- •Федеральное агентство по образованию
- •2009 Лекция Тема: «Нарушение свертывание крови у хирургических больных и методы ее коррекции»
- •Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз
- •Коагуляционный (вторичный) гемостаз
- •Фибринолиз
- •Естественные антикоагулянты
- •Методы исследования системы гемостаза
- •Лабораторное исследование системы гемостаза
- •1. Количество и функция тромбоцитов.
- •2. Время кровотечения.
- •3. Активированное частичное тромбопластиновое время (ачтв)
- •4. Протромбиновое время (пв) с вычислением протромбинового индекса (пти) и международного нормализованного отношения (мно)
- •5. Тромбиновое время (тв)
- •6. Фибриноген, продукты распада фибриногена и фибрина
- •Влияние хирургических операций на гемостаз.
- •Лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза
- •Средства, понижающие свертывание крови
- •Средства, повышающие свертывание крови
- •Антикоагулянты прямого действия
- •Антикоагулянты непрямого действия
- •К антикоагулянтам непрямого действия относятся препараты аценокумарол (синкумар), варфарин, фениндион (фенилин)и т.Д.
- •В отличие от гепарина эффект непрямых антикоагулянтов реализуется медленно - после их однократного приема эффект развивается через 1 - 2 суток и продолжается в течение 2 - 4 сут. Их применяют per os.
- •Антиагреганты
- •Лекарственные средства, повышающие свертываемость крови
- •Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений
- •Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
- •Двс-синдром.
- •1. Лечение в I (гиперкоагуляционной) стадии)
- •2. Лечение во II (промежуточной) стадии
- •3. Лечение в III (гипокоагуляционной) стадии
Влияние хирургических операций на гемостаз.
Критические состояния у хирургических больных всегда сопровождаются нарушениями гемостаза: от незначительных отклонений лабораторных показателей до ДВС-синдрома.
Основные нарушения гемостаза в хирургии:
тромбоз глубоких вен голени
тромбоэмболия легочной артерии
кровотечение при печеночной недостаточности
кровотечение при тромбоцитопении
ДВС-синдром
Лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза
Средства, понижающие свертывание крови
Средства, повышающие свертывание крови
Средства,понижающие свертывание крови
Классификация:
1) антикоагулянты (прямого и непрямого действия)
2) фибринолитические средства
3) антиагреганты.
Антикоагулянты
-лекарственные препараты, препятствующие образованию нитей фибрина и тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов.
Антикоагулянты подразделяют на две группы:
1) антикоагулянты прямого действия–гепарин и низкомолекулярные гепарины
2) антикоагулянты непрямого действия-варфарин, фенилин, синкумар и т.д.
Антикоагулянты прямого действия
Гепарин
Представляет собой эндогенное биологически активное вещество, его получают из легких крупного рогатого скота.
Его физиологическая роль заключается в том, что он взаимодействует с неактивным белком крови - антитромбином III. В результате антитромбин III переходит в активное состояние и в свою очередь связывается с активными факторами свертывания крови II, IX, X, XI и XII, что влечет за собой подавление их активности. Помимо этого гепарин подавляет протеолитическую активность тромбина и XIII фактора свертывания крови и тем самым блокирует переход фибриногена в фибрин.
Таким образом, на фоне лечения гепарином развивается гипокоагуляция, увеличивается время свертывания крови, уменьшается риск развития тромбоза.
В середине 1980-х гг. путем фракционирования (деполимеризации) молекул обычного гепарина был создан так называемый фракционированный или низкомолекулярный гепарин - препараты надропарин кальция (фраксипарин),эноксапарин натрия (клексан) и др. Этой группе препаратов присущи основные свойства гепарина, но в отличие от него низкомолекулярные гепарины преимущественно подавляют активность фактора свертывания крови X, мало влияя на активность фактора II. Иначе говоря, у этой группы ЛС более выражено антитромботическое действие, а так как они в незначительной степени подавляют образование тромбина, то у них (низкомолекулярных гепаринов) меньше выражено антикоагуляционное действие и, следовательно, они не оказывают существенного влияния на время свертывания крови, что уменьшает риск развития кровотечений.
Необходимо подчеркнуть, что низкомолекулярные гепарины в отличие от обычного гепарина обладают более высокой биодоступностью при подкожном и внутримышечном введении, поэтому вводятся чаще подкожно.
Показаниями к применению гепарина в клинической практике являются нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, тромбофлебиты, ДВС-синдром и т.д.
В случае передозировки обычного или низкомолекулярных гепаринови, следовательно, при развитии кровотечения, применяютантидот гепарина - препаратпротамина сульфат.
Антикоагулянты непрямого действия
К антикоагулянтам непрямого действия относятся препараты аценокумарол (синкумар), варфарин, фениндион (фенилин)и т.Д.
В основе механизма действия этой группы лекарственных средств лежит их антагонизм по отношению к витамину К, который принимает участие в синтезе факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Антикоагулянты непрямого действия по химической структуре близки к витамину К и, обладая способностью блокировать активность фермента , переводящего неактивную форму витамина К в биологически активную, тем самым нарушают синтез факторов свертывания крови, необходимых для образования тромба.