Диагностика

Выделение различных вариантов ОКС в клинике базируется на характеристиках ЭКГ и уровнях биохимических маркеров некроза миокарда (тропонины TnT и TnI; обращаем внимание читателя на то, что определение креатинфосфокиназы СК-МВ в настоящее время уже не используется). Наличие ИМ ST «↑» устанавливается при новой элевации ST в точке J в двух смежных отведениях с величиной ≥ 1 мм во всех отведениях, кроме отведений V2-V3, где применяются следующие значения: ≥ 2 мм у мужчин ≥ 40 лет; ≥ 2,5 мм у мужчин < 40 лет или ≥ 1,5 мм у женщин независимо от возраста или впервые возникшей полной БЛНПГ. Биохимические маркеры кардиального повреждения у пациентов с ИМ ST «↑» в острой фазе повышены. У лиц без элевации сегмента ST новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥ 0,5 мм в двух смежных отведениях и/или инверсия T > 1 мм в двух анатомически смежных отведениях с заметным зубцом R или отношением R/S > 1 – позволяет заподозрить ИМ. Наличие ИМ с зубцом Q устанавливается при выявлении вновь возникшего зубца Q любой продолжительности в отведениях V₁-V₃ или ≥ 0,03 с в отведениях I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.

Ниже представлены подходы к оценке жалоб и анамнеза, а также рекомендации по выполнению ЭКГ, ЭхоКГ и оценке биохимических кардиальных маркеров у лиц с ОКС.

Подходы к оценке жалоб и анамнеза при ОКС:

1. Жалобы:

§  боль в грудной клетке или выраженная боль в эпигастрии, нетравматическая по происхождению, с наличием особенностей, типичных для ишемии миокарда или ИМ:

§  загрудинная сдавливающая или сжимающая боль;

§  ощущение тяжести, сдавления, «обруча», стеснения, жжения, тупой боли;

§  необъяснимые ощущения «комка», затруднения проглатывания, отрыжки, боли в подложечной области;

§  распространение боли в шею, челюсть, плечи, спину, одну или обе руки, ощущение «онемения» этих областей;

§  + одышка;

§  + тошнота и/или рвота;

§  + потливость.

2. Анамнез:

На начальном этапе следует быстро и прицельно собрать следующие данные о пациенте (сбор анамнеза не должен замедлять начало ургентных лечебных мероприятий):

§  наличие в прошлом эпизодов Ст, перенесенных ИМ, процедур реваскуляризации (ангиопластика, стентирование, шунтирование);

§  прием нитроглицерина для устранения дискомфорта в грудной клетке;

§  наличие факторов риска ИБС (курение, гиперлипидемия, АГ, сахарный диабет, раннее начало сосудистых поражений в семейном анамнезе).

3. Отдельные группы пациентов:

§  женщины более часто в сравнении с мужчинами могут иметь атипичные варианты симптомов (включая атипичную боль в грудной клетке);

§  пациенты с сахарным диабетом могут иметь атипичную симптоматику (вследствие вегетативной дисфункции);

§  у пожилых больных могут нередко присутствовать такие атипичные проявления, как генерализованная общая слабость, синкопы, изменения сознания, инсультная симптоматика.

 

Рекомендации по выполнению ЭКГ, эхокардиографии и оценке биохимических кардиальных маркеров у лиц с ОКС:

§  ЭКГ в 12 отведениях следует регистрировать немедленно (в течение 10 минут) при подозрении на ОКС у пациентов как с сохраняющимся, так и с уже устраненным дискомфортом в грудной клетке. Должны быть также зарегистрированы дополнительные отведения (V₃R, V₄R, V₇-V₉). Повторная регистрация ЭКГ рекомендуется при изменении симптомов, а также спустя 6 ч, спустя 24 ч, далее ежесуточно и перед выпиской из стационара.

§  Биохимические маркеры кардиального повреждения должны быть измерены у всех пациентов, где имеется подозрение на ОКС. Кардио-специфичные тропонины (TnT, TnI) являются предпочтительными, и, если это возможно, их измерение должно быть проведено у всех больных, результат должен быть получен в течение 60 минут. При отрицательном ответе следует повторно оценивать уровни тропонинов через 6-12 часов. В части случаев могут также оцениваться иные миокардиальные биомаркеры (например, аминотерминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида – NT-proBNP) – с целью установления особенностей прогноза.

§  Рекомендуется оценка степени риска (например, по шкалам GRACE, TIMI) для выбора тактики дальнейшего лечения.

§  Выполнение двухмерной ЭхоКГ с целью выявления других возможных причин боли в грудной клетке (острое расслоение аорты, выпот в перикарде, тромбоэмболия легочной артерии).

Критерии диагностики ИМ, предложенные экспертами ESC в 2018 г.:

1.      Динамика изменений уровней тропонинов (повышение или снижение) по крайней мере – выше верхней границы нормы + по крайней мере одно из перечисленных ниже проявлений ишемии:

• клинические симптомы;

• изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии (новые изменения ST-T или новая БЛНПГ);

• развитие патологического Q;

• инструментальные данные о потере жизнеспособного миокарда или новые региональные нарушения движения стенок (например, эхокардиографически);

• выявление интракоронарного тромба при коронарографии или аутопсиии.

2.      Внезапная сердечная смерть (до взятия анализа крови на тропонин или до повышения уровня тропонина в крови):

• часто с клиническими симптомами ишемии миокарда;

• возможно в сочетании с новыми изменениями ST-T или новой БЛНПГ;

• с наличием свежих тромбов при коронаровентрикулографии или при аутопсии.

3.      ИМ при ЧККВ:

• повышение биомаркеров (тропонин) в 5 раза выше верхней границы нормы у лиц с нормальным его уровнем или увеличесние на 20% у лиц с исходно повышенным значением.

4.      ИМ при АКШ (повышение биомаркеров (тропонин) в 10 раз выше верхней границы нормы) + одно из:

• развитие патологического Q или БЛНПГ;

• документированная окклюзия шунта или нативной КА;

• инструментальные данные о потере жизнеспособного миокарда;

• данные post mortem о наличии острого ИМ.

Больной В., 59 лет, жалуется на сжимающие боли за грудиной продолжительностью до 20 минут. Состояние ухудшилось 2 дня назад, накануне перенёс ОРЗ. Объективно: тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. АД – 180/100 мм рт. ст. Ps 80 уд/мин. Живот мягкий, печень у края рёберной дуги. На ЭКГ в динамике – отрицательный зубец T в V2-V5. 

Какое исследование позволит уточнить диагноз?

Определение кардиоспецифичных тропонинов крови

Больной Л., 48 лет, проснулся ночью от болей в эпигастральной области, сопровождающихся слабостью, потливостью, тошнотой. В анамнезе – прободная язва. Попытка купировать боли раствором соды облегчения не принесла. После приема НГ под язык боли уменьшились, но полностью не прошли. Сохранялись тошнота, слабость, потливость. Под утро была вызвана бригада скорой помощи. На снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q во II, III и aVF отведениях; сегмент ST в этих же отведениях приподнят над изолинией на 3 мм, переходит в отрицательный зубец Т; сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии. 

Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

ОКС с элевацией ST

Больной Б., 70 лет, жалуется на остро возникший приступ боли в области сердца и за грудиной, общую слабость, сердцебиение. Курит больше 50 лет. Страдает ИБС в течение 25 лет. Объективно: бледный, акроцианоз. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, ЧСС 110 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. На ЭКГ: в отв. V2-V4 – QS, сегмент ST приподнят над изолинией до 5 мм, зубец Т отрицательный. 

Ваш предварительный диагноз?

Острый ИМ с элевацией ST

Больной К., 62 года, госпитализирован в блок интенсивной терапии с длительным приступом жгучих загрудинных болей, которые не исчезли после приёма НГ. На ЭКГ – изменений ишемического характера нет. 

Ваша тактика?

Проведение длительного мониторирования ЭКГ

Повторять ЭКГ каждые 10-15 минут

Повторить ЭКГ после купирования боли аналгетиками

Повторить ЭКГ через сутки

Выписка больного в связи с некардиальной болью

Нестабильная стенокардия и ИМ без элевации сигмента ST

Механизмы развития ОКС без элевации сегмента ST (часть пациентов может иметь комбинацию нескольких перечисленных причин):

§  Неокклюзирующий интракоронарный тромбоз в зоне предсуществующей атеросклеротической бляшки – наиболее частая причина. Возможна микроэмболизация дистального коронарного русла тромбоцитарными агрегатами.

§  Динамическая обструкция (коронарный спазм, вазоконстрикция).

§  Персистирующая хроническая обструкция (тяжелое стенозирование, без спазма и тромбозирования).

§  Локальное воспаление (возможно инфекция) в структурах атеросклеротической бляшки.

§  Вторичный ОКС без элевации ST – при наличии хронического атеросклеротического поражения КА острая ишемизация миокарда может быть индуцирована:

• резким увеличением потребления миокардом кислорода (лихорадка, пароксизмальные тахикардии, тиреотоксикоз и др.);

• резким снижением перфузии миокарда (гипотензия);

• резким снижением кислород-транспортной функции крови (анемия, гипоксемия).

Клинические проявления. Оценка риска