1. В сочетании с альтеплазой и тенектеплазой:

§  Эноксапарин 30 мг в/в в виде болюса с последующим, через 15 мин, подкожным введением 1 мг/кг каждые 12 ч до реваскуляризации или выписки из стационара в течение 8 дней. Первые два раза подкожно вводимая доза не должна превышать 100 мг.

§  Для пациентов старше 75 лет: в/в введение не допускается, первое п/к введение в дозе 0,75 мг/кг при максимальной дозе 75 мг для первых двух введений. Для пациентов с СКФ < 30 мл/мин независимо от возраста п/к введения должны повторяться через каждые 24 ч.

§  Гепарин в/в болюсом в дозе 60 ед./кг при максимальной дозе 4000 ед. с последующим в/в введением в объеме 12 ед./кг, максимум 1000 ед. каждые 24-48 ч. Целевое АЧТВ: 50-70 сек при мониторинге через 3, 6, 12 и 24 ч.

2. В сочетании со стрептокиназой:

§  Фондапаринукс в/в болюс, затем через 28 ч начало п/к введения.

или

§  Эноксапарин в/в болюс, ч/з 15 мин – п/к; если > 75 лет – без болюса и доза для п/к введения снижена.

или

§  Гепарин в/в болюс, затем в/в инфузия в дозе, указанной выше.

Комментируя эти данные, следует указать на несколько важных моментов.

Во-первых, в международно признанных Рекомендациях утверждена предпочтительность ЧККВ по сравнению с тромболизисом (при соблюдении указанных временных ограничений и при наличии опытного персонала); для тромболитического лечения представлено специальное разъяснение – оно проводится «если ЧККВ не может быть выполнено».

С учетом известных сложностей с выполнением первичного ЧККВ во многих отечественных кардиологических отделениях, тромболитическая терапия, несомненно, сохраняет позиции наиболее часто применяемого при ОКС ST «↑» метода реперфузии.

Во-вторых, при выборе режима применения тромболитиков, желательными считаются использование фибрин-специфических препаратов и до-госпитальный тромболизис. Эти рекомендации, однако, не носят императивного характера и ни в коей мере не исключают возможности альтернатив, в т.ч. применения и гораздо более доступной (по причине дешевизны) стрептокиназы. Наоборот, как видим, для подхода с введением стрептокиназы рассматриваемые Рекомендации подробно приводят варианты возможной антитромбиновой терапии. Таким образом, применение стрептокиназы для реперфузионного лечения при ОКС ST «↑» вполне поддерживается авторами Рекомендаций.

Тромболизис является важной стратегией реперфузии в тех случаях, когда первичное ЧККВ не может быть выполнено по различным причинам (отсутствие доступного центра ЧККВ, отсутствие возможности доставки больного в отделение инвазивной кардиологии в течение 120 мин и т.д.) Тромболизис позволяет избежать 30 смертей на 1000 пациентов, получивших тромболизис в течение 6 ч после начала симптомов.

Абсолютное преимущество тромболизиса выявлено среди пациентов в группе высокого риска, включая пожилых, и при начале лечения < 2 ч от начала симптомов. При отсутствии противопоказаний, тромболизис показан в течение 12 ч после начало манифестации симптомов, если первичное ЧККВ не может быть выполнено в течение 120 мин с момента постановки диагноза ИМ ST«↑».

В случае позднего обращения пациента (особенно > 3 ч) его следует транспортировать в ЧККВ-центр, так как эффективность и преимущества тромболизиса уменьшаются по мере увеличения времени с момента начала манифестации симптомов. При наличии противопоказаний к тромболизису, важно взвесить все преимущества тромболизиса и возможные побочные эффекты, опасные для жизни пациента, и принять в расчет наличие альтернативных стратегий лечения, таких, как отсроченное ЧККВ.

В имеющихся Рекомендациях особое внимание уделяется догоспитальному тромболизису. Считается, что если врачебный и фельдшерский персонал может интерпретировать ЭКГ на месте или удаленно передать зарегистрированное ЭКГ в больницу для интерпретации, рекомендуется проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Целью является раннее начало тромболитической терапии – в течение 10 мин после диагностики ИМ ST«↑».

Если ЧККВ не имеет противопоказаний, а лишь определенные технические трудности при его проведении, то проведение тромболизиса имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний, представленнных ниже:

1.      Абсолютные противопоказания:

§  Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности.

§  Ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.

§  Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальформация.

§  Большая травма/операция/травма головы в течение предыдущего месяца.

§  Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца.

§  Периодические кровотечения (исключая месячные).

§  Расслоение аорты.

§  Пункции в течение суток (биопсия печени, люмбальная пункция).

2.      Относительные противопоказания:

§  Транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 мес.

§  Терапия оральными антикоагулянтами.

§  Беременность или одна неделя после родов.

§  Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт. ст.).

§  Тяжелое заболевание печени.

§  Инфекционный эндокардит.

§  Обострение язвенной болезни.

§  Продолжительная или травматичная реанимация.

Короткая успешная реанимация не является противопоказанием к тромболитической терапии. У пациентов с рефрактерной остановкой сердца тромболитическая терапия не эффективна, а также увеличивает риск кровотечения и поэтому не рекомендуется. Продолжительная или травматичная, но успешная реанимация увеличивает риск геморрагических осложнений и поэтому является относительным противопоказанием к тромболизису.

Тромболитическая терапия в первые сутки сопряжена с риском развития геморрагического инсульта. Пожилой возраст, низкий вес, женский пол, цереброваскулярные заболевания в анамнезе и АГ при поступлении являются важными предикторами внутричерепного кровоизлияния. В последних исследованиях частота внутричерепных кровоизлияний составляет 0,9-1,0%. Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что большие нецеребральные кровотечения имели место у 4-13% пациентов. Применение стрептокиназы ассоциируется с гипотонией, редко возможны выраженные аллергические реакции, поэтому следует избегать повторного ее использования.

Терапия для лиц, не получающих реперфузионное лечение

У пациентов, которым по определенным причинам (например, длительная задержка) не проведена реперфузия в течение первых 12 ч, должна быть исключена клиническая, гемодинамическая или электрическая нестабильность.

Первичное ЧККВ показано при наличии признаков или симптомов, указывающих на продолжающуюся ишемию миокарда, СН, гемодинамическую нестабильность или жизнеугрожающую аритмию. Кроме того, первичная ЧККВ рекомендуется у стабильных бессимптомных пациентов в течение 12-48 ч после развития симптомов. Рутинное ЧККВ не показано после 48 ч от развития симптомов из-за высокого риска осложнений.

Подходы к антитромботической терапии у этой категории пациентов (не подвергшихся реперфузии) представлены ниже.

Подходы к антитромботической терапии у пациента с ИМ ST «↑», не получающего реперфузионное лечение