усиление эхогенности паренхимы пече­ни на УЗИ органов брюшной полости? Внутрипеченочный стаз желчи.

10. В чем заключается синдром Ортнера - Грекова?болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения)

11. Какова причина изменения цвета стула в данном случае? Из-за холестаза

12. Оцените результаты общего анализа крови. норма

13. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному забо­леванию? да

14. Дайте заключение по общему анализу мочи. норма

Старший возраст №23

Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде "мясных помоев".

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. Проведите его обоснование.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. Период начальных проявлений. Диагноз выставлен, учитывая острое начало, наличие отеков, олигурии, макрогематурии, гипертензии.

2. Объясните происхождение артериальной гипертензии, отеков.

Гиперволемия в рез-те снижения почечной ильтрации,задержкажидкости.+увеличивается ренин он взаимод с белком из него ангиотензин1 под действием ферментов плазы 2, из этого спазм гм сосудов и повышение альдостеронаа.

А отеки вот из за снижения фильтрации + снижениеонкотического давления и гиперволемия,увеличениереабсорбции воды и уменьшение экскреции натрия.

3. Какие методы следует использовать для уточнения функцио­нального состояния почек? Оцените имеющиеся результаты.

Анамнез,анализы мочи 1 раз в 2-3 дня.пробазимницкого. Опред выпитого выделенного. Посев,ад, оак, биохимия(креатинин мочевина общий белок альбумин холестерин) коагулограмма. АТ к стрептококкам. Осмотр глазного дна экг. Проба реберга(СКФ) узи почек.

ОАК-лейкоцитоз,ускорениесоэ ОАМ-гематурия,цилиндрурия, умеренная протеинурия(нефритический синдром) Биохимия-диспротеинэмия, увеличение кратинина и мочевины,холестерина.поЗимницкому- гипостнурия.

4. Осложнения данного заболевания

ОПН, Сердечная недостаточность.

5. Дифференциальный диагноз.

Не стрептококковые гломерулонефриты,изолированнаягематурия,пиелонефриты

6. Назначьте необходимое лечение. Постельный режим и бессолевая диета до схождения отеков и снижения АД(как отеки сойдут 0,5 г\кг белок-1г\кг) 3 стол. Потом белок доводят да физ нормы 2.5г\кг., пенициллин 8 – 10 дней,

Rp.: Tab. Amoxicillini (FlemoxinSolutab) 0,25 (1,0)

D.t.d. №10

S.: до 2 лет 20мг/кг в 3 приема ( до года 30-60 мг/кг/сут)

2-5 лет 125 мг х 3 р (1-3 года 250мг х 2р)

5-10 лет 250 мг х3 р (3-10лет 250 х 3 р)

>10 лет 500 мг х3р (>10 лет 500 х 2 раза)

фуросемид 1 – 2 мг/кг по диурезу до схождения отеков, нифедипин или верапамил. При гиперкоагуляции – курантил 2 – 3 мг/кг.

Санация очагов хр инфекции.

Старший возраст №24

Мальчик 10,5 лет, поступил в отделение с жалобами на вялость уменьшение диуреза, изменение цвета мочи. Ребенок от первой беременности, протекавшей с гипертензней и отечным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см.

1. Клинический диагноз и его об основание.

Острый Гломерулонефрит нефритический синдром средней степени тяжести.Пчечная недостаточность острого периода.

2. Патогенез мочевого синдрома?Олигоурия гематурия протеинурия цилиндрурия При повреждении клубочков.(имеются стигмы дизэмбриогенеза)

Каков патогенез гипертензии у ребенка?Гиперволемия в рез-те снижения почечной ильтрации,задержкажидкости.+увеличивается ренин он взаимод с белком из него ангиотензин1 под действием ферментов плазы 2, из этого спазм гм сосудов и повышение альдостеронаа.

3. Методы оценки функции почек. Оцените имеющиеся результаты.

анализы мочи 1 раз в 2-3 дня.пробазимницкого. Опред выпитого выделенного. Посев,ад, оак, биохимия(креатинин мочевина общий белок альбумин холестерин) коагулограмма. АТ к стрептококкам. Осмотр глазного дна экг. Проба реберга(СКФ) узипочек.экскреторнаяурограмма.

 ↓ фильтрационная функция (клиренс по эндогенномукреатинину ↓). Нарушена азотовыделительная функция почек (↑ мочевина и креатинин в крови).

4. Проведите дифференциальный диагноз.

гломерулонефрит с нефротическим / мочевым синдромом,

IgA-нефропатия,

волчаночный гломерулонефрит,

геморрагический васкулит,

злокачественная гипертония,

интерстициальный нефрит, цистит

5. Ваша тактика лечения?

постельный режимограничение соли до 1-2 г/сутки и белка до 1-1,5 г/кг/сутки

ограничение жидкости

Rp. Tab. Prednisoloni 0,005

D.t.d № 100

S. 2мг/кг/сут, не более 60 мг

В 6 утра ½ суточной дозы

В 9 утра 2/3 остатка

В 13 дня остаток (т.е 1/3) запивать молоком 6 недель. Потом 1.5 мг\кг через день-4-6 недель.1мг\кг через день-2-3 недели 0.5 мг\кг-2-3 недели

антибактериальная терапия – пенициллины в средних дозах 14 дней, макролиды

лечение отеков – фуросемид 1-2 мг/кг/сутки внутрь

лечение артериальной гипертензии – дибазол, каптоприл, эналаприл

Диета 7а: ограничение соли до 1-2 г/сутки, белка до 1-1,5 г/кг/сутки, ограничение жидкости

Старший возраст №25

Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией.

1.Острыйгломерулонефрит с нефротическим синдромом

2. Генез отечного синдрома. Массивная и длительная альбуминурия вызывает гипоротеинемию , так как потеря белка превышает его синтез. Гипопротеинемия ведет к нарушению равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоиднро-осмотическим давлением. Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над притоком. Также важную роль играет вторичный гиперальдостеронизм, в результате чего в организме задерживается натрий и вода.

3. Генез протеинуриии – в данном случае изменяется скелет подоцитов – изменяется структура щелевидной диафрагмы ( которая выстилает клубочковый фильтр между ножками подоцитов) появляются крупные поры для прохождения белка.

4. Проба с водой. Примерно в 7 часов утра больному предлагают помочиться, а затем дают ему выпить в течение получаса 1,5 л кипяченой воды или жидкого чаю без сахара. Каждые полчаса, начиная с 8 часов, больной мочится каждый раз в отдельную посуду. Таким образом до 12 часов собирают 9 порций. В каждой порции определяют количество мочи и ее удельный вес.

В норме в течение 4 часов больной выделяет все 1,5 л мочи низкого удельного веса. При нарушении функции почек он выделит это количество жидкости в значительно более продолжительный срок, и моча будет иметь более высокий удельный вес.

Пробу с водой нельзя производить при значительных отеках, а также когда почки почти не выделяют воды. Перед началом пробы и после ее окончания больного нужно взвесить.

Проба с сухоядением, или концентрационная проба. В течение суток больному не дают жидкости и жидкой пищи. Если больной страдает от жажды, ему нужно давать пить небольшими порциями, но не более 400 мл жидкости в течение суток.

Мочу собирают каждые 3 часа. В норме последние порции мочи незначительны, но моча имеет высокий удельный вес (1025—1035).

Дальнейшее исследование можно прекратить, если одна из порций достигает удельного веса 1030. При недостаточной способности почек к концентрации мочи удельный вес ее во всех порциях будет низкий. Это указывает на то, что почки недостаточно выделяют продукты обмена из организма.

Пробу с сухоядением нельзя проводить при резкой задержке продуктов обмена в организме.

Обе пробы не всегда бывают безразличны для больного. С. С. Зимницкий поэтому предложил вместо них применять1 простую функциональную пробу.

Проба Зимницкого. Каждые 3 часа в течение суток больному предлагают мочиться в разные кружки. Таким образом собирают 4 дневные и 4 ночные порции. Сестра должна проследить за тем, чтобы больной начал мочиться точно в указанный срок и аккуратно собирал мочу каждые 3 часа. Например, больному предлагают помочиться в б часов утра (эта порция анализу не подвергается), затем, начиная с 9 часов утра, каждую порцию собирают отдельно; последняя, восьмая, порция будет взята в 6 часов утра следующего дня.

В норме в дневных порциях содержится приблизительно ¾ от всего количества мочи, так как человек пьет главным образом днем. В порциях с большим количеством мочи удельный вес ниже, поэтому в ночных порциях он выше.

Если ночной диурез превышает дневной, т. е. имеется так называемая никтурия', это значит, что функция почек по выведению воды нарушена и жидкость, выпитая днем, частично задерживается в организме и выделяется ночью. Если во всех порциях удельный вес будет одинаковым и при этом низким, это покажет, что концентрационная функция почек нарушена, т. е. почки утратили способность в небольшом количестве мочи выделять сравнительно большие количества плотных веществ.

5.Функциональное состояние почек

• Снижена выделительная функция(олигурия )

• Азотвыделительная( повышен креатинин в крови )

• фильтрационная

6. План лечения

Стол 7а

• ГКС расчет 2 мг/кг/сут=40 мг/кг/сут

Преднизалон 0,005 по 3 таб 3 р/с 6 недель затем по 1 мг/кг/сут

• Сохр. Почечную ткань – Эналаприл 0.005 по ½ таб 2 р/с

• Диуретик – Лазикс 2,0 в/м 1 р/с

Старший возраст №26

Мальчик 5 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сни­женный аппетит, отеки. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуля­цией. Масса при рождении 3200 г, длина 52 см.

1. Идиопатический нефротический синдром ( нефротический синдром с минимальными изменениями).

2. Генез отечного синдрома. Массивная и длительная альбуминурия вызывает гипоротеинемию , так как потеря белка превышает его синтез. Гипопротеинемия ведет к нарушению равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоиднроосмотическим давлением. Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над притоком. Также важную роль играет вторичный гиперальдостеронизм, в результате чего в организме задерживается натрий и вода.

3. Генез протеинуриии – в данном случае изменяется скелет подоцитов – изменяется структура щелевидной диафрагмы ( которая выстилает клубочковый фильтр между ножками подоцитов) появляются крупные поры для прохождения белка.

4. Обоснование

• Массивная протеинурия – 2,5 г/сут

• Гипопротеинемия

• Гиперлипидемия

• Отеки

• Олигурия

5. Дополнительные исследования

• Проба по зимницкому

• Проба роберга-тареева будет снижение выделительной функции и нарушение клубочковой фильтрации

• Динамическая сцинтиграфия- функции и кровоснабжение

• Нисходящая внутривенная урография

6. Оценка функции почек

• Снижена выделительная функция(олигурия )

• Азотвыделительная( повышен креатинин в крови )

• фильтрационная

7. Диф.диагноз с нефротическим синдромо при гломерулонефрите , при кот. Отеки выражены умеренно, нет сухости кожных покровов, печень увеличена умеренно.

8. Лечение:

• ГКС расчет 2 мг/кг/сут=40 мг/кг/сут

Преднизалон 0,005 по 3 таб 3 р/с 6 недель затем по 1 мг/кг/сут

• Сохр. Почечную ткань – Эналаприл 0.005 по ½ таб 2 р/с

• Диуретик – Лазикс 2,0 в/м 1 р/с

Старший возраст №27

Мальчик 4 лет, от первой беременности, протекавшей с выраженным токсикозом первой половины. Роды в срок. Масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. Рос и развивался удовлетворительно. Болен третий день. Заболел остро, после переохлаждения. Заболевание началось с подъема температуры, на фоне которой отмечалась однократная рвота.

1.Первичный острый пиелонефрит

2. Этиолгия – в данном случае Escerichiacoli, так же м.б золотистый стафилакокк, хламидии и микоплазма

3. Клинические проявления: Заболел остро, повысилась температура, головная боль, рвота. Жалуется на боли в животе. Ребенок стал реже мочиться.

ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз

ОАМ: лейкоциты -20-24 в п/з, Escerichiacoli - 200000 микробных тел/мл. нечипоренко- лейкоцитурия , зимницкий – никтурия

4. Проба с водой. Примерно в 7 часов утра больному предлагают помочиться, а затем дают ему выпить в течение получаса 1,5 л кипяченой воды или жидкого чаю без сахара. Каждые полчаса, начиная с 8 часов, больной мочится каждый раз в отдельную посуду. Таким образом до 12 часов собирают 9 порций. В каждой порции определяют количество мочи и ее удельный вес.

В норме в течение 4 часов больной выделяет все 1,5 л мочи низкого удельного веса. При нарушении функции почек он выделит это количество жидкости в значительно более продолжительный срок, и моча будет иметь более высокий удельный вес.

Пробу с водой нельзя производить при значительных отеках, а также когда почки почти не выделяют воды. Перед началом пробы и после ее окончания больного нужно взвесить.

Проба с сухоядением, или концентрационная проба. В течение суток больному не дают жидкости и жидкой пищи. Если больной страдает от жажды, ему нужно давать пить небольшими порциями, но не более 400 мл жидкости в течение суток.

Мочу собирают каждые 3 часа. В норме последние порции мочи незначительны, но моча имеет высокий удельный вес (1025—1035).

Дальнейшее исследование можно прекратить, если одна из порций достигает удельного веса 1030. При недостаточной способности почек к концентрации мочи удельный вес ее во всех порциях будет низкий. Это указывает на то, что почки недостаточно выделяют продукты обмена из организма.

Пробу с сухоядением нельзя проводить при резкой задержке продуктов обмена в организме.

Обе пробы не всегда бывают безразличны для больного. С. С. Зимницкий поэтому предложил вместо них применять1 простую функциональную пробу.

Проба Зимницкого. Каждые 3 часа в течение суток больному предлагают мочиться в разные кружки. Таким образом собирают 4 дневные и 4 ночные порции. Сестра должна проследить за тем, чтобы больной начал мочиться точно в указанный срок и аккуратно собирал мочу каждые 3 часа. Например, больному предлагают помочиться в б часов утра (эта порция анализу не подвергается), затем, начиная с 9 часов утра, каждую порцию собирают отдельно; последняя, восьмая, порция будет взята в 6 часов утра следующего дня.

В норме в дневных порциях содержится приблизительно ¾ от всего количества мочи, так как человек пьет главным образом днем. В порциях с большим количеством мочи удельный вес ниже, поэтому в ночных порциях он выше.

Если ночной диурез превышает дневной, т. е. имеется так называемая никтурия', это значит, что функция почек по выведению воды нарушена и жидкость, выпитая днем, частично задерживается в организме и выделяется ночью. Если во всех порциях удельный вес будет одинаковым и при этом низким, это покажет, что концентрационная функция почек нарушена, т. е. почки утратили способность в небольшом количестве мочи выделять сравнительно большие количества плотных веществ.

5. ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз

ОАМ:, лейкоцитурия, Escerichiacoli - 200000 микробных тел/мл, нечипоренко-лейкоцитурия , зимницкий – никтурия

6. Употребление большого количества жидкости в видеклюквенного или брусничного морса, отваров из сухофруктов и соков. С целью форсирования диуреза включить в рацион свежие фрукты и овощи(дыни, арбузы, кабачки, огурцы).

А/б – защищенные пенициллины (амоксициллин 40мг/кг в сутки) курс лечения 14 дней.

Если нет эффекта в течении 3 дней то производят смену а/б, например цефалоспорины 3 поколения.

Через 3-5 дней после начала антибиотикотерапии назначают антиоксиданты в течении 3-4 недель: витамин Е по 1-2мг/кг.

Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника путем назначения про и пре биотиков.

6. Диета – ограничение белка до 1,5 -2,0 мг/кг и соли до 2-3 г в остром периоде Употребление большого количества жидкости в видеклюквенного или брусничного морса, отваров из сухофруктов и соков. С целью форсирования диуреза включить в рацион свежие фрукты и овощи(дыни, арбузы, кабачки, огурцы).

Старший возраст №28

Ребенку 3 года. Болен третий день. Заболел остро, повысилась температура, головная боль, рвота. Жалуется на боли в животе. Родители отмечают, что ребенок стал чаще мочиться, беспокоится при мочеиспускании. Мальчик от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце.

1. Первичный острый пиелонефрит

2. Клинические проявления: Заболел остро, повысилась температура, головная боль, рвота. Жалуется на боли в животе. Ребенок стал чаще мочиться, беспокоится при мочеиспускании.

ОАК: повышение СОЭ

ОАМ: белок - 0,045 г/л, лейкоциты -30-40 в п/з, бактерии - много.

3. Проба по Зимницкому (при пиелонефрите нарушается ритм мочеотделения(никтурия- мочеиспускание ночное становится чаще; в норме соотношения день-ночь 3:1).

Урография

Цистография

4.ОАК: повышение СОЭ

ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, пиурия

5.Проба с водой. Примерно в 7 часов утра больному предлагают помочиться, а затем дают ему выпить в течение получаса 1,5 л кипяченой воды или жидкого чаю без сахара. Каждые полчаса, начиная с 8 часов, больной мочится каждый раз в отдельную посуду. Таким образом до 12 часов собирают 9 порций. В каждой порции определяют количество мочи и ее удельный вес.

В норме в течение 4 часов больной выделяет все 1,5 л мочи низкого удельного веса. При нарушении функции почек он выделит это количество жидкости в значительно более продолжительный срок, и моча будет иметь более высокий удельный вес.

Пробу с водой нельзя производить при значительных отеках, а также когда почки почти не выделяют воды. Перед началом пробы и после ее окончания больного нужно взвесить.

Проба с сухоядением, или концентрационная проба. В течение суток больному не дают жидкости и жидкой пищи. Если больной страдает от жажды, ему нужно давать пить небольшими порциями, но не более 400 мл жидкости в течение суток.

Мочу собирают каждые 3 часа. В норме последние порции мочи незначительны, но моча имеет высокий удельный вес (1025—1035).

Дальнейшее исследование можно прекратить, если одна из порций достигает удельного веса 1030. При недостаточной способности почек к концентрации мочи удельный вес ее во всех порциях будет низкий. Это указывает на то, что почки недостаточно выделяют продукты обмена из организма.

Пробу с сухоядением нельзя проводить при резкой задержке продуктов обмена в организме.

Обе пробы не всегда бывают безразличны для больного. С. С. Зимницкий поэтому предложил вместо них применять1 простую функциональную пробу.

Проба Зимницкого. Каждые 3 часа в течение суток больному предлагают мочиться в разные кружки. Таким образом собирают 4 дневные и 4 ночные порции. Сестра должна проследить за тем, чтобы больной начал мочиться точно в указанный срок и аккуратно собирал мочу каждые 3 часа. Например, больному предлагают помочиться в б часов утра (эта порция анализу не подвергается), затем, начиная с 9 часов утра, каждую порцию собирают отдельно; последняя, восьмая, порция будет взята в 6 часов утра следующего дня.

В норме в дневных порциях содержится приблизительно ¾ от всего количества мочи, так как человек пьет главным образом днем. В порциях с большим количеством мочи удельный вес ниже, поэтому в ночных порциях он выше.

Если ночной диурез превышает дневной, т. е. имеется так называемая никтурия', это значит, что функция почек по выведению воды нарушена и жидкость, выпитая днем, частично задерживается в организме и выделяется ночью. Если во всех порциях удельный вес будет одинаковым и при этом низким, это покажет, что концентрационная функция почек нарушена, т. е. почки утратили способность в небольшом количестве мочи выделять сравнительно большие количества плотных веществ.

6. Употребление большого количества жидкости в видеклюквенного или брусничного морса, отваров из сухофруктов и соков. С целью форсирования диуреза включить в рацион свежие фрукты и овощи(дыни, арбузы, кабачки, огурцы).

А/б – защищенные пенициллины (амоксициллин 40мг/кг в сутки) курс лечения 14 дней.

Если нет эффекта в течении 3 дней то производят смену а/б, например цефалоспорины 3 поколения.

Через 3-5 дней после начала антибиотикотерапии назначают антиоксиданты в течении 3-4 недель: витамин Е по 1-2мг/кг.

Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника путем назначения про и пребиотиков.

Старший возраст №29

Ребенок 14 лет. Мальчик болен в течение 5 месяцев, когда впервые появился отечный синдром, который держался длительно (около месяца), по поводу чего ребенок был госпитализирован в стационар. В отделении ребенку было проведено обследование, выявлена микрогематурия, протеинурия до 4,2

1. Острыйгломерулонефрит с нефротическим синдромом. Период обратного развития. С нарушением функции почек.

2. Нефротический синдром – синдром характеризующийся наличием выраженных отеков, протеинурией, гипоальбуминемией.

Стероид чувствительный НС, стероид резистентный НС, часто рецидивирующий НС, стероид зависимый НС.

3. В патогенезе отеков решающее значение придается протеинурии, гипоальбуминемии и снижению вследствие этого онкотического давления крови, перемещению жидкости из внутрисосудистого русла в интерстициальное пространство и развитию гиповолемии. Гиповолемия запускает гормональные механизмы почечной ретенции натрия и воды, которые усугубляют образование отеков.

4. Проба с водой. Примерно в 7 часов утра больному предлагают помочиться, а затем дают ему выпить в течение получаса 1,5 л кипяченой воды или жидкого чаю без сахара. Каждые полчаса, начиная с 8 часов, больной мочится каждый раз в отдельную посуду. Таким образом до 12 часов собирают 9 порций. В каждой порции определяют количество мочи и ее удельный вес.

В норме в течение 4 часов больной выделяет все 1,5 л мочи низкого удельного веса. При нарушении функции почек он выделит это количество жидкости в значительно более продолжительный срок, и моча будет иметь более высокий удельный вес.

Пробу с водой нельзя производить при значительных отеках, а также когда почки почти не выделяют воды. Перед началом пробы и после ее окончания больного нужно взвесить.

Проба с сухоядением, или концентрационная проба. В течение суток больному не дают жидкости и жидкой пищи. Если больной страдает от жажды, ему нужно давать пить небольшими порциями, но не более 400 мл жидкости в течение суток.

Мочу собирают каждые 3 часа. В норме последние порции мочи незначительны, но моча имеет высокий удельный вес (1025—1035).

Дальнейшее исследование можно прекратить, если одна из порций достигает удельного веса 1030. При недостаточной способности почек к концентрации мочи удельный вес ее во всех порциях будет низкий. Это указывает на то, что почки недостаточно выделяют продукты обмена из организма.

Пробу с сухоядением нельзя проводить при резкой задержке продуктов обмена в организме.

Обе пробы не всегда бывают безразличны для больного. С. С. Зимницкий поэтому предложил вместо них применять1 простую функциональную пробу.

Проба Зимницкого. Каждые 3 часа в течение суток больному предлагают мочиться в разные кружки. Таким образом собирают 4 дневные и 4 ночные порции. Сестра должна проследить за тем, чтобы больной начал мочиться точно в указанный срок и аккуратно собирал мочу каждые 3 часа. Например, больному предлагают помочиться в б часов утра (эта порция анализу не подвергается), затем, начиная с 9 часов утра, каждую порцию собирают отдельно; последняя, восьмая, порция будет взята в 6 часов утра следующего дня.

В норме в дневных порциях содержится приблизительно ¾ от всего количества мочи, так как человек пьет главным образом днем. В порциях с большим количеством мочи удельный вес ниже, поэтому в ночных порциях он выше.

5. Проба по Зимницкому : выпито/выделено =1200/900, ДД/НД = 600/300, относительная плотность мочи 1002-1021. Заключение: снижение выделительной функции почек, преобладание дневного диуреза 2:1(норма 3:1).

6. Лечение: Постельный режим на острый период, стол 7(максимальное уменьшение нагрузки на почки). Объем жидкости= диурез предыдущего дня+15мл/кг.

ГКС-преднизолон 2мг/кг в течении 6 недель. Затем 1мг/кг через день. Общая длительность 3.5-6 месяцев. Также назначают Хлорбутин, циклоспоринА,циклофосфамид.

7. 1. Нефротическая форма острогогломерулонефрита без выраженной артериальной гипертензии  2. Затянувшееся течение острого гломерулонефрита( при длительной, значительной протеинурии более 1 месяца ) при отсутствии артериальной гипертензии и явлений сердечной недостаточности 3. ОПН при остром гломерулонефрите

Старший возраст №30

Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см

1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза

• ИМП. Первичный острый пиелонефрит, активная стадия

На основании жалоб: боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание; данных анамнеза: перенесла ветряную оспу, краснуху,ОРВИ – часто; переохлаждение; анамнеза заблевания: головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39°С, лихорадила 4 дня, поллакиурия, мутная моча;данных осмотра: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, температура тела 38°С,с-ом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева,пальпация левой почки болезненна, отмечается учащенное мочеиспускание; лабораторые данные: ОАК: лейкоцитоз (норма до 10), повышено содержание п/я (норма до 5), лимфоцитопения (норма 30-46), ускорение СОЭ. ОАМ: незначительная протеинурия (?), лейкоцитурия, оксалатурия, бактериурия. Б/х крови: С-реак.белок резко +, Посев мочи: бактериурия. Инструм. Данные: Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, подозрение на удвоение левой почки.

2. Понятие о неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей. Понятие о симптоматической и асимптоматической бактериурии

• Под неосложненной инфекцией мочевых путей подразумевают инфекцию, развившуюся у больных без каких-либо анатомических, структурных или функциональных, неврологических повреждений (обычный острый цистит, острый необструктивный пиелонефрит).

• Осложненная инфекция мочевых путей возникает у больных на фоне различных обструктивныхуропатий, аномалий развития мочеполовой системы, мочекаменной болезни, после оперативных или инструментальных вмешательств, на фоне постоянных уретральных катетеров, при наличии инородных тел в мочевых путях (камни, стенты, дренажи), а также у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицитные состояния).

• Асимптоматическая бактериурия - персистирующая колонизация мочевыводящих путей (проявляющаяся наличием бактерий в моче), не сопровождающаяся какими-либо симптомами, симптоматическая сопровождается соответствующей клиникой.

3. Классификация данного заболевания. Расшифруйте положения классификации.

• по патогенезу:

1) первичный;

2) вторичный:

а) обструктивный;

б) необструктивный;

• по течению:

1) острый,

2)хронический:

• по периоду:

1)активная и неактивная стадии;

• по функции почек:

1)без нарушения функции почек;

2)с нарушением функции почек;

3)ХПН

Первичный ПЕН — микробновоспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие фиксации микробов и развитию воспаления в тубулоинтерстициальной ткани почек.

Вторичный обструктивный ПЕН — микробновоспалительный процесс, развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных (нейрогенный мочевой пузырь с везико-уретеральным рефлюксом) нарушений уродинамики.

Вторичный необструктивный ПЕН — микробновоспалительный процесс в почечной ткани, возникающий на фоне повреждения интерстиция паренхимы почек при обменных нарушениях (оксалурии, уратурии, фосфатурии, цистинурии и т. д.), дизэмбриогенезе почки как наследственного,

так и врожденного характера при внутриутробных вирусных инфекциях и др., врожденных при приобретенных иммунодефицитных состояниях, эндокринных заболеваниях.

Хронический пиелонефрит диагностируют в тех случаях, когда клинические и (или) лабораторные признаки ПЕН наблюдаются у ребенка более 1 года. В диагнозе обязательно следует указать наличие и характер патологии верхних и нижних отделов мочевых путей, ВУР и его степень.

4. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

• Функциональные методы исследования

• Обзорная рентгенография брюшной полости

• Экскреторная урография

• Радиоизотопную ренографию

• Компьютерная и магнитно-ядерная томография

• Составление родословной с указанием всех лиц с хроническими заболеваниями.

• Консультации специалистов (уролога, детского хирурга, окулиста, невропатолога,

оториноларинголога, стоматолога, фтизиатра) по решению лечащего врача.

5. Перечислите функциональные методы исследования почек. Оцените имеющиеся данные.

• оценки удельного веса (плотности мочи) в серии общих анализов и пробе Зимницкого (при поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек, гипоизостенурия);

• пробы Реберга — клубочковая фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации;

• желательно (в специализированных клиниках обязательно) исследование показателей, характеризующих функцию дистальных и проксимальных канальцев (определение pH мочи, экскреции аммония, титруемых кислот и бикарбонатов мочи, кальциурии, фосфатурии, КОС крови), петли Генле (осмотическая концентрация, плотность мочи), протеинурии.

ОАК: лейкоцитоз (норма до 10), повышено содержание п/я (норма до 5), лимфоцитопения (норма 30-46), ускорение СОЭ.

ОАМ: незначительная протеинурия (?), лейкоцитурия, оксалатурия, бактериурия

Б/х крови: С-реак.белок резко +,

Посев мочи: бактериурия

6. Назначьте лечение.

• Постельный режим.

• Диета: Ограничение употребления острых блюд, приправ, при отсутствии противопоказаний – употреблять жидкости до 2-3 л в сутки в виде минеральных вод, морсов, ограничить употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки.

• Этиологическое лечение

Антибактериальная терапия (уроантисептики), в зависимости от возбудителя инфекционного процесса:

- палин – 0,4 мг 2 раза вдень в течение 10 дней;

- ципрофлоксацин – 0,25-0,5 мг 2 раза вдень в течение 10-14 дней;

- офлоксацин – 0,2 мг 2 раза вдень в течение 10 дней,

- аугментин – 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней.

В тяжелых случаях:

- цефтриаксон – в/в капельно 1,0-2,0 мг в сутки в течение 7-10 дней;

- цефазолин – по 1,0 мг в/м 2 раза в день;

- метрогил – 180 мл в/в капельно 1 раз в сутки 3-5 дней.

Спазмолитическая терапия:

- но-шпа – 2,0 мг в/м, баралгин 5,0 мг в/м или в/в, ренальган 5,0 мг в/м.

Для улучшения почечного кровотока:

- пентоксифиллин – 100-200 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора, затем – 0,2-0,4 мг 3 раза вдень;

- курантил – 75 мг 3-4 раза в день;

- реосорбилакт – 200 мг в/в капельно 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Фитотерапия:

- уролесан – по 15 капель 3 раза в день 7 дней;

- канефрон-Н по 2 табл. 4 раза в день в течение 2-х месяцев;

- поливитамины: биовиталь – 1 г 2 раза в день в течение месяца.

Гипотензивная терапия при необходимости:

- эналаприл – 5-10 мг 2 раза в сутки;

- квадроприл – 6 мг в сутки;

- моноприл – 10-20 мг в сутки;

- амлодипин – 5-10 мг в сутки или коринфаруно 40 мг в сутки.

7. Принципы противорецидивной терапии:

Больные ХП наблюдаются урологом, терапевтом и стоматологом 2 раза в год, проходят обследование, включающее изучение анамнеза, жалоб, бактериологический посев мочи, клинические анализы мочи, крови, биохимические анализы крови. Определение клубочковой фильтрации. Оздоровительные мероприятия включают: диету, санацию очагов инфекции, антибактериальную терапию, улучшение микроциркуляции, санаторно-курортное лечение.

Старший возраст №31

Мальчик 12,5 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной облас¬ти, головокружение, урежение мочеиспускания. Ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3600 г, длина 53 см.

1. Поставьте предварительный диагноз и его обоснуйте

Постстрептококковый гломерулонефрит, период обострения, нефритический синдром, с нарушением ф-ции почек

На основании жалоб на боли в поясничной облас¬ти, головокружение, урежение мочеиспускания; отягащенный акушерский анамнез:нефропатия в 3 триместре; перенес краснуху, вирусный гепатит В. Медицинский отвод от прививок; Болен с рождения: в анализах мочи отмечалась лейкоцитурия (до 10 лейкоцитов в поле зрения), наблюдались эпизоды повышения температуры тела до 38,8°С. В 2 года диагностирован двухсторонний смешанный ПМР IV-V ст., мегауретер. По поводу этого проведения антирефлюксная операция. Неоднократно выявлялась лейкоцитурия и бакгериурия. С 12-летнего возраста стали отмечаться подъемы АД, в анализах мочи - нарастающая протеинурия, в биохимическом анализе крови - периодическое повышение уровня мочевины и креатинина. Данные осмотра: кожные покровы бледные, сухие, отеков нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 150/100 мм рт.ст. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

2. Определение данной нозологической единицы. Классификация заболевания и расшифровка основных ее положений.

Гломерулонефрит – это неоднородная группа заболеваний, которая характеризуется преимущественным поражением клубочков почек с одновременным вовлечением в процесс канальцев и интерстициальных тканей.

1)-первичный

-вторичный

2)-изолированная гематурия (болезнь тонких базальных мембран)

-Ig-А нефропатия

-острый нефритический синдром (постстрептококковый ГН)

-нефротический синдром (минимальные изменения в клубочках)

-быстропрогруссирующийгломерулонефрит

3. Тактика дальнейшего обследования? Перечислите методы обследования для уточнения генеза заболевания и показания для их назначения.

1)анализы мочи;

2)проба Зимницкого;

3) ежедневное определение диуреза и количества выпитой жидкости

в период олигурии и полиурии;

4)посев мочи;

5) ежедневное измерение артериального давления;

6) клинический анализ крови и гематокритный показатель;

7)определение содержания креатинина, мочевины, хлоридов, калия, натрия, кальция, фосфора, холестерина, общего белка и белковых фракций, коагулограммы (время свертывания венозной крови, время рекальцификации, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, протромбина, фибринолитическая активность, желательно также исследование продуктов деградации фибрина и фибриногена, фибрин-мономеров, тромбинового и парциального тромбопластинового времени);

8)определение титра комплемента и антистрептококковых антител в сыворотке крови;

9)осмотр глазного дна;

10)ЭКГ;

11 Определение клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина (пробаРеберга);

12)ультразвуковое исследование почек.

4. Методы оценки функционального состояния почек и какая функция почек страдает в первую очередь при данном заболевании. Оцените имеющиеся результаты.

• оценки удельного веса (плотности мочи) в серии общих анализов и пробе Зимницкого;

• пробы Реберга — клубочковая фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации;

• желательно (в специализированных клиниках обязательно) исследование показателей, характеризующих функцию дистальных и проксимальных канальцев (определение pH мочи, экскреции аммония, титруемых кислот и бикарбонатов мочи, кальциурии, фосфатурии, КОС крови), петли Генле (осмотическая концентрация, плотность мочи), протеинурии.

ОАК:анемия легкой степени, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, ускорение соэ

ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия

б/х крови: повышены мочевина и креатинин

Узи: Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерно значительно повышена, больше справа.

Проба по зимницкому: нарушена фильтрационная ф-ция почек, т.к. выделено 162,5 % от выпитой жидкости; никтурия – нарушена реабсобция; разброс – 6 ед, мах плотность 1006 – снижена контрацион. Ф-ция

5. Особенности этиологического лечения больных с данной патологией. Принципы антибактериальной терапии, данные по чувствительности флоры к антибиотикам в современных условиях.

Антибиотикотерапию проводят при наличии острой или обострении хронической стрептококковой инфекции. Антибактериальная терапия предотвращает развитие ОСГН, если назначена в первые 36 ч развития стрептококковой инфекции. Антибиотик (пенициллин, эритромицин или азитромицин) назначают на 8-10 дней. При хронических очагах инфекции или их обострении возможно цикловое назначение антибиотиков (бициллин). Доза пенициллина 100-150 тыс. ЕД/кг/сутperos в 4 приема. Пациентам с документированной реакцией на пенициллин назначают макролиды. При выраженном снижении клубочковой фильтрации необходимо вносить коррекцию в дозу антибиотика

6. Подходы к противорецидивной терапии при данном заболевании. Схемы терапии.

Ранняя диагностика и обязательное антибактериальное лечение (пенициллин, макролиды, полусинтетические пенициллины) всех заболеваний стрептококковой этиологии. Курс антибиотиков должен быть не менее 10 дней. Обязательный анализ мочи в середине — конце 2-й недели болезни при скарлатине, ангине и других заболеваниях стрептококковой этиологии способствует раннему выявлению и отсюда более гладкому течению ОСГН. Контактные дети и члены семьи больного, у которого выявлена тяжелая острая стрептококковая инфекция, должны получить курс лечения пенициллином или эритромицином.

Профилактика ОСГН должна складываться из мероприятий по повышению иммунитета к стрептококковой инфекции и санации очагов инфекции. В полной мере эти подходы не могут быть реализованы по многим причинам. Антибактериальную терапию (пенициллины, макролиды) с целью профилактики стрептококковой инфекции рекомендуют проводить в семьях, где имеется больной, чтобы ограничить распространение инфекции

7. Назначьте лечение в периоде обострения и после стихания активности процесса.

Режим – постельный.

Стол 7А. ограничение соли.

Суточное количество жидкости в разгар болезни должно быть равно

вчерашнему диурезу, а при отсутствии сведений о нем — около 15 мл/кг

(400 мл/м2) — неощутимые потери воды в сутки

Целесообразно назначение антибактериальных препаратов с малой нефротоксичностью (полусинтетические пенициллины типа ампициллина в суточной дозе 100 мг/(кг • сут), эритромицин 30—50 мг/(кг • сут).

При отсутствии очагов инфекции длительность антибактериальной терапии 7—10 дней. При наличии очагов хронической инфекции по окончании курса антибактериальной терапии можно применять бициллин-5 или бициллин-1. Длительность бициллинотерапии до 6 мес. Бициллин-5 или бициллин-1 вводят 1 раз в 3 нед в дозировках: дошкольники — бициллин-5 — 750.000 ЕД, бициллин-1 — 600.000 ЕД; школьники соответственно 1.500.000 ЕД и 1.200.000 ЕД.

При артер. Гипертензии Каптоприл (Капотен) предотвращает преобразование ангиотензина в ангиотензин II, являющийся мощным вазоконстриктором. Разовая доза

0,05-0,4 мг/кг 2-3 раза в сутки. (на лекции давали 2-3 мг/кг в сутки)

Старший возраст №32

Мальчик 10 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на нарушение аппетита, боли в животе. Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне нефропатии второй половины. Роды в срок, без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз и его обоснуйте.

Мочекаменная болезнь, уретеролитиаз

На основании жалоб: нарушение аппетита, боли в животе, боль в левой поясничной области, повышение температуры тела до 38,5°С, рвота. Данных акушерского анамнеза: беременность на фоне нефропатии. Отягащенный наследственный анамнез. Перенесенные заболевания: 3 года назад оксалатно-кальциевая кристаллурия, лечения не проводилось. Данных осмотра: Состояние средней тяжести, "синева под глазами". Миндалины увеличены, рыхлые. Имеются кариозные зубы; при глубокой пальпации отмечается болезненность по ходу мочеточников.

ОАК:лейкоцитоз со сдвигом влево.

ОАМ:незначительная протеинурия, лейкоцитурия, гипестенурия.

По нечипоренко: лейкоцитоз

Бак.ан. мочи: бактериурия

б/х крови:

2. Определение данной нозологической единицы Классификация заболевания

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре).

• По локализации в органах мочевой системы :

a. в почках (нефролитиаз)

b. в мочеточниках (уретеролитиаз)

c. в мочевом пузыре (цистолитиаз)

• По виду камней

a. ураты

b. фосфаты

c. оксалаты

d. цистиновые камни и др.

• По течению болезни

a. первичное формирование камней

b. рецидивное (повторное) формирование камней

• Особые формы мочекаменной болезни

a. коралловидные камни почек

b. камни единственной почки

c. мочекаменная болезнь у беременных

3.Значение УЗИ почек для ранней диагностики.

УЗИ – неинвазивная диагностическая процедура, при которой с помощью ультразвуковых волн врач может определить наличие камня, его размер, форму и положение.

3. Показания для проведения цистоскопии, цистографии , в/в урографии.

Цистоскопия: хронический цистит с часто повторяющимися обострениями (рецидивами);

подозрение на мочекаменную болезнь;

нарушения мочеиспускания, не диагностирующиеся другими способами;

недержание мочи;

примесь крови в моче;

выявление в анализе мочи нетипичных клеток;

длительные боли в области малого таза;

повышенная активность мочевого пузыря;

подозрение на интерстициальный (неинфекционный) цистит.

Цистография: энурез; подозрение на опухоль; туберкулез органов мочевыделительной системы; нефротический синдром; врожденные аномалии развития; подозрение на наличие разрывов и рефлюкса; обнаружение прочих заболеваний, связанных с почками и мочевым пузырем; осложнения после инфекционных болезней; камни и песок.

в/в урография: Аномалии мочевыводящих путей; Функциональные изменения мочевого пузыря; Хроническое воспаление почек; Мочекаменная болезнь; Опухоль почек; Нефроптоз (опущение почек; Подозрение на удвоение мочеточника; Замедление экскреторной функции почек.

5.Назначьте ле¬чение. Значение диетотерапии.

Выбор диеты зависит от состава обнаруженных и удаленных камней. Общие принципы диетотерапии при мочекаменной болезни:

разнообразный рацион с ограничением общего объема пищи;

ограничение в рационе продуктов, содержащих большое количество камнеобразующих веществ;

прием достаточного количества жидкости (следует обеспечить суточный диурез в объеме 1,5-2,5 л.).

При мочекаменной болезни с кальций-оксалатными камнями необходимо сократить употребление крепкого чая, кофе, молока, шоколада, творога, сыра, цитрусовых, бобовых, орехов, клубники, черной смородины, салата, шпината и щавеля.

При лечении мочекаменной болезни назначают ряд медикаментозных средств, тормозящих рост камней и препятствующих рецидиву камнеобразования после операции. При оксалатномлитиазе применяют окись магния (0,15-0,2 г в день), витамин В6 (0,05-0,1 г в день), марилин, сукцинамид,

витамины А, Е.

7. Схемы противорецидивной терапии.

тиазидовые диуретики (гидрохлортиазид в дозе 25-50 мг/сутки и др.), подщелачивающие средства (цитраты) и увеличивая потребление жидкости. Пациентам с гиперкальциурией особенно показано назначение тиазидовых диуретиков, что способствует снижению

частоты рецидивов камнеобразования. Для пациентов с гипероксалурией (содержание оксалатов в моче более 40 мг/сут или более 440 мкмоль/сут) и патологией кишечника включают ограничение в диете продуктов с большим содержание оксалатов и жира.При первичной гипероксалурии рекомендуют назначение пиридоксина в дозе от 5 до 500 мг/сут.

Старший возраст №33

Девочка 8 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли в животе, частое болезненное мочеиспускание.Девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом второй половины, родов на 39-й неделе. Масса ребенка при рождении 3300 г, дли­на 51 см.

1. Вторичный хронический обструктивный пиелонефрит на фоне аномалии развития мочевых путей. Период обострения. НФП - 1. Диагноз выставлен на основании:

• жалоб на повышенную утомляемость, боли в животе, частое болезненное мочеиспускание

• анамнеза жизни (длительный безводный промежуток, асфиксия)

• анамнеза заболевания (За 4 дня до поступления в клинику отмечался подъем температуры до 38,5°С, однократная рвота, боли в животе)

• данных лабораторного обследования (лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, поллакиурия; лейкоцитоз)

• данных инструментального обследования (при Экскреторной внутривенной урографияи отмечена деформация чашечно-лоханочной системы. Мочеточники расширены, извиты, отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III поясничных позвонков

2. Пиелонефрит – неспецифическое острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы с вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Классификация:

1. По патогенезу

• Первичный

• Вторичный

• Обструктивный (анатомические аномалии МВС)

• Необструктивный (при дизэмбриогенезе почечной ткани)

2. По течению

• Острый

• Хронический

• Манифестный рецидивирующий

• Латентный

3. по периоду болезни

• Обострения (активный)

• Обратного развития (частичная ремиссия)

• Ремиссия

4. по функции почек

• Без нарушения

• С нарушением

• ХПН

3. Расскажите о значении семейного (генетического) анамнеза. Семейный анамнез является одним из важнейших предрасполагающих факторов возникновения пиелонефрита. Наличие ПН у матери, особенно во время беременности (ПН, гестоз, угроза прерывания в I триместре), или у других членов семьи увеличивает риск развития ПН у ребенка. Осложняют ситуации. Наличие почечной, сосудистой, обменной патологии у родственников

4. Назовите функциональные методы исследования почек.

Проба по Зимницкому позволяет определить функцию концентрации и разведения (N=1010-1025, гиперстенурия до 1030 и>,гипостенурия<1010,изостен.в теч.сут.1012-1014, никтурия=преобладает ночной диурез над дневным N=2:1,полиурия-ув.сут.диур.в2р и>; анур.сут.д<7 %)

Функция клубочков: уров.клуб.фильтр (N=120мл/мин=клиренс эндогенного креатинина, экскреция белков с мочой д.б. не>150мг/сут, белок: креатинин д.б.<0,2.

Оценка канальцевой функции =Зим+реабс-опр-е комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр