Антитромбоцитарные препараты (аспирин, клопидогрель)

Поскольку агрегация тромбоцитов является ключевым элементом тромботического ответа на разрушение бляшек, у пациентов с ИБС рекомендуется ингибирование тромбоцитов, если нет противопоказаний.

Аспирин является ингибитором циклооксигеназы, который вызывает необратимую блокаду образования эндопероксида. Аспирин является фундаментальным компонентом лечения больных самыми различными сосудистыми заболеваниями. Крупные рандомизированные контролируемые исследования и метаанализы подтвердили профилактические сердечно-сосудистые эффекты аспирина после перенесенного ИМ, при стабильной и нестабильной Ст, после АКШ и коронарного стентирования, после ИИ и ТИА, при поражениях периферических артерий; эффективность препарата при этих ситуациях была показана для лиц обоего пола.

Аспирин также улучшает прогноз у больных с АГ (после достижения контроля АД) и у лиц с сахарным диабетом. Он также может использоваться в части случаев при первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (т.е. у тех, кто их еще не имеет), но это касается лишь лиц с достаточно высоким сердечно-сосудистым риском. Основной проблемой при применении аспирина является сравнение относительной весомости его позитивных (снижение сердечно-сосудистого риска) и негативных эффектов (основу которых составляет желудочно-кишечная кровоточивость; значительно реже имеют место геморрагические инсульты). Если при вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний позитивные эффекты практически всегда многократно преобладают, то при первичной профилактике их преобладание становится ощутимым лишь у лиц группы высокого сердечно-сосудистого риска.

У пациентов с хроническими формами ИБС применение аспирина позволяет уменьшить степень сердечно-сосудистого риска на 25-33%; у лиц с ОКС – на 29-39%. В этой связи аспирин должен быть назначен каждому пациенту с хроническими формами ИБС (включая лиц, не имевших ИМ; постинфарктных больных; пациентов, перенесших процедуры коронарной реваскуляризации – шунтирование и стентирование) при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Аспирин следует использовать и у больных с ИБС, которые уже получают нестероидные противовоспалительные препараты (в том числе циклоксигеназа-2 – специфичные) по поводу иных показаний (например, остеоартроза/остеоартрита). Не следует с аспирином сочетать ибупрофен, поскольку он может блокировать антитромбоцитарное действие аспирина.

По данным Antiplatelet Trialists’ Collaboration, применение высоких дозировок аспирина (500-1500 мг/сут) не показывает преимуществ перед низкими дозами (75-100 мг/сут) в отношении степени выраженности благоприятного влияния на прогноз при ИБС. В этой связи, для длительного лечения у большинства больных с хроническими формами ИБС используется доза 75-100 мг/сут. Для лиц, перенесших коронарное стентирование, международными экспертами рекомендуется прием аспирина в дозе 75-325 мг/сут.

Что касается больных, перенесших АКШ, то в исследованиях влияния аспирина на прогноз в этой группе препарат использовали в дозах ≥ 325 мг/сут; поэтому именно эта доза считается сегодня показанной для этой категории больных. Аспирин в дозе от 75 до 162 мг в день столь же эффективен, как 325 мг при вторичной профилактике, и связан с более низким риском кровотечений. Дозы < 75 мг имеют меньшую доказанную пользу.

Пациентам с хроническими формами ИБС аспирин следует использовать постоянно, неопределенно долго (при отсутствии побочных эффектов и осложнений). У лиц, имеющих проявления желудочно-кишечного дискомфорта на фоне приема аспирина (в отсутствие активных язв, эрозий и кровотечений) с целью уменьшения риска кровоточивости используется прием ингибиторов протонной помпы.

Аспирин относительно противопоказан пациентам с известной аллергией на нестероидные противовоспалительные препараты и пациентам с синдромом астмы, ринита и полипов носа.

 

Клопидогрель, производное тиенопиридина, ингибирует агрегацию тромбоцитов посредством селективного и необратимого ингибирования рецептора аденозиндифосфата P2Y12. Клопидогрель в дозе 75 мг сравнивали с аспирином в дозе 325 мг у пациентов с перенесенным ранее ИМ, инсультом или симптоматической ИБС в проспективном рандомизированном исследовании CAPRIE (клопидогрель и аспирин у пациентов с риском развития ишемических событий). Хотя клопидогрель продемонстрировал превосходство над аспирином во вторичной профилактике ИМ и смерти в этой группе пациентов, величина различия была небольшой.

Поскольку не было проведено никаких дополнительных исследований, сравнивающих аспирин и клопидогрель у пациентов с хронической ИБС, клопидогрель остается приемлемым альтернативным средством при противопоказаниях к назначению аспирина, а также является предпочтительным препаратом в случае наличия у больного в анамнезе ИИ, ТИА и болезни периферических артерий.

В настоящий момент для лечения хронической ИБС тикагрелор и празугрель не рекомендованы, исключение составляет двойная антитромбоцитарная терапия после ЧККВ.

Широко используются реваскуляризационные подходы в лечении хронической ИБС – ЧККВ со стентированием и АКШ