4.Диагностика и неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика врача-терапевта участкового.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, с проявлениями обратимой распространённой обструкции бронхов вследствие бронхоспазма, отека слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии.

Легкая степень – одышка при ходьбе, пациент может лежать, может быть слегка возбужден, говорит предложениями, частота дыхания увеличена, участие вспомогательной мускулатуры отсутствует, свистящие хрипы умеренные (при выдохе), частота сердечных сокращений (ЧСС) менее 100.  

Средняя степень – при разговоре, приеме пищи одышка, пациент предпочитает сидеть, разговор отдельными фразами, обычно возбужден, частота дыхания увеличена, участвует вспомогательная мускулатура, имеются громкие дистанционные хрипы, ЧСС – 100-120.

Тяжелая степень – одышка в покое, ортопное, разговор словами, пациент обычно возбужден, частота дыхания более 30 в 1 мин, участвует вспомогательная мускулатура, дистанционные хрипы, ЧСС более 120.

Астматический статус – самое опасное для жизни пациента состояние при бронхиальной астме, характеризующееся стойкой обструкцией бронхов. При астматическом статусе приступы идут один за другим, практически без перерывов. С каждым приступом общее состояние становится все хуже и хуже вплоть до смерти от удушья.

Неотложная помощь  при приступе бронхиальной астмы:

• Успокоить пациента. 

• Освободить пациента от стесняющей одежды, расстегнуть ворот рубашки.

• Обеспечить доступ свежего воздуха.

• Применение имеющегося у пациента карманного ингалятора (сальбутамол, фенотерол) – можно повторять 3-х кратно с интервалом в 20 мин.

• Помочь пациенту воспользоваться его препаратом: достать его, вынуть из упаковки, надеть насадку, перевернуть аэрозоль и сделать 1-2 нажатия таким образом, чтобы препарат во время распыления попал на область задней стенки глотки. В это время пациент сделает несколько вдохов, и действующее вещество попадет в дыхательные пути.

• Придать пациенту удобное сидячее положение (руки пациента должны опираться на стол или поручни кресла, локти разведены в стороны).

• При отсутствии эффекта или утяжелении состояния пациента (угроза астматического статуса) необходимо немедленно вызвать «Скорую помощь»

Тактика семейного врача:

– оксигенотерапия; массаж (при возможности, вибрационный) грудной клетки;

– 2-адреномиметики (сальбутамол, беротек, беродуал и др.) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин. в течение часа;

– при отсутствии ингаляционных 2-адреномиметиков:

– адреналин (0,2-0,3 мл 0,1% раствора п/к детям, 0,3 мл – взрослым при весе менее 60 кг, 0,4 – при весе 60-80 кг, 0,5 мл – при весе более 80 кг);

– ИЛИ тербуталин в дозе 0,5 мл 0,05% в/м; можно повторить 1-2 раза через 20-30 минут;

– ИЛИ эфедрин 0,5 мл 5% р-ра (или алупент 0,5-1,0 мл 0,05% р-ра п/к – не использовать при артериальной гипертензии или заболеваниях сердца);

– ИЛИ приём внутрь одного из препаратов: теофедрин или антасман (1/2-1 табл., предварительно размельчив); изадрин (алупент) – 1 табл. под язык; эуфиллин одновременно с эфедрином (по 1 табл.);

– при отсутствии эффекта через 15-30 мин. ввести:

– эуфиллин 5-10 мл 2,4% р-ра в/в медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

– ИЛИ баралгин 5 мл в/в медленно (под контролем АД);

– при неэффективности эуфиллина:

– глюкокортикоиды, например, преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125 мг в/в.

Отсутствие эффекта свидетельствует о развитии астматического статуса (или ошибочной диагностике причины астмы) и требует интенсивной терапии в условиях стационара.

Билет 6.

1. Основополагающие принципы организация деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений: профилактическая направленность, доступность, участковость, преемственность и этапность лечения.

Основными принципами оказания амбулаторно-поликлинической помощи являются:

♦ участковость; Большая часть амбулаторно-поликлинических учреждений работают по участковому принципу, т.е. за учреждения­ми закреплены определенные территории, которые в свою очередь разделены на территориальные участки. Участки формируются в за­висимости от численности населения. За каждым участком закре­плен участковый врач (терапевт, педиатр) и участковая медицинская сестра. При формировании участков для обеспечения равных усло­вий работы участковых врачей учитывают не только численность на­селения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, транспортную доступность и другие факторы.

♦ доступность; Реализация этого принципа обеспечивается ши­рокой сетью АПУ, действующих на территории РФ. В 2007 г. в Рос­сии функционировало 11 148 АПУ, в которых медицинская помощь оказана более 50 млн человек. Любой житель страны не должен иметь препятствий для обращения в АПУ как по месту жительства, так и на территории, где он находится в настоящее время. Доступ­ность амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивается и бесплатностью в рамках Программы государственных гарантий ока­зания гражданам бесплатной медицинской помощи.

♦ профилактическая направленность; Принцип реализуется по­средством диспансерного метода. Диспансеризация — приоритетное направление в деятельности медицинских учреждений, включающее комплекс мер по формированию здорового образа жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и их динамическому наблюдению. Диспансерный метод прежде всего используется в работе с опре­деленными группами здоровых людей (дети, беременные, спорт­смены, военнослужащие и др.), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению. В процессе диспансеризации эти контингенты ставят на учет с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продле­нию периода активной жизнедеятельности.

♦ преемственность и этапность лечения. Амбулаторно-поликлиническая помощь является первым этапом единого процесса оказания медицинской помощи: поликлиника — стационар — учреждение восстановительного лечения. Как правило, пациент вначале обра­щается к участковому врачу поликлиники. В случае необходимости он может быть направлен в консультативно-диагностический центр, диспансер (онкологический, противотуберкулезный, психоневроло­гический и др.), больничное учреждение, центр медицинской и со­циальной реабилитации. Между этими звеньями оказания медицин­ской помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование диагностических исследований, ведения медицинской документации, тем самым обеспечить комплексность профилактике, диагностике, лечении и реабилитации больных. Одним из направлений в достижении этого является внедрение элек­тронной истории болезни (электронный паспорт больного).