Стратегия антиангинальной терапии у лиц с ишемической болезнью сердца

Экспертами США и Европы предложена поэтапная стратегия антиангинальной лекарственной терапии при ИБС в зависимости от некоторых базовых характеристик пациента (табл. 3.2). Плохой ответ на терапию или непереносимость некоторых лекарственных средств на каждом этапе оправдывают переход к следующему этапу. Стратегия должна быть адаптирована к характеристикам и предпочтениям каждого пациента и не обязательно следовать шагам, указанным в таблице .

Таблица

 

Пошаговая стратегия лекарственной антиангинальной терапии

	Стандартная терапия		ЧСС > 80 уд/мин	ЧСС ˂ 50 уд/мин	Левожелудоч- ковая дисфункция	Низкое АД
Шаг 1	β-АБ или БКК		β-АБ или не-ДП БКК	ДП БКК	β-АБ	Низкие дозы β-АБ или не-ДП БКК
Шаг 2	β-АБ+ДП БКК		β-АБ + не-ДП БКК*	ДП БКК + НДД	βАБ + ивабрадин или НДД	Дополнительно низкие дозы НДД
Шаг 3	Добавить НДД		Добавить ивабрадин	Добавить никорандил/ триметазидин/ ранолазин	βАБ + ивабрадин + НДД	Добавить никорандил/ триметазидин/ ранолазин
Шаг 4	Добавить никорандил/триметазидин/ранолазин
Примечания:		ДП БКК – дигидропиридиновые БКК,
		не-ДП БКК – недигидропиридиновын БКК,
		НДД – нитраты длительного действия;
		* - возможно использование такой комбинации, начиная с малых доз под строгим контролем переносимости, ЧСС и АД.

Терапия, направленная на снижение сердечно-сосудистого риска

В широкомасштабных контролируемых исследованиях было показано, что применение некоторых препаратов улучшает сердечно-сосудистый прогноз у больных хронической ИБС.

К этой группе препаратов относят β-АБ (которые были рассмотрены выше в этой главе), статины, антитромбоцитарные препараты (аспирин, клопидогрель), блокаторы ренин-ангиотензивной системы (РААС) – ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР).

Гиполипидемическая терапия

Эпидемиологические исследования показали, что сывороточный холестерин является важным фактором риска ИБС.

В крупных исследованиях было показано непрерывное постепенное увеличение коронарных событий связанное с повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) у мужчин и женщин, которые изначально не имели ИБС. Подобная связь наблюдалась и среди пациентов с ИБС.

Эффективные диетические подходы к снижению уровня ХС ЛПНП включают замену насыщенных и трансжирных кислот диетическими углеводами или ненасыщенными жирными кислотами и снижение уровня холестерина в рационе.

Хотя реакция на диетические вмешательства варьируется, диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина, как правило, снижает уровень ХС ЛПНП на 10-15%. Потеря веса на 4-5 кг снижает ХС ЛПНП на 5-8%.

Регулярная физическая активность также является ключевым компонентом терапевтического изменения образа жизни. Хотя физические упражнения не позволяют достоверно снизить уровень ХС ЛПНП, они способствуют снижению веса и оказывают другие полезные эффекты на липидный профиль.

Контролируемые клинические испытания гиполипидемической медикаментозной терапии показали, что снижение уровня ХС ЛПНП связано с уменьшением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Гиполипидемические препараты включают: статины, фибраты, препараты никотиновой кислоты (формы SR – ниацин, ниашпан), ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб), секвестранты желчных кислот (холестирамин, холестипол).

В отечественной клинической практике в настоящий момент доступны статины и фибраты. Обращается внимание на то, что гиполипидемические эффекты могут обеспечивать также некоторые вещества, получаемые из натуральных источников – ω3-полиненасыщенные желчные кислоты, фолиевая кислота, флавоноиды (содержащиеся в винах, чаях, томатах, орехах, ферментированном молоке).

Основные механизмы действия гиполипидемических препаратов представлены в таблице.