Им с элевацией сегмента st

Развитие ИМ ST «↑» связывают с острым интракоронарным тромбозированием и формированием окклюзирующего тромба в КА. Уже через 15-30 минут после установления персистирующей полной окклюзии КА (при отсутствии коллатерального кровотока) начинают развиваться повреждение и некроз миокарда, распространяющиеся обычно от субэндокардиальных отделов к субэпикардиальным (феномен «фронта волны некроза»).

Своевременное восстановление проходимости КА (реканализация) с восстановлением перфузии миокарда (реперфузия) может обеспечить сохранение (спасение) миокарда, находящегося под угрозой некроза.

Общие вопросы лечения

Стратегические подходы к лечению пациентов с ИМ ST «↑»:

§  Диагностика: клиника, ЭКГ, тропонин.

§  Оценка степени риска.

§  Транспортировка. Перевод в клинику с возможностями выполнения первичного ЧККВ.

§  Реперфузионное лечение – основа тактики при ОКС ST «↑»:

-   первичное ЧККВ;

-   тромболизис.

§  Антитромботическая терапия:

-        аспирин + тиенопиридины (клопидогрель);

-        эноксапарин/НФГ/фондапаринукс;

-        ЧККВ: новые антитромботики (празугрель и тикагрелор).

§  Противоишемическая и адъювантная терапия:

-        НГ, опиоид, кислород;

-        β-АБ, ИАПФ/сартан, статин (аторвастатин);

-        в части случаев – антагонист альдостерона (эплеренон).

Далее – вторичная профилактика.

Принципы начальной оценки пациента с ИМ ST «↑»:

§  Прицельный быстрый сбор жалоб и анамнеза, в особенности – сведений о наличии ранее стабильной и нестабильной Ст, перенесенных ИМ, процедурах реваскуляризации, о наличии сахарного диабета, АГ, о симптомах возможного расслоения аорты, о риске кровоточивости, о клинических проявлениях цереброваскулярных поражений (amaurosis fugas (острое, возможно – транзиторное монокулярное снижение зрения вследствие эмболизации центральной артерии сетчатой оболочки глаза), слабость и нарушения движения в конечностях, слабость и нарушения движения мимической мускулатуры, шаткость, головокружения).

§  До начала тромболитической терапии должно быть проведено краткое и сфокусированное неврологическое исследование для исключения наличия острой (или перенесенной ранее) цереброваскулярной катастрофы.

§  ЭКГ – всем пациентам; при недостаточной информативности – серийные ЭКГ с интервалами 10 минут или постоянное мониторирование ЭКГ. У лиц с нижним ИМ ST «↑» – регистрация правых грудных отведений для выявления элевации сегмента ST (как проявления ИМ с вовлечением правого желудочка) и задним ИМ – отведения V7-V9.

§  Лабораторное исследование и оценка биохимических маркеров кардиального повреждения – у всех пациентов. Эти исследования не должны задерживать начало реперфузионного лечения.

§  ЭХоКГ, особенно если диагностика ИМ затруднена из-за наличия давней БЛНПГ или работы имплантированного кардиостимулятора.

Начальное лечение

Рекомендации по начальному лечению пациента с ИМ ST«↑»:

§  Аспирин 162-325 мг для разжевывания при отсутствии противопоказаний (если пациент не принял его ранее); необходимо использовать не кишечно-растворимые таблетки.

§  Лица с наличием ангинальных симптомов должны получить сублингвально нитроглицерин 1 таблетку (при отсутствии непереносимости и противопоказаний), после чего, при сохранении дискомфорта, осуществляется перевод пациента на введение НГ внутривенно.

§  Внутривенное введение НГ показано для контроля ангинальных симптомов, контроля АГ, симптомов легочного застоя.

§  Добавки кислорода – SaO₂ < 90%. Рутинное применение кислорода не показано.

§  Морфин – 2-8 мг внутривенно, с повторными введениями по 2-8 мг внутривенно с 5-15 минутными интервалами – в качестве анальгетика выбора – для контроля боли, связанной с ИМ.

§  β-АБ (метопролол, карведилол, бисопролол, пропранолол) внутрь или внутривенно (при наличии тахикардии или гипертензии) при отсутствии противопоказаний независимо от варианта реперфузионной терапии (тромболизис или ЧККВ).

§  Статины («доказательная база» имеется лишь для аторвастатина) должны быть назначены всем больным (при отсутствии противопоказаний), независимо от уровней холестерина крови, начаты столь быстро, сколь возможно. Целевой уровень ХС ЛПНП < 1,4 ммоль/л. У всех пациентов с ИМ ST «↑» необходимо оценить уровни холестерина.

§  ИАПФ (каптоприл, рамиприл, лизиноприл, транолаприл, зофеноприл) должен быть назначен в первые 24 ч от начала ИМ всем пациентам при отсутствии гипотензии (систолическое АД < 100 мм рт. ст. или снижение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. в сравнении с исходным) или непереносимости. При непереносимости ИАПФ - антагонист рецепторов ангиотензина II (валсартан)

§  Антагонист альдостерона (эплеренон) рекомендуется пациентам с фракцией выброса ЛЖ ≤ 40%, СН или диабетом, которые уже получают ИАПФ и β-АБ при условии, что нет почечной недостаточности или гиперкалиемии при отсутствии противопоказаний.

Не следует применять:

§  нитраты у лиц с уровнями систолического АД менее 90 мм рт. ст. или при снижении систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. по сравнению с исходным;

§  β-АБ при брадикардии менее 50 в минуту; тахикардии более 100 в минуту, предположении о наличии ИМ правого желудочка;

§  нитраты у лиц, принимавших ингибиторы фосфодиэстеразы по поводу эректильной дисфункции (для силденафила в течение 28 ч, для тадалафила и валденафила – 88 ч);

§  внутривенное введение ИАПФ при ИМ;

§  нестероидные противовоспалительные препараты (как ЦОГ-2 селективные, так и неселективные), кроме аспирина;

§  гормонозамещающую терапию эстрогенами.

Реперфузионное лечение

Реперфузионное лечение лежит в основе современной тактики при ОКС ST «↑».

Общепринятым в последние годы является утверждение, что при сравнении двух основных подходов к реперфузии при ОКС ST «↑» ЧККВ и тромболизиса выигрыш при раннем проведении получает ЧККВ. Первичное ЧККВ является оптимальной стратегией реперфузии у пациентов с ИМ ST «↑» в течение первых 12 ч после начала манифестации симптомов и при условии своевременного его выполнения опытным врачом-рентгенхирургом (т.е. 120 мин с момента постановки диагноза ИМ ST «↑»). В крупных ЧККВ-центрах с большим потоком пациентов отмечается более низкий уровень летальности у пациентов, перенесших первичное ЧККВ. Согласно убедительным данным,  первичное ЧККВ выполняется быстрее и ассоциировано со снижением смертности, если оно выполняется в ЧККВ-центрах с большим потоком пациентов.

Рандомизированные клинические исследования в крупных ЧККВ-центрах неоднократно подтверждают, что при сопоставимых временных задержках, ЧККВ является предпочтительной стратегией лечения пациентов с ИМ ST «↑» с более низкой частотой летальности, повторных инфарктов или инсультов, в отличие от тромболизиса. Однако, в случаях, когда невозможно выполнить первичное ЧККВ своевременно, рекомендуется проведение тромболизиса. По-прежнему, широко обсуждается степень снижения эффективности ЧККВ в зависимости от продолжительности временной задержки, по сравнению с тромболизисом.

Современные рекомендации по реперфузионному лечению при ОКС ST «↑»:

1.      Общие положения:

§  Реперфузионное лечение должно проводиться всем больным с болью/дискомфортом в грудной клетке в сроки < 12 ч при персистировании элевации ST или при наличии возможно новой БЛНПГ.

§  Пациентам с развитием ИМ ST «↑» > 12 ч показана стратегия первичного ЧККВ при сохранении симптомов ишемии, гемодинамической нестабильности, жизне угрожающих нарушений ритма.

Не показано ЧККВ на полностью окклюзированной коронарной артерии у стабильных больных в сроки > 48 ч.

2.      Первичное ЧККВ:

§  Является предпочтительным лечебным подходом, если выполняется опытной командой максимально быстро после первого контакта с больным.

§  Время от первого контакта с больным до баллона должно быть < 2 ч в любом случае, желательно < 90 мин.

§  При ЧККВ рекомендуется проведение стентирования, а не баллонной ангиопластики.

§   При первичном ЧККВ рекомендуется использовать покрытые стенты нового поколения, в отличие от биметаллических стентов.

§   Радиальный доступ предпочтительнее бедренного, если вмешательство выполняется опытным врачом – рентгенхирургом.

§  Не рекомендуется рутинное использование аспирации тромба.

§  Не рекомендуется рутинное использование отсроченного стентирования.

Антитромбоцитарные препараты при первичной ЧККВ:

§  Применение ингибиторов P2Y12 рецепторов тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг перорально, а затем поддерживающая доза 90 мг 2 р/сут) или клопидогреля (нагрузочная доза 600 мг перорально, а затем поддерживающая доза 75 мг/сут) показано до начала ЧККВ (или, в крайнем случае, во время ЧККВ) и должно быть продолжено в течение 12 мес., если нет противопоказаний, таких как высокий риск развития кровотечений.

§  Незамедлительный прием аспирина (перорально или в/в) показан всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Нагрузочная доза 150-300 мг перорально или 75-250 мг в/в, а затем поддерживающая доза 75-100 мг/сут.

§  Применение ингибиторов GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абсиксимаб, тирофибан, эптифибатид) показано при отсутствии кровотока или тромботических осложнениях при проведении ЧККВ.

§  Кангрелор используется в случаях, когда ингибиторы P2Y12 не использовались.

Антитромбиновые препараты при первичной ЧККВ:

§  Антикоагулянты во время первичного ЧККВ рекомендованы всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

§  Рекомендовано рутинное использование НФГ (болюс в/в 70-100 ед./кг, если не используются ингибиторы GP-рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов; болюс в/в 50-70 ед./кг, если планируются ингибиторы GP-рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов.

§  У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией во время ЧККВ в качестве антикоагулянта рекомендован бивалирудин.

§  Возможно рутинное использование эноксапарина в/в в дозах, которые используются при тромболитической терапии (см. ниже.)

§  Фондапаринукс не рекомендован при первичном ЧККВ.

«Гибридные стратегии» реперфузии: спасательное ЧККВ (rescue) и ЧККВ «быстро и всем» после тромболизиса (facilitated):

§  Спасательное ЧККВ: после безуспешного тромболизиса у больных с большими ИМ в течение 12 ч от начала симптомов.

§  Стандартная стратегия с полнодозовым тромболизисом и следующим за ним ЧККВ для всех больных (facilitated PCI after full dose) не должна применяться.

§  Неполнодозовые режимы тромболизиса и следующие за ним ЧККВ могут применяться у части больных (с высоким риском, при времени «от двери до баллона» > 90 минут, при низком риске кровоточивости).

Тромболитическая терапия:

§  В отсутствие противопоказаний, и если первичное ЧККВ не может быть выполнено.

§  Следует использовать фибрин-специфичный препарат.

§  Желательно догоспитальное проведение тромболизиса.

Дозы тромболитических препаратов:

§  Стрептокиназа 1,5 млн ед. в течение 30-60 мин в/в.

§  Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в/в в течение 30 мин (до 50 мг), затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в (до 35 мг). Общая доза 100 мг.

§  Тенектеплаза – однократно в/в в виде болюса:

-       30 мг (6000 ед.) – 1 < 60 кг;

-       35 мг (7000 ед.) – 60-70 кг;

-       40 мг (8000 ед.) – 70-80 кг;

-       45 мг (9000 ед.) – 80-90 кг;

-       50 мг (10000 ед.) > 90 кг.

Антитромбоцитарные препараты при тромболизисе:

§  Аспирин внутрь (растворимый или для разжевывания, но не кишечно-растворимый – 150-325 мг), либо внутривенный 250-500 мг (если прием внутрь невозможен).

§  В добавление к аспирину – клопидогрель в нагрузочной дозе 150-300 мг, затем 75 мг в сутки. У пациентов старше 75 лет нагрузочная доза 75 мг, с последующей поддерживающей дозой 75 мг/сут.

Антитромбиновые препараты при тромболизисе: