Боевые (взрывные) травмы позвоночника и спинного мозга.

Боевые травмы позвоночника и спинного мозга возникают при отбрасывании тела взрывной волной, завалах землей, обвалах оборонительных сооружений и различных построек, падениях с высоты, движущейся техники, автоавариях и др.

Различают прямые и непрямые травмы позвоночника. При прямом повреждении сила травмирующего агента воздействует непосредственно на позвоночник (удар инженерными конструкциями, обломками сооружений и др.). Непрямые повреждения возникают при сгибании, переразгибании или вращении позвоночника в пределах, превышающих физиологические возможности, и чаще всего наблюдаются на границе подвижного и малоподвижного отделов (нижнегрудной, верхнепоясничный, нижнешейный).

Таким образом, по механизму повреждения позвоночника выделяют: компрессионные,

сгибательные, компрессионно-сгибательные, разгибательные, дистракционные и ротационные травмы.

Нарушения целости позвонков или их связочно-суставного аппарата часто сопровождаются травматическими изменениями в спинном мозгу. Как правило, характер повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Для определения лечебной тактики большее значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько сам факт его страдания и механизм повреждения. Одни виды повреждений спинного мозга лечатся консервативно, другие, такие как сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков - оперативно.

Различают следующие виды повреждений спинного мозга:

-сотрясение спинного мозга,

-ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,

-сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,

-частичный перерыв спинного мозга,

-полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва.

Сотрясение является наиболее легким видом травмы спинного мозга, при котором неврологические нарушения быстро регрессируют.

Ушиб спинного мозга может быть нанесен сместившимися костными отломками, межпозвоночным диском в момент травмы. Клинические признаки ушиба спинного мозга характеризуются выраженными неврологическими расстройствами вплоть до паралича, утратой всех видов чувствительности, нарушением функции тазовых органов.

Сдавление спинного мозга происходит в результате смещения позвонков или костных отломков, фрагментов межпозвоночных дисков, связок, формирования эпидуральных и субдуральных гематом. При сдавлении спинного мозга определяется клиническая картина проводниковых нарушений (парезы, параличи, нарушения чувствительности, функции тазовых органов и др.).

22

Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на: острое, раннее и позднее.

Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах.

Раннее сдавление наступает в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов.

Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костных разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной ликворной кисты.

Наиболее тяжелая клиническая картина боевой травмы спинного мозга наблюдается при его полном перерыве в результате взаимного смещения позвонков при вывихах или переломо-вывихах.

Выделяются следующие виды повреждений позвоночника:

-ушиб позвоночника,

-частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента,

-самовправившийся вывих позвонка,

-разрыв межпозвонкового диска,

-вывихи позвонков,

-переломо-вывихи позвонков,

-переломы позвонков.

Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относятся к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более несмежных позвонков и\или межпозвонковых дисков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Такое разделение весьма условно. Например, множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными переломами на другом. Такие повреждения предлагается называть множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы: повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно иных подходов в лечении.

Для определения стабильности повреждений используют понятие о трех опорных столбах (колоннах) позвоночника. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и

23

поперечные отростки, остистый отросток, над -, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух-трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной хирургической стабилизации.

При определении хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга оценивается степень тяжести повреждения позвоночника.

Принципы оценки степени тяжести повреждения позвоночника

Учитываются следующие критерии:

1.Количество поврежденных опорных столбов позвоночника.

2.Степень смещения позвонков друг относительно друга.

3.Поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации (при угловой деформации позвонка более 11 в шейном отделе, 40 – в грудном, и 25 – в поясничном отделе - показана стабилизация позвоночника).

4.Сужение позвоночного канала (при сужении более 25% - показана декомпрессия).

5.Процент утраты высоты поврежденного позвонка в результате травмы. При снижении высоты тела более 50% (считается по вышележащему позвонку) также необходима стабилизация, так как в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств.

Если имеется хотя бы один параметр 3 степени тяжести, то всегда нужна декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника. Если нет ни одного параметра 3 степени тяжести, но есть хотя бы один 2 степени тяжести - то при таких повреждениях требуется стабилизация позвоночного столба и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга. Если нет ни одного критерия 2 или 3 степени тяжести, то показано консервативное лечение.

Точно определить характер и тяжесть повреждений позвоночника и спинного мозга возможно только на этапе специализированной медицинской помощи, где применяются лучевые и инструментальные методы обследования, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая помощь. Оказание первой помощи заключается в наложении на рану асептической повязки и введении обезболивающего средства из шприц-тюбика АППИ. Санитар может заподозрить повреждение позвоночника и спинного мозга по жалобам на боль в области позвоночника, по локализации ранения и наличию паралича ног и рук. Вынос раненых и транспортировка раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга осуществляется крайне осторожно. Перекладывание осуществляется двумя-тремя санитарами. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника, раненых выносят с поля боя в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки.

24

Ранения и повреждения шейного отдела требуют иммобилизации воротником Шанца или головодержателем типа «Филадельфия», при отсутствии - лестничными шинами, повязкой с ватной прокладкой вокруг шеи.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном промокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При нарушении дыхания осуществляют ингаляцию кислорода. Улучшают транспортную иммобилизацию.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: улучшают транспортную иммобилизацию, в том числе с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выделяют раненых с повреждением шейного отдела позвоночника и раненых с позвоночно-спинномозговыми ранениями и травмами. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности,

эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь.

Если такой возможности нет – все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют четыре группы раненых:

1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.Раненые с тяжелыми сочетанными ранениями позвоночника – т.е. с одновременными повреждениями головы, шеи, груди и живота, тяжелыми повреждениями таза и

конечностей (которые определяют тяжесть повреждения), раненые в состоянии шока. Помощь им может быть оказана на сортировочной площадке или в перевязочной (по показаниям) с последующей эва-куацией в первую очередь.

3.Раненые с огнестрельной и неогнестрельной травмой позвоночника, находящиеся в стабильном состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

4.Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых).

В перевязочной осуществляется остановка наружного кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны, прошиванием сосудов, наложением зажимов на поврежденные сосуды в ране. Производится иммобилизация шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником, импровизированной шиной Башмакова. При нарушении дыхания, связанном с повреждением шейного отдела спинного мозга, органов шеи выполняется интубация трахеи или коникотомия (атипичная трахеостомия). Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. У раненых с нарушением функции спинного мозга оценивают состояние мочевого пузыря и, при острой задержке мочи, производят катетеризацию или надлобковую пункцию мочевого пузыря.

25

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуация осуществляется в положении лежа на спине с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок или щита, а на обычных носилках - при ранениях грудного и поясничного отделов - в положении на животе. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам турами бинта. В холодное время года производится профилактика переохлаждения.

При задержке эвакуации раненых производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям с учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля - не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.

В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы:

-нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным или внутренним (при сочетанных ранениях) кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по неотложным (ранения шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга) и срочным показаниям (позвоночно-спинномозговая травма) - эвакуация в первую очередь;

-нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям - все раненые с неосложнёнными повреждениями позвоночника - эвакуация во вторую очередь;

-неперспективные, требующие выжидательной тактики (с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания) выделяются только при массовом поступлении раненых - после интубации трахеи проводится симптоматическая терапия.

В задачу сортировки в первую очередь входит выделение тех раненых с повреждениями позвоночника, которые нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям. Хирургическое вмешательство на позвоночнике и спинном мозге на данном этапе эвакуации не производится.

Раненых с повреждениями позвоночника, сочетающихся с глубокими ранениями шеи (с кровотечением и асфиксией), торакоспинальными ранениями (с открытым или напряжённым гемопневмотораксом, внутриплевральным кровотечением), абдоминоспинальными ранениями (с внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией внутренних органов), с нестабильными переломами таза, тяжелыми повреждениями конечностей, с продолжающимся наружным кровотечением любой локализации - направляют в операционную. Следует помнить, что у раненых с повреждением спинного мозга отсутствует чувствительность ниже уровня повреждения, что затрудняет диагностику ранений груди и живота.

Раненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии (противошоковые мероприятия, респираторная поддержка) направляют в палату интенсивной терапии. По мере стабилизации жизненных функций их эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи.

26

После стабилизации состояния всех раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи. При нарушении функции тазовых органов выводят мочу.

Эвакуация раненых и пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга должна осуществляться по возможности воздушным транспортом. Следует помнить, что любой раненый с подозрением на травму позвоночника, в том числе находящиеся в бессознательном состоянии, во время транспортировки должен быть иммобилизирован.

Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок. При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника необходимо транспортировать раненого на жестких носилках, или мягких носилках на животе. Плавное, без рывков перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 3 - 4 человека с подкладыванием рук под все отделы позвоночника. В случае транспортировки на протяжении 2 часов и более в целях предупреждения развития пролежней следует предусмотреть возможность переворачивания раненых каждые 2 часа со спины на живот. В холодное время года производится профилактика переохлаждения. От применения грелок на парализованные части тела следует отказаться, так как возможны ожоги потерявшей чувствительность кожи.

Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга подвергаются обследованию в целях установления характера и вида травмы (оптимально – выполнение компьютерной томографии).

В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых.

1.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям на позвоночнике - ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, которые могут нести непосредственно угрожающий жизни характер.

2.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям по поводу повреждений внепозвоночной локализации. Вмешательства на позвоночнике у этих раненых осуществляются после выведения из травматического шока и стабилизации состояния.

3.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям на позвоночнике: появление и (или) нарастание клинической симптоматики сдавления

спинного мозга; сужение/деформация по-звоночного канала костными отломками, структурами позвонков в результате вывиха или выраженной угловой деформации (> 11° - в шейном, > 40° - в грудном, > 25°- в поясничном отделах), гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой; изолированная гематомиелия с блоком ликворных путей; клиниче-ские признаки сдавления спинальных артерий; гипералгическая и паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нервов; нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу для смещения и вторичного сдавления спинного мозга.

4. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по отсроченным показаниям на позвоночнике: ПХО ранений позвоночника и спинного мозга (проникающие ранения

27

позвоночника и спинного мозга, со-провождающиеся наружной или внутренней - скрытой, во внутренние полости - ликвореей; слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала); стабилизация переломов позвоночника по ор-топедическим показаниям.

5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики: с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия.

Лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию.

При ранениях шейного отдела позвоночника передний доступ к повреждённым телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизацией позвоночника имеет самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и не рекомендуется как доступ при ПХО раны. При ранениях шейного отдела с разрушением тел позвонков ПХО может быть рекомендована при ранениях, сопровождающихся повреждениями пищевода, глотки, трахеи. Операции в этих случаях должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность органов шеи, после чего удалить разрушенные тела позвонков и выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга. Операцию заканчивают выполнением переднего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом, фиксацией пластиной с активным дренированием раны. В течение первой недели, до заживления ран органов шеи показано зондовое питание. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран, при развившихся инфекционных осложнениях, передняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при безусловном его сдавлении. При этом в первую очередь целесообразна задняя фиксация позвоночника крючковыми ламинарными или стержневыми системами, а выполнение корпородеза целесообразно отнести на более поздние сроки.

При ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника операция выполняется из заднего доступа, а хирургическое вмешательство включает следующие основные этапы:

-типичный хирургический задний доступ к поврежденному сегменту позвоночника

-декомпрессивную ламинэктомию

-декомпрессию спинного мозга путем удаления гематом, костных отломков, инородных тел, восстановление проходимости ликворных пространств

-пластику твердой мозговой оболочки и герметизацию с использованием коллагеновых имплантатов, клеевых композиций;

-стабилизацию позвоночника (при нестабильных повреждениях) ламинарной крючковой или транспедикулярной стержневой системой

28

- обработку раны мягких тканей, промывное дренирование раны

В раннем послеоперационном периоде проводят профилактику раневых, урологических, легочных, трофических осложнений. По стабилизации состояния раненых эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали.

Раненым с неосложненными непроникающими слепыми и паравертебральными ранениями позвоночника, даже при наличии повреждений позвонков (как стабильных, так и нестабильных), сотрясением и ушибом спинного мозга осуществляют ПХО ран мягких тканей и по стабилизации состояния эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали, где проводят лечение до определившегося исхода.

Основными задачами хирургического лечения раненых с боевой позвоночноспинномозговой травмой являются:

1)ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;

2)восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях;

3)фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней мобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.

Эти задачи решаются применением различных технологий внутренней и внешней коррекции и фиксации позвоночника металлическими имплантатами и костнопластическими операциями на повреждённых позвонках.

Временные противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночноспинномозговой травмы:

1.Травматический шок с нестабильной гемодинамикой.

2.Сопутствующие повреждения внутренних органов с жизнеугрожающими последствиями и осложнениями (внутреннее кровотечение, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные переломы ребер с явлениями дыхательной недостаточности, перитонит, эмпиема, плеврит.д.).

3.Тяжелая черепно-мозговая травма с подозрением на сдавление головного мозга.

4. Тяжелые сопутствующие патологические состояния, сопровождающиеся анемией, сердечно-сосудистой, почечно/печеночной недостаточностью.

5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.

29