Рак тела матки

Патогенетические варианты

I. Гормонозависимый патогенетичний вариант наблюдается в 60-70% больных с атической гиперплазией и раком эндометрия (РЭ) и отмечается разнообразием и глубиной проявлений хронической гиперестрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обменов (ожирение, сахарный диабет).

II. Автономный патогенетичний вариант наблюдается у 30-40% больных. Отмеченные эндокринно-обменные нарушения проявляются нечетко или вообще отсутствуют, присуще сочетание фиброза стромы яичников с атрофией эндометрия, на фоне которого возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак.

Классификация рака тела матки

Морфологическая: аденокарцинома, аденоакантома, светлоклеточная мезонефральная аденокарцинома, елезисто-плоскоклеточный недифференцированный рак.

В зависимости от степени гистологического дифференцирования по Бохману: високодиференцированный (g1), умереннодиференцированный (g2), железисто-солидный рак (g3) и низкодиференцированный (g4).

Классификация рака тела матки по системе TNM (5 издание, 1997).

T	Первичная опухоль
To	Первичная опухоль не выявляется
Tis	Преинвазивний рак
T1	Рак, ограниченный телом матки
ti	Рак, ограниченный эндометриєм
Tic	Инвазия больше половины миометрия
Т2	Опухоль распространяется на шейку матки, но не за границы матки
Т2Ь	Поражение эндоцервикальних желез
тз	Цервикальна стромальна инвазия
тза	Опухоль распространяется за границы матки, но остается в пределах малого таза
тзь	Поражение серозной оболочки малого таза и/или придатков матки или выявлениезлокачественных клеток в перитонеальних смывах
Т4	Распространение на влагалище/ Поражение слизистой оболочки мочевого пузыря, прямой кишки, распространение за границы таза

N -регионарные лимфатические узлы;

Nx- недостаточно данных для оценки состояния репонарних лимфатических узлов;

N0 - нет признаков впечатления метастазами регионарних лимфатических узлов;

N1 явесть метастазы в регионарних лимфатических узлах;

М - отдаленные метастазы;

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - отдаленных метастаз не выявлено;

Ми - есть отдалены метастазы.

Классификация за клиническими группами

1 - передраковые заболевания;

I А - преинвазивный рак;

IIА - больные, что подлежат радикальному лечению;

II - больные, что подлежат специальному лечению;

III - практически здоровые больные после лечения;

IV - больные, что подлежат симптоматичному лечению.

Клиника и течение рака эндометрия

Ведущий симптом - кровотечения в 95-98% случаев. Менее постоянные симптомы - лимфорея и боль. Боль появляется при стенозе шеечного канала и препятствию выделений из полости матки, а также в запущенных случаях.

Преобладающим путем метастазирования у больных, умершихот РЭ, является лимфогенный, обычно в сочетании с гематогенным или имплантацией.

Сначала метастазы образуются в лимфатических узлах таза, затем в поясничных, реже в паховых и в отдаленных органах.

Различают три типа клинического течения РЭ:

I. Медленное, сравнительно благоприятное клиническое течение. У больных выраженныесимптомы гиперестрогении и нарушение обмена жиров и углеводов. Значительная продолжительность маточного кровотечения, обусловленного чаще гиперпластическими процессами эндометрия. Гистологическое исследование опухоли - высокодиференцированый рак с поверхностной инвазией в миометрий. Метастазы в лимфатические узлы отсутствуют.

II. Неблагоприятное клиническое течение. Обменные эндокринно-обменные нарушения убольных чаще выраженные нечетко или отсутствуют. Продолжительность симптомов заболевания небольшая. Дифференцирование опухоли снижено. Опухоль глубоко врастает в миометрий, определяются метастазы в лимфатических узлах таза. При переходе опухоли на шеечный канал нередко определяется дальнейшая инфильтрация связочного аппарата матки и клетчатки параметрия.

III. "Острый", крайне неблагоприятное клиническое течение. Наблюдается редко и отмечается одновременным сочетанием группы факторов: низкое дифференцирование, интенсивный инвазивный рост, метастазы в глубоких и поясничных лимфатических узлах. При прорастании серозного покрова матки или поражении яичников возможен "овариальный" тип метастазирования - метастазы по париетальной брюшине, в большом сальнике, асцит.

Диагностика. В клинической практике следует определить у каждойбольной патогенетичний вариант заболевания, особенности гистологической структуры, инвазивного роста и метастазирования опухоли.

При ознакомлении с анамнестичними данными следует обратить внимание на состояниеменструальной функции (время наступления menarche, продолжительность репродуктивного периода, наличие ациклических кровотечений, особенности течения климакса и время наступление менопаузы) и репродуктивной функции (масса родившихся детей, паритет и т.д.). Выявление нарушений обмена - ожирения и сахарного диабета. Выяснениелипидного состава сыворотки крови и липопротеидов, состояние обмена углеводов.

1. Для выяснения причины маточного кровотечения используют:

а) цитологическое исследование мазков с поверхности эктоэндоцервикса;

б) аспират из полости матки;

в) раздельное диагностическое выскабливание (основной метод).

2. Определение гормонального статуса:

а) цитогормональне исследование вагинальных мазков;

б) уровни эстрогенов, прогестерона в сыворотке крови;

в) Количество ФСГ, ЛГ, кортизола, пролактина в сыворотке.

3. Определение локализации опухоли:

а) гистероцервикография или гистероскопия;

б) УЗД.

4. Определение гистоструктуры опухоли:

а) прицельная биопсия опухоли (при гистероскопии).

5. Выяснение состояния смежных органов:

а) цистоскопия, ректороманоскопия;

б) УЗД таза;

в) хромоцистоскопия, УЗД почек, экскреторная урография.

6. Состояние регионарных лимфатических узлов:

а) изотопная лимфография;

б) рентгеноконтрастная лимфография.

7. Выявление отдаленных метастазов:

а) рентгенография грудной клетки;

б) сканирование печени, костей, УЗД печени;

в) рентгенография костей.

Лечение. Выбор метода лечения рака тела матки предопределяется локализацией патологического процесса, гистологической структурой опухоли, степенью ее дифференцирования, характером лимфогенного метастазування.

Сроки стандартного лечения больных па рак тела матки

1. Хирургическое лечение - экстирпация матки без/спридатками

2. Сочетанная лучевая терапия - при противопоказаниях к операции

3. Гормонотерапия

Стадия 1. Комбинированное лечение:

а) хирургическое лечение - пангистероктомия по Вертгейму (Бохману)

б) послеоперационная лучевая терапия - сочетанная:

2. Сочетанная лучевая терапия - при противопоказаниях к операции:

3. Гормонотерапия

Стадия III

1. Сочетанная лучевая терапия - см. выше. Гормонотерапия

Стадия IV

1. Паллиативная лучевая терапия :

2. Химиотерапия

3. Гормонотерапия

Гормонотерапия применяется как самостоятельный альтернативный метод лечения как при противопоказаниях к операции, так и в любых схемах комплексного лечения при високодиференцийованых опухолях.

Для полихимиотерапии используют адриамицин, циклофосфамид, фтор-арацил, винкристин, цисплатин.

Схема лечения.

Цисплатин 60 мг/м2 довенно крапельно в первый день с форсированным диурезом.

Адриами цин 50 мг/г в/венно в первый день.

Циклофосфан 600 мг/м в/венно в первый день.

Курс каждые 3-4 недели.

Курс полихимиотерапии включает прогестини и антиестрогени.

1-2 мес: ОПК 500 мг в/м через день; тамоксифен 10 мг 4 раза per os ежедневно.

З-4 мес: ОПК 500мт в/м 2 раза на неделю; тамоксифен 10 мг 4 раза per os ежедневно.

Далее: ОПК 500мг в/м 1 раз в неделю; тамоксифен 10 мг per os ежедневно.

Контрольные вопросы

1. .Какова частота рака тела матки?

2. Какие варианты патогенетичного течения вы знаете?

3. Какие признаки двух патогенетичних вариантов рака тела матки вы знаете?

4. Как классифицируется рак тела матки (по стадиями, по направлению роста,

системе TNM, по клиническим группам)?

5. Какие клинические симптомы рака тела матки?

6. Какие методы используются для диагностики и дифференционной диагностики рака тела матки?

7. С какими заболеваниями надо дифференцировать рак тела матки?

8. Какие методы лечения рака тела матки?

9. Которые химио- и гормонопрепараты используются для лечения рака тела матки?

10. Как проводится профилактика рака тела матки?

Ситуационные задачи

Задача 1. Больная 65 лет обратилась к гинекологу с жалобами на одномоментные кровянистые выделения с половых органов после физического напряжения. Менопауза 15 лет. При осмотре врач не нашел никаких изменений со стороны гениталий и предложил больной обратиться к гинекологу вторично, если кровянистые выделения появятся снова.

Правильной ли была тактика врача? Диагноз. План ведение больной.

Задача 2. Больная 50 лет обследовалась в связи с раком тела матки относительно оперативного лечения. При хромоцистоскопии выявлено, что стенка мочевого пузыря инфильтрована и покрыта язвами.

Диагноз. Какая стадия рака тела матки и клиническая группа в данном случае? План лечения больной.

Задача 3. Больная 48 лет обратилась к гинекологу с жалобами на кровянистые выделения, на протяжении двух недель после окончания менструации. Изанамнеза: нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи с 45 лет, ежегодно проводились диагностические выскабливания полостиматки, последние - 9 месяцев назад. Гистологическое исследование соскоба – гиперплазия эндометрия. Лечение не проводилось. Объективно: ожирение III степени; кожа и слизистые оболочки бледные; пульс ритмический, 78 за минуту, AT- 160/90. Сердце и легкие - без патологии. При бимануальном исследовании изменения не выявлены.

Диагноз. План обследования и лечения.