давления выше 25 мм рт.ст. Направленная терапия этого последствия любой травмы и ранения головного мозга возможна только в условиях мониторинга внутричерепного давления, что должно быть обеспечено всем пострадавшим с угнетением сознания < 8 бал-лов ШКГ начиная с этапа оказания специализированной хирургической помощи.

Дополнительные методы диагностики ранений и травм черепа головного мозга

Стандартный протокол обследования раненого с черепно-мозговым ранением или травмой на этапе оказания специализированной помощи (3уровень) включает краниографию, эхоэнцефалоскопию, люмбальную пункцию. При наличии возможности выполнения компьютерной томографии, краниографию и эхоэнцефалоскопию проводят только по дополнительным показаниям.

Краниография в четырех проекциях (передне-задней, задней полуаксиальной,

правой и левой боковых) дополняет хирургическое и неврологическое обследование раненых. Информативность краниографии при современных боевых повреждениях невысока, что связано с высокой частотой множественных ранений черепа и головного мозга, высокой плотностью ранящих снарядов, ранениями рентгенонегативными осколками. В этих условиях необходимо оценивать не только абсолютные рентгенологические признаки (наличие патологической тени в полости черепа), но также детально анализировать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения, другие костно-травматические изменения (пневмоцефалию, наличие костных отломков, смещение обызвествленных структур). Краниография доступна с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, но выполняется только тем раненым, которые остаются на этом этапе эвакуации для хирургического вмешательства. Операцию, направленную на остановку продолжающегося наружного кровотечения выполняют без рентгеновского исследования. Краниографию выполняют всем раненым и пострадавшим на этапе специализированной помощи.

Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным современным методом диагностики, дающим исчерпывающее представление о состоянии черепа, подоболочечных пространств, раневого канала (ход и форма раневого канала, наличие в нём свертков крови, инородных тел, его отношение к желудочкам мозга), головного мозга (наличие и степень выраженности отёка, наличие контузионных очагов, смещения срединных структур). КТ может быть выполнена, начиная с этапа оказания специализированной помощи, при условии соответствующего оснащения госпиталя.

Церебральная ангиография показана при подозрении на повреждение крупных артерий и вен, синусов, образование артериосинусной фистулы, травматической аневризмы, расположении ранящего снаряда в проекции магистральных артерий.

При отсутствии КТ её выполняют для выявления сдавления и дислокации мозга внутричерепными гематомами. Церебральную ангиографию выполняют на этапе специализированной медицинской помощи. В большинстве случаев для уточнения калибра, пробега и топографии внутричерепных сосудов используют пункционную каротидную ангиографию. В тыловых военных госпиталях (4-5 уровня) применяют катетеризационную селективную ангиографию.

Ультразвуковое исследование в объеме эхоэнцефалоскопии позволяет судить о смещении срединных структур головного мозга и косвенно - о наличии оболочечных гематом. Современные диагностические аппараты позволяют осуществлять сканирование через трепанационный дефект для оценки состояния мозга, оцениватьмозговое кровообращения (транскраниальная допплерография). Портативные сканеры могут быть

11

использованы для ин-траоперационной диагностики, начиная с этапа специализированной медицинской помощи.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) показана большинству раненых с боевыми повреждениями для оценки состояния подоболочечных пространств (диагностики субарахноидального кровоизлияния, воспалительных осложнений), опосредованной оценки уровня внутричерепного давления, интратекального введения лекарственных средств. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на сдавление мозга.

Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Основной принцип этапного лечения раненых с боевой травмой черепа и головного мозга - скорейшая доставка на этап оказания специализированной помощи, по возможности, минуя этап квалифицированной помощи.

Первая помощь. При ранениях и открытых травмах для остановки наружного кровотечения из мягких тканей головы и профилактики вторичного микробного загрязнения на рану головы накладывают тугую асептическую повязку. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении, производят механическую очистку верхних дыхательных путей. Раненым с нарушением сознания полость рта очищают от рвотных масс и свертков крови, вводят воздуховод. Раненых без сознания эвакуируют в положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс. При изолированных ранениях в голову обезболивающее шприц-тюбиком АППИ не вводят из-за угрозы угнетения дыхания.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение асфиксии осуществляют теми же способами, что и при оказании первой помощи. При обильном промокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При нарушении дыхания производят ингаляцию кислорода. При выявлении артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов, вводят аналептики.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран головы путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение асфиксии при ранениях и травмах головы тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия специальным набором, профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выделяют раненных в голову с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией и раненых с тяжёлыми повреждениями головного мозга. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет - все раненные в череп и головной мозг эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

12

Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых:

1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.Раненые с тяжёлыми и крайне тяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3.Раненые с нетяжёлыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

4.Неперспективные, требующие выжидательной тактики с крайне тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются только при массовом поступлении раненых).

В перевязочной раненым без сознания (< 9 баллов ШКГ), с брадипноэ (< 10 ЧДД), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и ротоглотки, эпилептическими приступами - восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию.

При обильном пропитывании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей волосистой части головы на видимые в ране фонтанирующие артерии накладывают зажимы, прошивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев для остановки кровотечения целесообразно произвести чрескожное прошивание поверхностной ви-сочной и затылочной артерий.

Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно, столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. Наркотические аналгетики при черепно-мозговых повреждениях не вводят. У раненых с нарушениями сознания осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа, при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского персонала. В первую очередь эвакуируют раненых с ухудшающимся состоянием.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям с учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля - не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.

13

В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга выделяются следующие группы:

-нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по срочным показаниям - раненые без сознания (с тяжёлым повреждением головного мозга) - эвакуация в первую очередь;

-нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям - носилочные раненые в сознании и ходячие раненные в голову или с неогнестрельной травмой головы (с нетяжелым повреждением головного мозга) - эвакуация во вторую очередь;

-неперспективные, требующие выжидательной тактики - с крайне тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются только при массовом поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия.

Задержка эвакуации не является основанием к выполнению трепанации черепа, первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях (механических травмах) черепа и головного мозга в МВГ основана на двух основных принципах:

1)оказание в максимально ранние сроки после ранения;

2)полноценный, исчерпывающий и завершённый характер оперативных вмешательств, исключающий необходимость повторных операций, пре-жде всего, по поводу инфекционных осложнений.

В ходе медицинской сортировки в МВГ выделяют пять групп раненых

1.Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом устранении сдавления головного мозга, хирургической обработке ран).

2.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением из покровов черепа, артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга), по срочным показаниям (с картиной сдавления головного мозга, синдромом повышенного черепного давления), по отсроченным показаниям (с проникающими ранениями черепа и головного мозга, с непроникающими ранениями и ранениями мягких тканей).

3.С угнетением сознания < 12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в интенсивной терапии в условиях отделений интенсивной терапии.

14

4.С угнетением сознания > 12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.

5.Неперспективные, требующие выжидательной тактики (с крайне тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой (3) - выделяются только при массовом поступлении раненых - проводится симптоматическая терапия.

Основной задачей интенсивной терапии тяжелых черепно-мозговых ранений и травм является предупреждение и коррекция вторичных повреждений мозга:

-обеспечение достаточной оксигенации крови (РаО2 > 100 мм рт.ст.), - предупреждение гиперкапнии (РСО 35-40 мм рт.ст.),

-приподнятое (15-30о) положение головного конца,

-седация, релаксация для синхронизации с аппаратом ИВЛ,

-эмпирическая антибактериальная терапия при проникающих ранениях черепа,

-подавление анаэробной флоры при обширных загрязненных ране-ниях, задержке оперативного вмешательства > 18 часов,

-назначение антиконвульсантов при проникающих ранениях, - мониторинг электролитного состава крови,

-мониторинг состояния свертывающей системы крови,

-при ранениях и травмах с угнетением сознания < 8 баллов ШКГ показаниям мониторинг внутричерепного давления путем имплантации вентрикулярного катетера,

-поддержание внутричерепного давления на уровне < 20 мм рт.ст., церебрального перфузионного давления – 60-90 мм рт.ст.,

-коррекция гиповолемии (альбумин, ГЭК).

Производится этапная терапия стойкого повышения внутричерепного давления > 20 мм рт.ст.:

-при возможности - КТ головного мозга,

-дренирование ликвора при наличии вентрикулярного катетера, - кратковременная гипервентиляция (до РСО2 30-35 мм рт.ст.),

-осмодиуретики (болюсно маннит 1г/кг; далее 0,25-0,5 г/кг до 6 раз в сутки под

контролем осмолярности крови, 3,0% гипертонический раствор натрия хлорида, ГиперХАЕС), салуретики,

-при изолированных черепно-мозговых повреждениях - легкая гипотермия (34-36оС),

-при неэффективности интенсивной терапии - декомпрессивная трепанация черепа,

-барбитуровая кома.

15

Неотложные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают остановку наружного кровотечения; при кровотечении из артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга - трепанацию черепа, остановку кровотечения, ПХО раны черепа и головного мозга.

Срочные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение трепанации черепа для устранения сдавления головного мозга (внутричерепными гематомами, костными отломками) и для устранения неконтролируемой внутричерепной гипертензии.

Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых ранений представляет наибольшие трудности. По срокам проведения различают раннюю ПХО черепномозговых ран (в течение 1-3 сут после ранения), отсроченную (4-6 сут после ранения) и позднюю ПХО (спустя 6-7 сут после ранения). В тех случаях, когда первичное хирургическое вмешательство было выполнено нерадикально (возобновление кровотечения, неудаленные инородные тела, технические дефекты), может быть произведена повторная ПХО. При развитии инфекционных осложнений ранений, требующих оперативного лечения, выполняют вторичную хирургическую обработку черепно-мозговых ран, которая также может повторяться (повторная ВХО).

Основной задачей ПХО раны мозга является хирургическая профилактика раневых инфекционных осложнений путем полного удаления всех костных фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, создание оптимальных условий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга, купирования синдрома внутричерепной гипертензии за счет наружной декомпрессии. Удаление ранящих снарядов является желательным элементом операции, но при расположении их в глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) - от поиска и удаления металлических инородных тел следует отказаться.

ПХО завершают дренированием раневого канала двухпросветной силиконовой трубкой для осуществления непрерывного длительного промывного дренирования мозговой раны с целью удаления из раны свертков крови и детрита, формирующегося в зоне вторичного некроза.

Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь, производится дообследование (КТ, МРТ), повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация.

Ранние осложнения проникающих ранений черепа и головного мозга.

Истечение мозга - выделение из раневого канала мозгового детрита, смешанного с кровью и ликвором, - происходит в результате вторичного некроза в перифокальном участке зоны повреждения, повышения внутричерепного давления в первую неделю после ранения. Как правило, данное осложнение свидетельствует о недостаточной радикальности ПХО, неэффективности мер по профилактике вторичного повреждения мозга. Развитие обильного наружного истечения детрита и ликвора угрожает развитием вто-ричного инфицирования черепно-мозговой раны и служит показанием к повторной

16

ПХО, направленной на радикальную санацию огнестрельной раны, промывное дренирование, герметизацию твердой мозговой оболочки.

Выпячивание мозга (протрузия) - выбухание в рану участка мозга в результате повышения внутричерепного давления. Первичные (ранние или доброкачественные) протрузии мозга возникают обычно в течение первой недели после ранения вследствие развития отека и набухания мозга. Они характеризуются медленным ростом, небольшими размерами, плотноватой консистенцией и сохраненной пульсацией. Через несколько дней такой пролабирующий мозг покрывается грануляциями и постепенно начинает уменьшаться в размерах. Лечение при первичных пролапсах мозга состоит из мероприятий, направленных на коррекцию повышенного внутричерепного давления. Вторичные (поздние или злокачественные) протрузии возникают в результате развития энцефалита или абсцесса и связанного с ними воспалительного отека, водянки мозга. Лечение их направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса. При ущемлении участка мозга в костной ране необходимо расширить трепанационный дефект. При развитии поствоспалительной арезорбтивной или окклюзионной водянки показано выполнение ликворошунтирующих операций.

Инфекционные осложнения при ранениях черепа и головного мозга возможны уже на

2-6-е сутки, но обычно они развиваются в первые 7-14 дней.

Менингит - воспаление мозговых оболочек - проявляется высокой температурой тела, головной болью, рвотой, типичным положением тела (голова запрокинута назад, нижние конечности приведены к животу), симптомами раздражения оболочек мозга. При базальном менингите часто наблюдаются симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливают по результатам макроскопического и лабораторного исследования ликвора. Появление желто-зеленого оттенка, опалесценции, мути, осадка в пробе спинномозговой жидкости, свидетельствуют о развитии гнойного воспаления. Плеоцитоз до 200-300х106/л соответствует серозному, 400-600х106/л - серозно-гнойному, свыше 600х106/л - гнойному менингиту. Лечение включает рациональную антибактериальную терапию (полусинтетические пеницил-лины, аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколения, карбапенемы, трициклические гликопептиды, метронидазол), используя внутримышечный, внутривенный, интратекальный пути введения.

Для менингоэнцефалита характерны появление и нарастание очаговой неврологической симптоматики на фоне сохраняющейся общемозговой. К этой категории осложнений относятся инфицированные, вяло гранулирующие, распадающиеся и кровоточащие раны при вторичной протрузии мозга. Особенно неблагоприятно протекают анаэробные менингоэнцефалиты. К симптомам менингоэнцефалита относятся интенсивная головная боль, прогрессирующее угнетение сознания, повышение температуры тела, тахикардия, выраженные менингеальные и нарастающие очаговые симптомы. Для анаэробных менингоэнцефалитов характерны тяжелая интоксикация, лихорадка, стремительное течение, угнетение сознания до комы. Мозговая ткань приобретает грязно-серый цвет и издает неприятный запах. При ущемлении выбухающего участка мозга в трепанационном отверстии показано оперативное расширение последнего, радиальное рассечение твердой мозговой оболочки. Срезáть пролабирующий участок мозга не следует. Допускается осторожное отмывание физиологическим раствором и аспирация мозгового детрита, рыхло связанного с подлежащими тканями. На область трепанационного дефекта, с выбухающим мозгом, накладывают предохраняющую от травм повязку с ватно-марлевым «бубликом».

17