1. Поставьте диагноз.

2. Дайте оценку тяжести состояния.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите терапевтическую тактику.

5. Перечислите необходимые мероприятия в очаге.

1.Диагноз: Вирусный гепатит В, желтушный вариант, средней степени тяжести, холестатический вариант.

Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по астено-вегетативному варианту, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез, гипербилирубинемия (повышение как связанного, так и свободного билирубина, но с преобладанием связанной фракции), повышение активности аминотрансфераз, нормальный показатель тимоловой пробы, обнаружение маркеров ОГВ позволяют поставить диагноз «острый вирусный гепатит В». Зуд кожных покровов, значительное увеличение печени, небольшая потеря веса, повышение холестерина обязывают думать о возможном развитии холестатической формы.

2. Оценка тяжести: Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, нерезкие проявления цитолитического синдрома, умеренную желтуху, следует констатировать среднетяжелую форму ОГВ.

3. Необходимо дифференцировать с механической желтухой, прежде всего - раком панкреато-дуоденальной зоны; лептоспирозом, псевдотуберкулезом и некоторыми ОРВИ, с другими вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом и др.

Лептоспироз может протекать с увеличением печени, проявлениями желтушного синдрома. При этом заболевании перед появлением желтухи идет короткий преджелтушный период(2 – 3 дня). Начало болезни бурное, с подъемом температуры, головными болями, миалгиями (прежде всего в икроножных мышцах). Имеется характерная летнее – осенняя сезонность. Особенности эпид. анамнеза: купание в закрытых водоемах, контакт с сельскохозяйственными и промысловыми животными, собаками, грызунами. Кроме желтухи и общей интоксикации в клинике развиваются ренальный, гемморрагический и менингеальный синдромы. В ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия, ускорение СОЭ. В моче: разной степени выраженности протеинурия, лейкоцитурия, микро – и макрогематурия. Также определяется положительная реакция агглютинации и лизиса лептоспир или обнаруживается возбудитель в крови по методу «раздавленной капли» в темнопольном микроскопе.

4. Терапевтическая тактика: режим постельный в течение 7—10 дней, стол 5а, обильное дробное питье, ферментные препараты, витаминотерапия, выведение токсических веществ из кишечника (полифепан).

Дезинтоксикационная терапия: парентеральное введение жидкости: 5% р – р глюкозы 400 мл., физ. р – р 500 мл., р – р Рингера и др., обильное дробное питье в общем объеме до 2,0 – 2,5 л/сут.

Для стимуляции белково – синтетической функции печени назначают рибоксин 10,0 мл в/в;

При продолжающейся циркуляции НВеАg более 12 дней показана терапия реафероном по 1 млн. ЕД в день внутримышечно в течение 10 дней (с дальнейшим серологическим контролем).

Возможно применение в комбинации с индукторами эндогенного интерферона: циклоферон, с противовирусными препаратами: рибовирин.

При выраженном холестазе назначаются адсорбенты желчных кислот: билигнин, холестирамин.

Желчегонные средства применяются в «холодный период»: хофитол, холосас, аллохол.

Препараты урсодезоксихолиевой кислоты: урсофальк 10 – 15 мг/кг, вечером, в течение 2 – 5 недель.

5.Мероприятия в очаге: Госпитализация больного ОГВ обязательна, независимо от условий, в которых он проживает. Информация о случае заболевания в центр санэпиднадзора осуществляется подачей формы 58. В периоде наблюдения за очагом заболевания (6 месяцев) особое внимание уделяют лицам, принадлежащим к группам риска и декретированным категориям. Кроме медицинских осмотров необходимо исследование крови на активность АлАТ и НВSАГ сразу же после контакта (и повторно через 1 —1,5 месяца). Все контактировавшие с больным (или носителем НВSАГ), а тем более лица из групп риска должны быть иммунизированы вакциной «Энжерикс В» в течение 3 дней после получения отрицательного серологического результата на НВSАГ по схеме 0-1-

Задание 39. К больной С., 42 года, врачу-реаниматологу, был вызван участковый терапевт 24.04. Жалобы на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Больна 3-й день, пыталась лечиться самостоятельно (аналгин, аспирин), но самочувствие ухудшалось, заметила появление крупнопятнистой сыпи на теле, головокружение, продолжалась боль в правом подреберье, усилилась тошнота, была повторная рвота, изменился цвет мочи, температура повысилась до 39,7° С. Из анамнеза выявлено, что в последнее время часто употребляла в пищу салат из свежих овощей, особенно из тепличных огурцов. После осмотра была направлена на госпитализацию с диагнозами: «лептоспироз, иерсинеоз» в инфекционную больницу. В стационаре выявлено тяжелое состояние, желтуха. Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. На коже в области суставов необильная сыпь пятнисто-папулезного характера. Пульс 90 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации, печень увеличена, пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, край ее резко болезненный при пальпации. Селезенка увеличена. Асцит. При биохимическом исследовании крови: билирубин связанный — 150, свободный — 80 мкмоль/л, АлАТ — 1500 (норма - до 660 нмоль/(с-л)), АсАТ — 1800 нмоль/с-л (норма - до 660 нмоль/(с-л)), протромбиновый индекс — 50%, общий белок — 45 г/л, альбуминов — 35%, альфа] - глобулины, — 5%, альфа2 - глобулины — 12%, бета - глобулины — 15%, гамма - глобулины — 32%, сулемовая проба — 1,4 мл, тимоловая проба - 5,0 ед При серологическом исследовании выявлены HB_sAg, антитела к ядерному антигену (суммарные), HB_eAg, антитела к D-инфекции класса IgM. Состояние больной продолжало ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала, желтуха нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились. Переведена в отделение интенсивной терапии.