Ранний абсцесс мозга представляет нагноение раневого канала при отсутствии капсулы. Часто абсцесс образуется в основании выбухающего участка мозга в месте нахождения костных или металлических инородных тел. В зоне пролабирующего мозга исчезает передаточная пульсация. Температура тела субфебрильная либо гектическая, на фоне общемозговой симптоматики прогрессивно нарастает очаговая неврологическая симптоматика, нередко возникают фокальные или генерализованные эпилептические приступы. При офтальмологическом обследовании на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя. В ликворе нарастает количество белка и плеоцитоз. Острое появление гнойного воспаления ликвора свидетельствует о прорыве абсцессов в субарахноидальные пространства или желудочки мозга. Лечение ранних абсцессов оперативное. Выполняют повторную ВХО огнестрельной раны. По ходу раневого канала эвакуируют гной и мозговой детрит, удаляются инородные тела, осуществляется надежный гемостаз и промывное дренирование раны растворами антисептиков на протяжении 5-7 суток. В послеоперационном периоде проводят лечение по схемам терапии менингоэнцефалита.

ВЫВОДЫ

1.Черепно-мозговые ранения и травмы – наиболее частая из непредотвратимых причин смерти.

2.Наружное кровотечение из сосудов кожного покрова головы может привести к смертельной кровопотере.

3.При изолированных черепно-мозговых ранениях наркотические обезболивающие препараты не вводят из-за угрозы угнетения дыхания.

4.Нарушение сознания является ключевым признаком черепно-мозгового ранения или травмы. Ориентировочно оценить тяжесть нарушения сознания помогает шкала комы Глазго.

5.Основным критерием тяжёлого повреждения головного мозга является нарушение сознания до умеренной комы (6-10 баллов ШКГ).

6.При значении ШКГ менее 9 баллов и неэффективном самостоятельном дыхании на этапе первой врачебной помощи выполняется интубация трахеи или коникотомия.

7.Появление (углубление) нарушений сознания, асимметрия зрачков, фиксированный поворот глаз в сторону, локальные судороги, гемиплегия – признаки сдавления головного мозга.

8.Раненых без сознания эвакуируют в устойчивом положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс.

9.Раненых в голову при возможности следует эвакуировать сразу на этап специализированной хирургической помощи.

10.Люмбальная пункция показана большинству раненых с боевыми повреждениями черепа и головного мозга. Противопоказание к люмбальной пункции - подозрение на сдавление головного мозга.

11.Задержка эвакуации с этапа квалифицированной хирургической помощи не является основанием для выполнения хирургической обработки черепно-мозговых ранений.

18

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

В современных военных конфликтах повреждения позвоночника составляют 0,5-2,4 %, а повреждения нервных стволов конечностей достигают 11-13% в общей структуре боевой хирургической травмы.

Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга

Под боевыми повреждениями позвоночника и спинного мозга следует понимать всю совокупность ранений и травм позвоночника, возникающих у раненых в ходе ведения боевых действий. К таковым относят: огнестрельные ранения (в том числе минновзрывные ранения и взрывные травмы) и боевые травмы позвоночника и спинного мозга. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы - повреждения позвоночника и спинного мозга в результате сложного многофакторного воздействия основных поражающих факторов взрыва - взрывной волны, ранящих снарядов, термического. Под боевыми травмами понимают механические травмы и неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга, полученные в результате ведения боевых действий.

Также выделяют три вида повреждений позвоночника и спинного мозга:

1.«Неосложненное» ранение или травма позвоночника - без повреждения спинного мозга, его корешков и сосудов.

2.Ранение или травма спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника.

3.«Осложненное» (позвоночно-спинномозговое) ранение или травма - сочетание повреждений структур позвоночного столба и спинного мозга, его корешков, сосудистых образований позвоночного канала.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного

мозга

Классификация строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подразделяют:

-на собственно огнестрельные (пулевые, осколочные, другими ранящими снарядами) и

-минно-взрывные ранения позвоночника и спинного мозга.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями органов шеи, груди и живота.

По уровню повреждения огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делят на ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.

19

Ранения позвоночника подразделяют на проникающие и непроникающие.

-при проникающих - нарушается целостность костных структур, образующих стенки позвоночного канала (повреждения дужек, ножек позвонка, задней поверхности тела позвонка).

-непроникающие ранения характеризуются сохранением целостности костных структур, формирующих стенки позвоночного канала.

Повреждения спинного мозга при огнестрельных ранениях включают: частичный или полный анатомический перерыв ранящим снарядом или костными отломками; сотрясение, ушиб и сдавление гематомой, костными отломками, инородным телом (ранящим снарядом).

По отношению раневого канала к позвоночнику и стенкам позвоночного канала выделяют пять типов ранений:

-проникающее сквозное (ранящий снаряд проходит через позвоночный канал;

-проникающее слепое (снаряд задерживается в позвоночном канале)

-проникающее касательное (снаряд проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенки);

-непроникающее слепое (снаряд повреждает тело позвонка и спинной мозг, но не нарушает целостности позвоночного канала);

-паравертебральное (снаряд проходит через мягкие ткани рядом с позвоночником, при этом кости позвоночного столба остаются целыми, а повреждение спинного мозга происходит за счет кавитационного удара).

Первые три типа ранений позвоночника, как правило, сопровождаются полным или частичным разрушением спинного мозга. При остальных - повреждение спинного мозга может происходить по механизмам сотрясения, ушиба или сдавления гематомами позвоночного канала.

Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на сведениях о механизме травмы, результатах исследования раны и смежных органов, данных неврологического и рентгенологического исследований.

В момент ранения позвоночника и спинного мозга раненые ощущают удар в спину или в ноги. Затем наступают явления спинального шока, когда развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга, что устанавливается неврологическим исследованием.

Спинальный шок (не имеет отношения к травматическому шоку) - вызванное травмой спинного мозга и её последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга ниже уровня повреждения. Длительность спинального шока составляет от нескольких дней до 3-4 недель (месяцев!), и зависит от характера повреждения спинного мозга и от своевременности оказания и качества медицинской помощи, сохранения раздражения, сдавления мозга.

20

Опасными для жизни последствиями огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга являются остановка дыхания, продолжающееся наружное кровотечение, наружная ликворея. Остановка дыхания развивается при огнестрельных ранениях верхнее-шейного отдела спинного мозга. При этом довольно часто нарушается сознание, снижается артериальное давление, отмечается значительное понижение температуры тела, реже отмечается гипертермия. Для тяжелых повреждений спинного мозга характерна патологическая эрекция полового члена (приапизм). Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются артериальные сосуды мягких тканей (наблюдается крайне редко). Ликворея приводит к ликворной гипотензии, коллапсу желудочков головного мозга. Инфекционный процесс, развивающийся в субарахноидальном пространстве спинного мозга, может вызвать смертельные осложнения.

Большинство раненных в позвоночник (особенно с повреждениями верхних сегментов спинного мозга) не жалуются на боль, вялы и безучастны. Напротив, раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением корешков спинного мозга и повреждением конского хвоста, испытывают жестокие боли, громко стонут, иногда кричат, требуют помощи. У некоторых раненых отмечаются двигательные расстройства в виде непроизвольных сокращений различных групп мышц. При сохранении хотя бы частичной болевой чувствительности приступы судорог заставляют раненых тяжело страдать от резкой боли.

При огнестрельных ранениях позвоночника часто развиваются нарушения функции тазовых органов: чаще всего возникают расстройства мочеиспускания, реже – дефекации. Обычно независимо от уровня повреждения спинного мозга (кроме повреждения конского хвоста) отмечается острая задержка мочи и кала. При повреждении поясничных сегментов спинного мозга и конского хвоста развивается недержание мочи.

Определенное диагностическое значение имеет люмбальная пункция с пробами на проходимость субарахноидального пространства. Изменения в самом ликворе определяются тяжестью и характером повреждения мозга, его оболочек и сосудов. При обильном кровоизлиянии в субарахноидальное пространство спинномозговая жидкость имеет вид «мясных помоев». В остром периоде травмы увеличивается количество клеточных элементов в ликворе (плеоцитоз).

Ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твердые отеки нижних конечностей), приапизм - указывают на необратимые изменения в спинном мозгу и негативный прогноз восстановления функции спинного мозга. Раннее развитие инфекции мочевыводящих путей (уретрита, цистита, пиелонефрита) является фактором риска генерализованных форм инфекции (уросепсиса).

Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологическим обследованием в большинстве случаев позволяет определить тяжесть и характер повреждения, его уровень, помогает создать предварительное представление о виде повреждения спинного мозга. Исчерпывающим методом лучевой диагностики огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография.

21