7. Структура содержания темы:

Классификация Бохмана Я.В. (1985)

I. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы.

II. Передраковые заболевания: атипическая гиперплазия эндометрия.

Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) часто встречается у больных с ановуляторними маточными кровотечениями. Кистозное расширение желез (железисто-кистозная гиперплазия) не отображает степень патологического процесса.

Важно распределить ЖГЭ в зависимости от степени пролиферативных изменений. В связи с этим случаи значительного кистозного расширения желез, которые высланны атрофичним эпителием, следует относить к железисто-кистозной атрофии эндометрия и наоборот, если железы и строма находятся в состоянии пролиферации, это гиперпластический процесс, надежный маркер ановуляции и гиперэстрогении. Существует взгляд, который рецидивующую гиперплазию эндометрия в климактерическом или менопаузальном возрасте необходимо считать передракомэндометрия.

Полипы эндометрия (ПЭ) развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия. В полипе обязательно есть ножка имеющая в составе фиброзную и мышечную ткани. Признак "органоидности" отличает полип с полиповидной ЖГЭ.

Полипы чаще расположены в дни матки и трубных углах матки. Если железы высланные высокопризматичным эпителием пролиферативного типа, то реагируют на действие прогестерона как гормонозависимые. Полипы, строма которых резко фиброзирована, а железы высланы низкопризматичным эпителием, чаще гормононезависима. Собственной оболочки полипы не имеют. В них не возникает циклических изменений, присущих эндометрию.

Классификация полипов по гистоструктуре

- Железистые (железисто-кистозные);

- железисто-фиброзные;

- фиброзные;

- фиброзные полипы - гормононезависимые.

Покровный эпителий железисто-фиброзного полипа может иметь функциональныйхарактер, т.е. не отличается от эндометриального (1 тип).

В полипах 1 типа возможные пролферативные процессы вплоть до аденоматозных(атипических).

Эпителий может иметь свойства базального, т.е. не подлежать гормональному влиянию (1 тип).

Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ), аденоматоз - синоним. Макроскопическая картина АГЭ нетипичная, она может проявиться в утолщенном (гиперплазованом) и в истонченном (атрофичном) эндометрии и в полипах.

Атипия может отличаться формой и расположением желез – структурная атипия. Если атипия в клетках эпителия желез и в строме, она называется клеточной, АГЭ может быть локальной и диффузной.

Признаки атипии:

преобладание железистых элементов над стромальными, плотное, хаотичное расположение желез, разнообразие их как по форме, так и по размерам,

в их просвет часто выступают сосочки. Отдельные железы с вырастаниями в строму напоминают листву клевера. При выраженной АГЭ железы разнообразной, химерической формы, структура "железа в железе". Клетки эпителия, что выстелают железы, большие, с бледной эозинофильной цитоплазмой, ядра полихромные, при выраженных формах - бледные, полиморфные, многоядерные.

Различают 3 формы АГЭ: слабую, умеренную и тяжелую. Тяжелую форму АГЭиногда трудно дифференцировать от высокодиференцированой аденокарциномой.

По данным литературы, АГЭ прогрессирует в инвазивный рак в 20-50% случаев на протяжении 1-13 лет. Выявленные аподоциты (эндокринные клетки) при ГПЭи ПЭ. Высокое содержимое (больше 35 клеток в 10 полях зрения у больных с ЖГЭ и АГЭ) свидетельствует о высокой степени риска малигнизации. При раке эндометрия в этих клетках выявлена антипролиферативная активность к норадреналину и серотонину.

Этиопатогенез.

Гиперпластические процессы эндометриявозникают вследствие функциональных нарушений и заболеваний, которые вызывают нарушение гормонального гемостаза, углеводного, липидного и других видов обмена веществ.

По данным Е.М. Вихляєвої (1987), возникновению гиперпластических процессов эндометрия способствует отягощенная наследственность (миома матки, рак половых органов и молочной железы, гипертоническая болезнь и т.д.). Гиперпластические процессы эндометриячасто возникают на фоне ожирения, гипертонической болезни, гипергликемии (указанная триада симптомов особенно часто сочетана с атипичойгиперплазией эндометрия), миомы матки, мастопатии, эндометриоза которые в значительной мере являются гормонозависимымизаболеваниями, а также нарушение функции печени, которая отвечает за метаболизм гормонов.

Общепризнанным фактором является гиперестрогения. Непосредственными причинами гиперплазии эндометриячаще всего нарушение овуляции (ановуляция, монофазные циклы), им присуща абсолютная или относительная гиперестрогения.

Выяснено, что эта патология чаще наблюдается в пубертатном и пременопаузальном периодах, реже - в репродуктивном возрасте. Часто гиперплазия эндометриявозникает при наличии поликистозных яичников.

В последние годы ведется интенсивное исследование специфических факторов роста (ФР).

Эндометрий - это чуствительная ткань-мишень не только для половых гормонов, но и для ФР.

Известно, что ФР сыграют важную роль в регуляции и дифференцированииклеток, стимулируют процесс клеточного деления. По данными В.П. Сметник, Г.Е. Чернухи и других (1998 г.), в аденоматозной гиперплазии эндометрия содержаниерецепторов эпидермального ФР втрое выше, чем в нормальномэндометрии.

Эстрогены являются медиаторами ФР. В процессах роста эндометриятакже принимают участие трансформирующий ФР, инсулиноподобный ФР и ФР, что имеет ангиогеннуюактивность.

Клиника. Клиника гиперпластических процессов матки однотипная. У женщин репродуктивного возраста она проявляется метрорагиями и ацикличными кровотечениями, у женщин в климактерическом и менопаузальному периодах - мено- метрорагиями.

Диагностика. Главная задача дифференционной диагностики больных с ГПЭ- исключение органических поражений слизистой оболочки матки (субмукознаямиома, железисто-фиброзные полипы, карцинома) или придатков (гормональноактивная опухоль или рак яичников).

Диагноз устанавливается на основании заключения гистологического исследования эндометрия, добытого выскабливанием матки под контролем гистероскопии. Вклинической практике используется УЗ-диагностика ГЭ. ее следует считать скрининг-методом, поскольку с помощью УЗД регистрируется толщина эндометрия:

1) неизмененный эндометрий - 9,8 ± 2,1 мм;

2) гиперплазия эндометрия- 15,4 ± 0,4 мм;

3) аденокарцинома эндометрия- 20,12 ± 2,04 мм.

Более точные данные можно получить при трансвагинальном УЗ-сканировании.

Особое внимание отводится изучению (исследованию) средней маточной эха (М-эха). При этом оценивается ее форма, контуры, самое главное, передне-задний размер (ПЗР) М-эха. Увеличение ПЗР М-эха больше 10-16 мм следует считать проявлением патологического процесса эндометрия.

Лечение. Выбирая метод терапии гиперпластического процесса, учитывают морфологические изменения в слизистой оболочке и возраст пациентки, ее соматический статус, продолжительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, степень ее тяжести.

Этапы обследования больных с гиперпластическими процессами эндометрия

Признаки	Этап обследования
	1	2	3	4
Причина кровотечения	Анамнез, осмотр, взятие аспирата из полости матки	Гормональнгая кольпоцитология, кариопикнотический индекс	Определение холестерина, триглицеридов, липопротеидов, состояние углеводного обмена	Определение эстрадиола, прогестерона в сыворотке крови
Локализация патологического процесса		Гистероскопия, цервикогистероскопия, УЗИ малого таза
Гистологический диагноз			Раздельное диагностическое выскабливание
При гисутизме: выявление источника гиперандрогении		Рентгенография турецкого седла		Определение 17-КС, прегнандиола в моче, тестос-терона вкрови, дексаметазоновыйтест

Одним из первых методов лечения ГПЭ является лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с дальнейшей гормонотерапией.

Назначение гормонотерапии в репродуктивном периоде предусматривает устранение ановуляции, установление циклической секреторной трансформации эндометрия и восстановление репродуктивной функции. В пре- и постменопаузе стремятся достижения стойкой аменореи и атрофии эндометрия.

У женщин репродуктивного возраста с железисто-кистозной гиперплазией для гормонотерапии используют:

- препараты однофазных оральних контрацептивов III поколения - мерсилон, логест, фемоден, силест; овидон, ригевидон – II поколения - на протяжении не меньше 6 месяцев;

- чистые гестагены: дюфастон, прималют-нор, норколут по 10-20 мг в сутки с 5-ого по 26 день цикла на протяжении 6 месяцев. 17-ОПК 12,5% по 2 мл (250 мг) на 7-14-21 день цикла или депостат по 250 мг (2 мл) на 14-21 день цикла на протяжении 5-6 мес. Женщинам до 35 лет; в возрасте после 35 лет по 250 мг 2 раза в неделю - 3 мес, потом 1 раз в неделю 3 міс. в беспрерывном режиме;

- антигонадотропные гормоны: доназол 400 мг в сутки, гестринон2,5 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев в беспрерывном режиме.

При рецидивующей железисто-кистозной гиперплазии у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста возможное использование препаратов агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (АГнРГ):

- бусерелин (золадекс) 3,6 мг в 28 дней;

- трипторелин (декапептил) 3,75 мг в 28 дней;

- лейпромед (люпрон) 3,75 мг за месяц;

- нафарелин (синарел) эндоназальный спрей 400 мг 2 раза в сутки;

В последние годы у женщин перименопаузального возраста используют аблацию эндометрия при гистерорезектоскопии. Усовершенствованные гистероскопы позволяют под контролем зрения сделать резекцию эндометрия с базальным пластом спомощью лазерной или электроэнергии.

Хирургическое лечение - удаление матки с придатками или без них, проводится при рецидивующей ЖКГЭ при сочетании с миомой, аденомиозом, при неэффективности гормональной терапии.

Лечение аденоматозной (атипической) ГЭ

В репродуктивном возрасте возможная консервативная терапия:

- АГнРГ на протяжении 6 месяцев;

- ингибиторы гонадотропних гормонов (даназол, данол, дановал, данотрел);

- антипрогестины (гестринон, неместрон);

- антиэстрогены (тамоксифен);

- прогестагены - медроксипрогестерон-ацетат по 100 мг 2 раза в неделю 6 месяцев в непрерывном режиме, 17-ОПК- 250 мг 2 раза в неделю 6 месяцев в непрерывном режиме.

Контроль эффективности: лечебно-диагностическое выскабливание (ЛДВ) через 3, потом 6 месяцев. Ежемесячно проводится цитологический контроль из полостиматки и УЗД для определения толщины эндометрия.

При неэффективности гормональной терапии, а также у женщин в возрастеблизко к 45 лет - удаление матки с придатками.

Профилактика - своевременное лечение факторов ановуляции и клинических проявлений:

ДМК в пубертатном и репродуктивном периодах, лечение СПКЯ.

Лечение полипов эндометрия

Единственный метод лечения - удаление полипа под контролем гистероскопиис дальнейшим выскабливанием матки. Дальнейшее лечение пациентки зависитот структуры полипа.

При наличии железисто-кистозных или апических изменений в эпителии, которые покрывают поверхность полипа, лечение аналогичное лечению при ГЭ.

После удаления фиброзных полипов гормонотерапия не назначается.

При удалении железисто-фиброзных или железистых полипов, поверхность которых соответствующая эндометрию фазе цикла, гормонотерапия также не назначается.

VI. Основные этапы занятия

A. Подготовительный — мотивация темы, контроль исходного уровня знаний, базовых и основных знаний, выдача заданийдля самостоятельной работы студентов.

Б. Основной — самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

Студенты под контролем преподавателя собирают анамнез у тематической больной, проводят бимануальное исследование и осмотр в зеркалах, обсуждают план обследования, лечения, профилактику рецидивов ГПЭ. Проводят оценку результатов цитологических и гистологических исследований гисгерограмм, УЗД.

B. Заключительный — контроль усвоения материала путем решениязадач, устных выступлений студентов о выполненной работе, проведении диференциального диагноза, обобщение, оценка работы каждого студента, замечание по ходу занятия с оценкой знаний студентами вопросов деонтологии, задание на дом.

VII. Методическое обеспечение занятия

Место проведения: учебная комната, манипуляционная, операционная палата.

Оснащение: таблицы, истории болезни или выписки из них, фотографии гистологии гиперпластических состояний эндометрия, набор инструментов для аспирации, для диагностического выскабливания, цервикоскоп и гистероскоп, набор гормональных средств.

Контрольные вопросы и задачи

1. Назовите фоновые и предраковые состояния эндометрия.

2. Дайте характеристику гиперплазии эндометрия.

3. Дайте характеристику полипов эндометрия.

4. Дать характеристику атипичной гиперплазии эндометрия.

5. Этиопатогенез гиперпластических состояний эндометрия.

6. Роль факторов роста (ФР) в возникновении гиперпластических процессов эндометрия.

7. Клиника гиперпластических процессов эндометрия.

8. Диагностика гиперпластических процессов эндометрия.

9. Лечение фоновых состояний эндометрия.

10. Лечение атипичной гиперплазии эндометрия.

11. Показания к хирургическому лечению ГЭ.