Огнестрельные ранения подразделяют на:

-ранения мягких тканей;

-непроникающие ранения;

-проникающие ранения черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей составляют 62% всех ранений головы. При таких ранениях кости черепа остаются неповрежденными. Ранения мягких тканей часто сопровождаются диффузной (сотрясение) или очаговой травмой (ушибом, реже, сдавлением) головного мозга. Непроникающие ранения составляют 16,5%. Для них типичны переломы костей свода черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся надежным барьером для раневой инфекции. Непроникающие огнестрельные ранения черепа сопровождаются ушибом мозга, иногда - формированием оболочечных и внутримозговых гематом. Проникающие огнестрельные ранения черепа и головного мозга составляют 21,5% и характеризуются переломом костей черепа и повреждением подлежащей твердой мозговой оболочки (ранящим снарядом или костными отломками), тяжелыми повреждениями головного мозга. Истечение из раны ликвора или мозгового детрита является абсолютным признаком проникающего ранения черепа и головного мозга.

По виду ранящего снаряда выделяют: пулевые и осколочные ранения, ранения специальными снарядами. Для пулевых ранений более характерны проникающие и сквозные ранения черепа и головного мозга, для осколочных – непроникающие и слепые, отличающиеся более частыми инфекционными осложнениями.

По характеру раневого канала выделяют сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие огнестрельные ранения черепа.

По направлению раневого канала в головном мозге различают: сквозные сегментарные и диаметральные ранения; слепые простые, радиальные, сегментарные и диаметральные ранения.

По локализации выделяют ранения: лобной, височной теменной, затылочной областей (и их сочетания); парабазальные (передние, средние и задние).

Неогнестрельная травма черепа и головного мозга развивается в результате механического взаимодействия головы и твердой поверхности различной площади. По характеру повреждения и риску инфицирования внутричерепного содержимого травмы черепа и головного мозга подразделяют на закрытые и открытые.

Закрытые травмы характеризуются сохранением целостности кожных покровов мозгового черепа, отсутствием проникающих переломов основания черепа, сопровождающихся наружной ликвореей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью - для установления факта ликворреи пользуются симптомом «двойного пятна». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное пятно: внутренняя часть - розовая, наружная - бесцветная/ксантохромная.

По клинической форме выделяют: сотрясение, ушиб головного мозга, сдавление головного мозга, диффузное повреждение аксонов.

5

Ушиб головного мозга дифференцируют по степени тяжести на легкий, средней тяжести и тяжелый; по форме ушиб тяжелой степени - на экстрапирамидный, диэнцефальный, мезенцефало-бульбарный и бульбоспинальный.

Сдавление головного мозга дифференцируют по фактору сдавления: внутричерепными гематомами (оболочечными – эпи, - и/или субдуральными, паренхиматозными, одиночными / множественными / поэтажными, острыми / подострыми / хроническими), гидромами, костными отломками, очагами ушиба, отечным мозгом. При характеристике повреждения оценивают состояние подоболочечных пространств, костей и покровов мозгового черепа, наличие сопутствующих повреждений и интоксикаций.

Клиника боевых черепно-мозговых повреждений

Для всех клинических форм травмы мозга характерна «анамнестическая триада» (утрата сознания; тошнота/рвота; амнезия), очаговые (свидетельствующие о локальном повреждении мозга) и общемозговые (головная боль, головокружение, вегетативные реакции) симптомы. Выраженность симптоматики зависит от тяжести повреждения мозга.

Для сотрясения головного мозга характерны непродолжительная (до 2-3 минут) утрата сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие очаговых симптомов и повреждений костей черепа. В клинике доминируют общемозговые симптомы и вегетативные реакции.

Для ушиба головного мозга характерны продолжительная утрата сознания после травмы, упорная многократная рвота, продолжительная амнезия. Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушениями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет выпадения функций участков коры мозга, либо симптоматика поражения че-репных нервов, ствола мозга (изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сердечного ритма). В зависимости от зоны формирования контузионного очага доминируют симптомы локального поражения коры мозга (выпадение чувствительности, развитие парезов, параличей, афазии), подкорковых и стволовых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный синдромы). Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей свода и основания черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного мозга.

Клинические проявления сдавления головного мозга зависят от вида и темпа формирования гематомы, её локализации, степени тяжести ушиба мозга, на фоне которого развивается сдавление. Несмотря на общность симптоматики тяжелого ушиба головного мозга и сдавления его, выделяются симптомы, характерные для сдавления мозга: «светлый промежуток», нарастающая брадикардия, неэффективность дегидратационной терапии, картина дислокационного синдрома, эпилептические приступы. Для сдавления мозга также характерны зияющие (> 1 мм) переломы костей свода черепа, пересекающие проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные переломы.

Для любого вида черепно-мозгового повреждения характерны сочетания местных признаков ранения/травмы, очаговых и общемозговых симптомов и синдромов. Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и критерием его прогноза является степень угнетения сознания.

Ясное сознание характеризуется сохранностью всех психических функций, способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и личности,

6

целенаправленными действиями адекватными ситуации при осознании их возможных последствий. Раненый произвольно открывает глаза, быстро и целенаправленно реагирует на любой раздражитель. Сохранены активное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, все виды ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможна амнезия.

Различают следующие виды расстройств сознания:

-оглушение умеренное;

-оглушение глубокое;

-сопор;

-кома умеренная;

-кома глубокая;

-кома запредельная (терминальная).

Оглушение - угнетение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций. Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое. Для умеренного оглушения характерны легкая сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). Для глубокого оглушения - дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и непостоянного, кратковременного открывания глаз в ответ на боль, резкий звук и другие раздражители. Как правило, пострадавший лежит с закрытыми глазами, команды не выполняет, речевой контакт отсутствует. Для сопора характерны патологическая сонливость, открывание глаз только на интенсивные раздражители, локализация боли. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении раздражения возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение, переворачивание на другой бок, страдальческая гримаса. Контроль над сфинктерами нарушен.

Кома - отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. Кома подразделяется на умеренную (кома I), глубокую (кома II) и запредельную или терминальную (кома III). Умеренная кома: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений. Глубокая кома: неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль, патологическая двигательная активность, патологические изменения мышечного тонуса (гормеотония, децеребрация, гипотонии). Запредельная кома: мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, арефлексия, нарушения жизненно важных функций.

Для экспресс-оценки степени угнетения сознания на этапах медицинской эвакуации следует использовать балльную шкалу оценки сознания - шкалу комы Глазго (ШКГ), которая основана на оценке трех показателей: 1) открывание глаз, 2) двигательные реакции, 3) словесные реакции (табл. 12.1.)

7

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (ШКГ)

ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ

1. Спонтанное открывание глаз (4 балла). 2. Открывание глаз на звук (3 балла).

3.Открывание глаз на болевые раздражения (2 балла).

4.Отсутствие открывания глаз при любом раздражении (1 балл).

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

1.Произвольные движения, выполняемые по команде (6 баллов).

2.Локализация боли - движения конечностями, направленные к месту раздражения с попыткой его устранения (5 баллов).

3.Нормальные сгибательные движения (отдергивание) (4 балла). 4. Патологические сгибательные движения (3 балла).

5. Сохранены только разгибательные движения (2 балла). 6. Отсутствие двигательных реакций (1 балл).

СЛОВЕСНЫЕ РЕАКЦИИ

1. Развернутая спонтанная речь (5 баллов). 2. Произнесение отдельных фраз (4 балла).

3.Произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, командуили спонтанно (3 балла).

4.Невнятные, нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно (2 балла).

5.Отсутствие речевой продукции в ответ на раздражения (1 балл).

Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавшего варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум).

Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение - 13-14 баллам, глубокое оглушение - 11-12 баллам, сопор - 8-10 баллам, умеренная кома - 6-7 баллам, глубокая кома - 4-5 баллам, запредельная - 3 баллам ШКГ.

Даже в условиях правильной организации и содержания медицинской помощи прогноз для раненых с травмой черепа и головного мозга, поступивших на этап специализированной помощи, с уровнем ШКГ < 5, как правило, неблагоприятный, > 8 - благоприятный. Раненые с ШКГ 6-8 баллов требуют проведения наиболее интенсивных лечебных мероприятий.

Помимо угнетения сознания индикаторами тяжести черепно-мозгового повреждения является состояние витальных функций, прежде всего, внешнего дыхания и сердечнососудистой системы, зрачковых реакций. Одностороннее расширение зрачка (анизокория) с утратой фотореакции, как правило, свидетельствует о сдавлении головного мозга внутричерепным объемным патологическим процессом (гематомой, отеком), что,

8

обычно, является показанием для выполнения неотложного оперативного вмешательства. Двустороннее стойкое расширение зрачков (мидриаз) с утратой фотореакции в сочетании с глубоким угнетением сознания свидетельствует о тяжелом, чаще необратимом, поражении головного мозга.

В остром периоде черепно-мозговой травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, что проявляется утратой сознания или психомоторным возбуждением, рвотой, эпилептическими припадками, расстройствами дыхания и сердечнососудистой деятельности. Из очаговых симптомов доминируют глазодвигательные нарушения, расстройства движений и рефлекторной сферы в виде пирамидных парезов, параличей, угнетения или повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических рефлексов, изменения мышечного тонуса по типу децеребрации, гормеотонии. Синдромы поражения ствола головного мозга на уровне среднего и продолговатого относятся к разряду прогностически неблагоприятных и свидетельствуют о сдавлении, дислокации головного мозга. При прояснении сознания могут быть выявлены нарушения речи по типу афазии, нарушения координации движений.

Диагностика боевых черепно-мозговых повреждений

Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эвакуации не предполагает детальной оценки неврологического статуса и диагностики характера ранения и повреждения мозга. Она направлена на установление самого факта черепномозгового ранения или травмы, выявление жизнеугрожающих последствий для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и формирования сортировочных групп.

Кардинальными признаками черепно-мозгового ранения или травмы являются нарушение сознания, наличие внешних признаков механической травмы головы, раны в проекции мозгового черепа, истечение из раны в проекции мозгового черепа ликвора или мозгового детрита, истечение ликвора (чаще с кровью) из носовых ходов, наружных слуховых проходов, кровоподтеки в области орбит, сосцевидных областей. При детальном осмотре могут быть выявлены нарушения движений конечностей, размера и формы зрачков. Из общих симптомов ранения или повреждения ведущую роль играют синдромы:

-острых расстройств дыхания,

-острых расстройств кровообращения,

-травматической комы.

Чаще всего расстройства дыхания и кровообращения вызваны сочетанными ранениями и повреждениями шеи, груди, живота, таза и конечностей. Травматическая кома характерна для тяжелых травм и ранений головного мозга и может сопровождаться вторичными расстройствами внешнего дыхания и кровообращения, вызванными нарушениями функционирования дыхательного и сосудодвигательного центров.

Нормализация показателей артериального давления и функции внешнего дыхания, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации, является основным залогом успеха лечения раненых с тяжелым черепно-мозговым повреждением. С момента появления возможности регистрации артериального давления следует обеспечить поддержание сист. АД на уровне не ниже 90 мм рт.ст. С передовых этапов медицинской эвакуации

9

необходим мониторинг оксигенации с целью предупреждения гипоксии (РаО2 > 60 мм рт.ст., SaO2 > 90%).

Основными жизнеугрожающими последствиями ранений и травм черепа и головного мозга являются наружное кровотечение, асфиксия, синдром сдавления головного мозга, синдром внутричерепной гипертензии.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием ранений, открытой ЧМТ в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения достигает 10-15%. Источниками кровотечения являются артериальные сосуды покровов черепа, артерии и синусы твёрдой мозговой оболочки, сосуды головного мозга, расположенные в проекции перелома костей свода че-репа, внутренние сонные артерии и кавернозный синус при переломах костей передней и средней черепных ямок.

Асфиксия при ранениях и травмах головного мозга встречается у 1-5% раненых вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, чаще при сочетаниях с челюстно-лицевыми ранениями. Причиной асфиксии является западение языка, поступление крови, рвотных масс в ротоглотку и гортань на фоне снижения кашлевого и глоточного рефлексов, бульбарного паралича при тяжелом ушибе.

Сдавление головного мозга - патологический процесс, обусловленный формированием в полости черепа патологического объема, вызывающего деформацию, смещение, ущемление структур полушарий и ствола головного мозга. Наиболее часто сдавление головного мозга при ранениях и травмах обусловлено внутричерепными гематомами, реже - контузионными очагами, отёком-набуханием мозга в зоне ранения, костными отломками в области вдавленного перелома. Частота синдрома сдавления не превышает 3- 7%.

Классическая неврологическая картина сдавления мозга представлена расширением зрачка на стороне поражения и параличом противоположных конечностей вследствие дислокации и ущемления ствола на уровне вырезки намета мозжечка. Характерным для синдрома сдавления головного мозга внутричерепной гематомой является «светлый промежуток» - отрезок времени между прояснением сознания после первичной утраты в момент травмы/ранения и повторной утратой сознания к моменту осмотра. На протяжении светлого промежутка раненый находится в сознании (уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для сдавления головного мозга эпидуральной гематомой на фоне сотрясения или ушиба мозга легкой степени. При сдавлении головного мозга на фоне его тяжелого ушиба «светлый промежуток» отсутствует.

Наиболее значимыми симптомами сдавления мозга, выявляемыми при обследовании на сортировочной площадке являются асимметрия зрачков с расширением на стороне очага, фиксированный поворот головы и глаз в сторону локализации патологического очага, локальные судороги противоположных конечностей, отсутствие движения (гемиплегия) в противоположных конечностях, брадикардия (при изолированных повреждениях).

Синдром повышения внутричерепного давления вызван комплексом причин,

приводящим к несоответствию объемов паренхимы мозга, ликвора и внутрисосудистой крови объему замкнутой полости черепа. Наиболее частыми причинами развития внутричерепной гипертензии считаются отек головного мозга, гидроцефалия, полнокровие (набухание) мозга. Объективным критерием развития синдрома внутричерепной гипертензии является стойкое повышение уровня внутричерепного

10