1. Поставьте диагноз.

2. Оцените тяжесть заболевания.

3. Проанализируйте тактику ведения больной в поликлинике.

4. Ваши дальнейшие действия.

5. Составьте план лечения.

1. Диагноз - ботулизм - на основании острого начала заболевания, диспептических явлений, боли в животе, его вздутия, нарастания слабости, сухости во рту, появления признаков паралитического синдром.) - двоение, “расплывчатость предметов, прогрессирования неврологических признаков, их “опускания вниз”, затруднения глотания, охриплости голоса, шаткости походки, чувства нехватки воздуха, эпиданамнеза (грибы домашнего консервирования).

2.Течение тяжелое: множественная неврологическая симптоматика, признаки офтальмоплегического, фагоназоглоссоневрологического синдромов, обшей мионевроплегии, признаки угрожающей дыхательной недостаточности.

3. Тактика врача, выявившего больного ботулизмом: Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной дыхательной реанимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2—5% раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый, а если глотание нарушено — тонкий желудочный или назогастральный зонды. После промывания желудка больным следует дать внутрь или ввести через зонд энтеросорбенты. Одновременно больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку (по Безредко), не дожидаясь лабораторного подтверждения. При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5—2,0—5,0 мл и под прикрытием десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).

До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. При положительном эффекте (обратное развитие неврологических расстройств) можно ограничиться однократным введением сыворотки.

С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, микрокристаллическая целлюлоза и др.), осуществляют инфузионно-дезинтоксикационную терапию: 400 мл гемодеза (не более 4 сут), лактасол, растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза (фуросемид, лазикс по 20—40 мг). Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением. Показаны витамины, особенно B1 и С, при необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидингидрохлорид по 15-35 мг/(кг-сут). Антихолинэстеразные препараты (прозерин) - во время реконвалесценции при упорной атонии кишечника.

Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учитывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация. Необходимо обеспечение воздухопроводимости верхних дыхательных путей, а при необходимости — перевод больных на ИВЛ.

Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочно-кишечном тракте и возможного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней или ампициллин по 0,75—1,0 г/сут, тетрациклины в среднетерапевтических дозах.

Обследование: для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, при употреблении которых могло произойти отравление. Используется реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах. Могут применяться реакции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, но они менее информативны. В стадии разработки и внедрения реакция энзиммеченых антител.

Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хотингера и др.)

4 Противоэпид. мероприятия: Следует дать эстренное извещение для обследования очага, взятия проб продуктов. Необходимо так же произвести клиническое обследование ребенка, несмотря на его хорошее самочувствие помня о возможности легкого течения ботулизма).

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица — медицинскому наблюдению в течение 10—12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трехкратно с интервалами 45 сут между 1-й и 2-й и 60 сут между 2-й и 3-й прививками. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами.

Задание 42. В медицинский пункт аэровокзала обратился больной 42 лет. Доставлен членами туристической группы, возвращающимися из Индии, где были в течение 8-10 дней. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды - обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, нарастала слабость. Через 12 часов от начала заболевания состояние крайне тяжелое. Общая синюшность кожных покровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Тургор кожи резко снижен, симптом "руки прачки". Кожные покровы холодные покрыты липким потом. Температура тела 35,4° С. Периодически больной становится возбужденным, возникают судорожные сокращения конечностей. Язык сухой, покрытый коричневым налетом. Одышка—34 в мин. Пульс нитевидный, частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту. АД 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных явлений нет. Вес больного до заболевания 70 кг. ? У больного установлены такие показатели КОС: рН 7,32; РСО2 -22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; BE —8 ммоль/л; гематокрит- 49%.

1. Обоснуйте клинический диагноз и определите степень тяжести ведущего синдрома

2. Какие меры следует предпринять при выявлении больного с таким заболеванием в транспорте?

3. Назначьте терапию ведущего синдрома .

4. Какие исследования следует произвести в отделении интенсивной терапии для оценки тяжести болезни и адекватности терапии?

1.Предварительный диагноз: Холера, тяжелое течение. Гиповолемический шок, дегидратация II – III степени.

2.При выявлении больного холерой, прибывшего авиатранспортом, необходимо:

а) госпитализировать больного, желательно машиной скорой помощи с врачебной бригадой:

б) выявить и переписать лиц, соприкасавшихся с больным;

в) сообщить в санитарно-контрольный пункт (СКП) вокзала.

Дезинфекцию по месту выявления больного (вибриононосителя) выполняет бригада дезинфекционистов государственного унитарного дезинфекционного предприятия или отдела дезинфекции территориального центра госсанэпиднадзора.

3.Объем начальной инфузии рассчитывается исходя из того, что дегидратация IV степени соответствует потере жидкости до 10% от массы тела. Значит, при исходной массе тела в 70 кг (потери составили 10%) необходимо назначить 7 литров солевого раствора (квартасоль и др.) и в дальнейшем корригировать потери. Полиионные растворы вводятся подогретыми до 37,5 – 38,0ºС в/в струйно со скоростью 100 – 120мл. в мин. катетеризуется 2 – 3 центральных вены. Ориентировочный объем солевых растворов эту фазу составляет 10% массы тела больного. Длительность этого этапа 1,0 – 1,5часа. Далее скорость снижают до 30 – 60 мл. в мин. Критерии окончания этого этапа: восстановление АД, нормализация ЦВД, появление диуреза, снижение тахикардии, уменьшение акроцианоза. II этап: восполнение продолжающихся потерь жидкости и восстановление вводно – электролитного баланса. Полиионные растворы вводятся подогретыми со скоростью 5 – 10 мл/мин. Объем инфузии соответствует потерям жидкости с испражнениями, рвотными массами, мочой. Необходимый объем подсчитывается каждые 2 – 4 часа. Критерий положительной динамики: преобладание объема мочеиспускания над объемом испражнений (восстановление диуреза). Вторичная регидратация может продолжаться до 3 – 4 суток.

4. В отделении, куда доставлен больной (инфекционное, интенсивной терапии, реанимационное), определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС. Если сохраняются метаболический ацидоз и гемоконцентрация, терапию следует считать неадекватной.

Задание 43. Больная 47 лет, доставлена в инфекционную больницу в тяжелом состоянии с диагнозом "пищевая токсикоинфекция, форма 30?". Из анамнеза известно, что заболела через 20 минут после употребления в пищу жареных грибов, которыми угостила соседка. Появились сильная, схваткообразная боль в животе, неукротимая рвота, жидкий, водянистый стул без счета. Нарастала слабость, головокружение, головная боль. Объективно: сухость слизистых, тургор кожи снижен кожная складка на животе и кистях расправляется медленно, склеры иктеричны. ЧД -28 в мин, АД 90/50 мм рт. ст. Печень увеличена на 2 см, олигоанурия (мочи 200 мл/сутки).

1. Ваш диагноз, укажите ведущие синдромы ?

2. Проведите дифференциальный диагноз между сходными болезнями

3. Какова тактика ургентной терапии?

4. Противоэпидемические мероприятия.

1. Диагноз: «отравление бледной поганкой, токсический гепатит, печеночно-почечная недостаточность».

Яды бледной поганки (аманитин, фаллоин,фаллоидин) повреждают все клетки, особенно печень, почки, мозг.

2. Учитывая наличие жидкого стула, рвоты и признаков обезвоживания, следует провести дифференциальный диагноз с холерой, пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, а также некоторыми отравлениями химическими веществами.

3. неотложная помощь: очистить желудок, кишечник (солевое слабительное), поддерживающая и симптоматическая терапия (сердечно – сосудистые средства), т.к. нет антидодов, антитоксических сывороток; дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, изотонический раствор NaCl, коррекция КЩС, электролитного состава плазмы. При появлении показаний к гемодиализу - перевод в отделение гемодиализа.

4.Противоэпид. мероприятия: необходимо определить круг лиц, которые могли употреблять в пищу этот же продукт и провести эпид.расследование.

Каждый случай пищевого отравления подлежит тщательному расследованию и учету.

Необходимо изъять из употребления остатки подозреваемой пищи и запретить до выяснения всех обстоятельств реализацию подозрительных исходных продуктов; собрать рвотные массы, промывные воды желудка, фекалии, мочу заболевших, направить подозрительные пробы продуктов, пищи, материал для исследования в СЭС;по показаниям отобрать кровь из вены для исследования на ботулинический токсин и посевы на гемокультуру; подготовить предварительные данные по установлению причины пищевого отравления (тщательный опрос заболевших и всех пострадавших); доставить лист опроса пострадавших для выяснения блюда (продукта), послужившего причиной отравления.

По прибытии специалиста СЭС медработник (врач, фельдшер) оказывает ему помощь в проведении расследования, которое заканчивается подготовкой акта расследования вспышки (где указывается причина, приведшая к вспышке, продукт, приведший к отравлению, причины, способствовавшие ему, лица ответственные за факт отравления, проведенные мероприятия по ликвидации вспышки и мероприятия, которые следует провести по полной ликвидации вспышки и недопущения их впредь).

Задание 44. Больной К., 42 лет, заболел после употребления из открытого водоема воды, находясь на зимней рыбалке. На следующий день почувствовал слабость, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета. Нарастала слабость. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Тургор сохранен, отмечается громкое урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 87 уд, мин ритмичен. Язык влажный, обложен. На слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка отмечается умеренная гиперемия и зернистость. При пальпации живота - небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.