- •Федеральное агентство по образованию
- •2009 Лекция Тема: «Нарушение свертывание крови у хирургических больных и методы ее коррекции»
- •Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз
- •Коагуляционный (вторичный) гемостаз
- •Фибринолиз
- •Естественные антикоагулянты
- •Методы исследования системы гемостаза
- •Лабораторное исследование системы гемостаза
- •1. Количество и функция тромбоцитов.
- •2. Время кровотечения.
- •3. Активированное частичное тромбопластиновое время (ачтв)
- •4. Протромбиновое время (пв) с вычислением протромбинового индекса (пти) и международного нормализованного отношения (мно)
- •5. Тромбиновое время (тв)
- •6. Фибриноген, продукты распада фибриногена и фибрина
- •Влияние хирургических операций на гемостаз.
- •Лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза
- •Средства, понижающие свертывание крови
- •Средства, повышающие свертывание крови
- •Антикоагулянты прямого действия
- •Антикоагулянты непрямого действия
- •К антикоагулянтам непрямого действия относятся препараты аценокумарол (синкумар), варфарин, фениндион (фенилин)и т.Д.
- •В отличие от гепарина эффект непрямых антикоагулянтов реализуется медленно - после их однократного приема эффект развивается через 1 - 2 суток и продолжается в течение 2 - 4 сут. Их применяют per os.
- •Антиагреганты
- •Лекарственные средства, повышающие свертываемость крови
- •Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений
- •Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
- •Двс-синдром.
- •1. Лечение в I (гиперкоагуляционной) стадии)
- •2. Лечение во II (промежуточной) стадии
- •3. Лечение в III (гипокоагуляционной) стадии
Лекарственные средства, повышающие свертываемость крови
Гемостатические средства(прокоагулянты)
- лекарственные препараты, способствующие образованию и сохранению тромба.
К лекарственным средствам, повышающим свертываемость крови, или гемостатическим средствамотносятся коагулянты , ингибиторы фибринолиза, антагонисты гепарина, средства для лечения гемофилии, гемостатические лекарственные средства растительного происхождения, тромбообразующие лекарственные средства.
В клинической практике эти лекарственные средства применяют для профилактики и лечения кровотечений.
Гемостатическим действием обладают препараты, влияющие на различные этапы гемостаза:
1) Антагонисты гепарина (протамина сульфат).
2) Серотонина адипинат, как активатор клеточного гемостаза.
3) Активаторы плазменного гемостаза(викасол,фитоменадиони др.).
4) Ингибиторы фибринолиза(кислота аминокапроновая, памба, трансамча, контрикал, гордокс и др.).
К прямым коагулянтам этой группы относятся соли кальция (хлорид, глюконат), применяемые местно губка и пленка фибринная изогенная и др.
Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений
В изучении системы гемостаза центральное место отводится тромбообразованию. Рост количества тромбозов отмечается в разных областях медицины. Большое количество мозговых инсультов в неврологии – следствие эмболии тромбами, образующимися в артериальных атеросклеротических бляшках. Тромбозы коронарных сосудов ведут к инфаркту миокарда. Закупорка основных артерий нижних конечностей приводит к угрозе ампутации ноги. Венозный и артериальный тромбоз артериальных сосудов служит причиной некроза кишечника и в половине случаев заканчивается летальным исходом.
Тромбы развиваются у человека постоянно и так же часто заканчиваются лизисом. Существуют состояния, предрасполагающие к возникновению тромбов:
Обездвиживание человека (инсульты, переломы, операции) – застой венозной крови и гиперкоагуляция, частое развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Сердечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей, сахарный диабет, ожирение, курение, беременность¸ употребление эстрогенов, массивная кровопотеря, катетеризации сосудов, аллергические и аутоиммунные заболевания.
Онкологические заболевания (синдром Труссо – большое количество тромбозов обусловлено опухолями).
Тромбофилии (гиперкоагуляции врожденного характера).
Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
Это острая окклюзия тромбом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии.
В развитых странах ежегодно 0,1% населения погибает от ТЭЛА.
Этиология
Любой венозный тромбоз может осложниться развитием ТЭЛА. Чаще всего это бассейн нижней полой вены, особенно вены нижних конечностей.
Патогенез
Определяется триадой Вирхова:
Повреждение эндотелия (чаще флебит)
Замедление венозного кровотока
Гиперкоагуляционный синдром.
При возникновении ТЭЛА имеют место 2 механизма патологического процесса:
Механическая обструкция сосудистого русла
Гуморальные нарушения в результате выброса БАВ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксаны, гистамин, серотонин), вызывающие сужение сосудов.
Клиника
Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом поражения легочных артерий:
Остановка сердца при тромбоэмболии в легочный ствол.
При тромбоэмболии ветвей легочной артерии:
Одышка
Боли в грудной клетке
Кровохарканье
Тахикардия
Повышенная потливость
Рентгенография: высокое стояние купола диафрагмы, обеднение легочного рисунка, инфильтрация легочной ткани.
ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца
Лабораторные признаки: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, в крови определяется D-димер (продукт деградации фибрина).
Лечение
В состоянии клинической смерти – реанимационные мероприятия.
Инфузия растворов с высокой молекулярной массой, способствующих улучшению реологии крови (растворы ГЭК).
Тромболитическая терапия в течении 72 часов после факта тромбоэмболии. Механизм действия тромболитиков – активация плазминогена в активный плазмин, являющийся естественным фибринолитиком. Тромболитическая терапия проводится с целью быстрого восстановления кровотока в системе легочной артерии. Применяется в основном стрептокиназа и альтеплаза.
Антикоагулянтная терапия (гепарин) не менее 7 дней.
За 2-е суток до отмены прямых антикоагулянтов назначаются непрямые на период не менее 3-х месяцев.
Хирургическое лечение: При рецидивирующей ТЭЛА постановка фильтра в нижнюю полую вену, при массивной – тромболэмболэктомия.