2. Дифференциальный диагноз при ибс в условиях поликлиники. Тактика врача поликлиники при разных вариантах стенокардии. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и определить ее форму. Для этого нужно детально проанализировать имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки и данные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST и отрицательный или высокий остроконечный зубец Т). В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности:

• продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

• характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;

• иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

• боль, как правило (за редким исключением), - чрезвычайно сильная, подчас невыносимая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как "взяли в тиски», «на грудь положили плиту", реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;

• при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

• для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к назначению наркотических анальгетиков.

Группы состояний для дифференциального диагноза со стенокардией у пациентов с болью в груди.

1. Боли внекардиального происхождения.

1.1. Болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах (чаще в подключичной, подмышечной областях и в местах ребернохрящевых сочленений).

1.2. Синдром передней грудной клетки (травматический миозит, после физических нагрузок), постинфарктный синдром.

1.3. Синдром передней лестничной мышцы за счет сдавления нервно-сосудистого пучка.

1.4. Вертебро-кардиальный болевой синдром за счет остеохондроза позвоночника.

2. С заболеванием сердца: кардиалгия при хронических тонзиллитах, миокардитах, пороках сердца, перикардитах, неврозах сердца, алкоголизме, синдроме WPW, пролапсе митрального клапана.

3. При заболеваниях легких: плевры, средостения (пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия в легочную артерию).

4. При заболевании органов брюшной полости: хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язва желудка.

5. Психиатрические нарушения: нейроциркуляторная дистония, психозы, депрессивные состояния.

Состояния, чаще других требующие проведения дифференциальной диагностики, включают костно-мышечные заболевания грудной клетки, пептическую язву, воспалительные заболевания легких и плевры, заболевания пищевода, перикардиты, пневмоторакс, Herpes zoster, психопатические состояния. Диагностические стратегии при стенокардии:

1. Иногда достаточно бывает полагаться только на данные клиники больного, дополнительных физикальных обследований и ЭКГ. Такой подход будет достаточен у пожилых больных, с умеренно выраженными симптомами и имеющий хороший эффект от медикаментозной терапии.

2. Другой подход основывается на функциональной оценке степени выраженности ишемии миокарда и включает: пробы с физической нагрузкой и записью ЭКГ (ЭКГ-мониторирование), ЭхоКГ, коронарная ангиография для определения возможности проведения хирургического вмешательства.

3. Сразу перейти от истории заболевания, физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот метод показан больным с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии и нестабильной стенокардией. В практике наиболее часто используют первые два подхода.

Очень важно оценить при первичном обследовании пациента риск сердечно-сосудистых осложнений на ближайшие 3 года. Больные стенокардией с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти: • стенокардия продолжительностью 20 мин и более; • стенокардия покоя в сочетании с повторным эпизодом без болевой ишемии по ЭКГ; • ранняя постинфарктная стенокардия; • нарушение ритма сердца (частые желудочковые экстрасистолы); • развитие сердечной недостаточности во время приступа стенокардии; • низкая фракция выброса (менее 40%); • поражение основного ствола (левой) коронарной артерии или трех сосудистых поражений.

К прогностическим факторам низкого риска осложнений относятся: • высокая толерантность к физической нагрузке; - нормальная функция левого желудочка (ЛЖ); • малоизмененные коронарные артерии по данным коронарографии.

Основные показания для госпитализации при стенокардии: • нестабильный характер стенокардии (для уточнения причины и подбора доз препаратов);

• утяжеление приступов стенокардии (для уточнения причины);

• хотя бы один затяжной приступ стенокардии (более 15 мин);

• появление аритмии сердца (частая желудочковая экстаситолия (ЖЭ), эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) и др.);

• при декомпенсации СН.

Показания к коронарографии: 1. Тяжелая стенокардия (III-IV функциональный класс), сохраняющаяся при антиангинальной терапии. 2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов. 3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма. 4. Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов. 5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Характеристика лечебных мероприятий

Немедикаментозные меры: 1. Снижение избыточной массы тела. 2. Прекращение курения. 3. Диета. Лекарственное лечение: 1. Нитраты короткого действия (нитроглицерин под язык в виде таблеток или аэрозоля) для купирования боли.

2. Антиагрегация (ацетилсалициловая кислота (АСК) 50-100 мг/сутки - при отсутствии противопоказаний).

3. Нитраты длительного действия для профилактики приступов стенокардии (при отсутствии противопоказаний) - изосорбида-5- мононитраты или изосорбида динитраты от 10 до 60 мг/сутки; альтернатива нитратам - сиднонимины (молсидомин - от 4 до 16 мг в сутки).

4. Бета-адреноблокаторы (БАБ) - при отсутствии противопоказаний (атенолол, метопролол до 200 мг/сутки, пропранолол до 120 мг/сутки).

5. Блокаторы кальциевых каналов (БКК): производные бензотиазепина (дилтиазем - 40-120 мг в сутки), производные фенилалкиламина (верапамил) - при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам - 20-40 мг 3 раза в день.

6. Гиполипидемические средства при уровне общего холестерина более 5,5 ммоль/л и/или холестерина липопротеидов низкой плотности более 3,5 ммоль/л (130 мг/дл) - симвастатин 10-20 мг/сутки (при отсутствии эффекта от диеты).

7. Метаболический препарат триметазидин 35 мг 2 раза в день в качестве дополнительного антиангинального средства при неэффективности комбинированной терапии нитратами и бета-адреноблокаторами (или блокаторами кальциевых каналов) или при противопоказаниях к одному из классов антиангинальных препаратов.

Практические рекомендации:

1. Регулярность консультаций пациента у врача 1 раз в 6 месяцев при стабильном течении заболевания.

2. Прием ацетилсалициловой кислоты, пролонгированных нитратов, БАБ (или БКК) - при отсутствии противопоказаний, статинов, триметазидина.

3. Воздействие на факторы риска ИБС (артериальная гипертония, курение, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, сахарный диабет).

3. Диагностика и дифференциальная диагностика нарушений ритма в условиях поликлиники. Тактика ведения больных. Диспансерное наблюдение больных с мерцательной аритмией. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения.

Измерение пульса, его ритмичность, ЭКГ (тахи, бради аритмии). III.Электрофизиологическое исследование 1. Объяснить механизм тахикардии с широкими QRS-комплексами 2. Выявить предрасполагающую аритмию, например: трепетание предсердий или пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, для ее лечения (радиочастотной аблации). При каждом врачебном осмотре необходимо взвешивать больного, измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений, оценивать пульс на венах шеи, обследовать легкие (наличие хрипов, ослабления дыхания), пальпировать живот (гепатомегалия, пульсация в животе), выявлять отеки и пульсацию на периферических артериях.

Нарушения ритма и проводимости

Синусовая брадикардия. При наличии выраженной гипотензии - введение внутривенно 0,3-0,5 мг раствора атропина сульфата, при необходимости повторно до суммарной дозы 1,5-2,0 мг/сутки.

АВ блокады. АВ блокада 1 степени обычно не требует лечения. При наличии выраженной гипотензии - введение в вену 0,3-0,5 мг атропина, при необходимости повторно до суммарной дозы 1,5-2,0 мг. При отсутствии эффекта устанавливается временный электрокардиостимулятор (ЭКС).

АВ блокада 2-й степени 1-го типа (с периодикой Венкебаха) - при нарушениях гемодинамики - раствор атропина сульфата до 1,5-2 мг/сутки, при отсутствии эффекта устанавливается временный ЭКС.

АВ блокада 2-й степени 2-го типа (Мобитца) и АВ блокада 3-й степени требуют установки временного ЭКС. Желудочковые нарушения ритма сердца. Единичные и парные желудочковые экстрасистолы, короткие пробежки желудочковой тахикардии при отсутствии нарушений гемодинамики не требуют лечения. Желудочковая тахикардия. При нарушении гемодинамики проводится кардиоверсия. В остальных случаях препарат выбора - амиодарон в дозе 5 мг/кг веса за первый час, затем до общей дозы 900-1200 мг/сутки. Можно использовать лидокаин в дозе 1мг/кг веса внутривенно, затем 50% от этой дозы каждые 8-10 минут до максимальной дозы 4 мг/кг или в виде постоянной инфузии 1-3 мг/мин.

Фибрилляция желудочков. Проводится электрическая дефибрилляция: наносится разряд 200, 300, 360 Дж через каждую 1 мин. и проводятся реанимационные мероприятия.

Фибрилляция предсердий. При небольшой частоте ритма (80-90 в мин.) и отсутствии изменений гемодинамики необходимо наблюдение. При частоте сердечных сокращений более 90 в мин., признаках сердечной недостаточности вводится амиодарон 300 мг внутривенно капельно либо новокаинамид. При нарушении гемодинамики проводится электрическая кардиоверсия.

Мерцательной аритмией называют нарушение сердечного ритма, характеризующееся хаотическим, нерегулярным сокращением миокарда предсердий. В норме здоровое сердце сокращается с частотой от 60 до 80 ударов в минуту. Внезапное увеличение частоты сердечных сокращений может говорить об аритмии.

Способы восстановления ритма на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая кардиоверсия:

- при наличии тяжёлых расстройств гемодинамики нужно проводить экстренную электрическую кардиоверсию (начальный разряд 200 Дж)

- для быстрого медикаментозного устранения МА можно использовать

а) прокаинамид (новокаинамид) в/в медленно по 100 мг каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг под контролем ЧСС, АД и ЭКГ (10 мл 10% р-ра разводят 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл, концентрация ЛС 50 мг/мл); в момент восстановления ритма введение препарата прекращают; противопоказания: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, тяжёлая сердечная недостаточность, удлинение интервала QT; т.к. новокаинамид может вызвать трансформацию МА в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудоки и развитием аритмогенного коллапса, рекомендуется перед началом купирования МА ввести верапамил / изоптин в/в 2,5-5,0 мг

б) амиодорон: в/в инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра глюкозы в течение 10-20 мин с последующей поддерживающей инфузией в стационаре (у 50% однократная инфузия не дает результата). Во избежание тромбоэмболических осложнений, перед началом восстановления ритма показано однократное в/в введение гепарина натрия 5000 МЕ (при отсутствии противопоказаний).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Некоторые наджелудочковые аритмии, прежде всего предсердная тахикардия и трепетание предсердий, а также частая предсердная экстрасистолия. С этой целью, кроме тщательно проведенного расспроса больного необходимо провести углубленное физикальное обследование пациента:

А. Обязателен раздельный подсчёт пульса и ЧСС (в течение 60 с) с определением дефицита пульса и соответствующей записью в медицинской документации. ЧСС подсчитывают в покое и через 20-30 с ходьбы. Б. Измерение АД для выявления АГ

В. Исследование сердца: -Определение верхушечного толчка (Диффузное расширение характерно для дилатационной кардиомиопатии, резкое усиление - для гипертрофической кардиомиопатии. Смещение верхушечного толчка влево выступает физикальным признаком выраженной гипертрофии левого желудочка). - Аускультация тонов сердца (варьирующая громкость I тона - достоверный признак связи выявленной аритмии именно с ФП.Акцент II тона над аортой - признак длительной АГ, акцент II тона на лёгочной артерии - признак лёгочной гипертензии;I II тон сердца - признак дисфункции левого желудочка). - Аускультация шумов сердца. Возможны различные шумы и другие аускультативные феномены, характерные для пороков сердца. Шум трения перикарда, перикардиальные щелчки (как признаки констриктивного перикардита).

Г. Аускультация легких (сухие, влажные хрипы, перкуторные и аускультативные признаки уплотнения лёгочной ткани (для исключения ХОБЛ, застойной сердечной недостаточности, пневмонии, бронхита), шум трения плевры (исключение ТЭЛА, плевропневмонии).

Д. Обследование органов брюшной полости (для выявления асцита и наличия гепатоюгулярного рефлюкса (признаки застойной сердечной недостаточности).

Е.Выявление расширенных вен шеи, симптома Куссмауля, изменения венного пульса (Признаки повышенного давления в правом предсердии : инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит, рестриктивная кардиомиопатия).

Ж. Общий осмотр пациента. Кожа: горячая с повышенной влажностью при гипертиреозе; бледная одутловатая при гипотиреозе. Цианоз: центральный тёплый вследствие гипоксии, периферический при застойной сердечной недостаточности. Барабанные палочки - при обструктивной патологии лёгких.

ЦЕЛИ ДИАГНОСТИКИ ФП В ПОЛИКЛИНИКЕ: 1. Установить диагноз ФП, её длительность, выраженность нарушения гемодинамики 2. Выяснить причины ФП 3. Оценить риск тромбоэмболических осложнений ФП при проведении лекарственной или электрической кардиоверсии. Для установления диагноза ФП участковый терапевт должен провести тщательное обследование пациента, включающее в себя минимальное обязательное обследование и по показаниям дополнительное обследование.

Противопоказания.

а) острый инфаркт миокарда

б) нестабильная стенокардия;

в) приступы стенокардии на обычные физические нагрузки (III функциональный класс) с недостаточностью кровообращения выше I стадии с нарушениями сердечного ритма;

г) частые приступы стенокардии напряжения и покоя (IV функциональный класс) или явления левожелудочковой недостаточности (сердечная астма) – для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Ревматический эндомиокардит в активной фазе (II, III степень активности).

Миокардиты типа Абрамова-Фидлера и близкие к нему по тяжести.

Ишемическая болезнь сердца:

Постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения II А стадии и выше, пароксизмальная тахикардия, полная блокада правой или левой ножек пучка Гиса – для бальнеологических, грязевых и горных курортов.

Угрожаемые жизни нарушения сердечного ритма в виде политопной, частой (10-15 в 1 мин и более),групповой и ранней экстрасистолии (3-5-й градации по Лауну); частые, труднокупируемые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий; постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения выше II А стадии; полная атриовентрикулярная блокада, слабость синусового узла с редкой бради- и тахиаритмией – для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Атеросклеротическая энцефалопатия с нарушенной психической адаптацией к окружающей обстановке – для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей с декомпенсацией периферического кровообращения, наличием язв и гангрены — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Облитерирующий тромбангиит (эндартериит) с наклонностью к генерализации, при сопутствующем мигрирующем тромбофлебите, при наличии свежих изъязвлений, гангрены — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Тромбоэмболическая болезнь — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Тромбофлебит в течение 1-2 лет после ликвидации септического процесса — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.