1. Поставьте диагноз.

2. Обоснуйте тяжесть заболевания.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Наметьте терапевтическую тактику.

5. Спрогнозируйте течение болезни.

1.Диагноз: Острое начало заболевания, высокая температура тела, короткий преджелтушный период, боль в животе, суставах, ухудшение состояния с появлением желтухи, артралгии, сохраняющиеся в желтушном периоде, значительное увеличение размеров печени, отечно-асцитический синдром, наличие сыпи на коже, эпиданамнез, биохимические и серологические данные позволяют поставить диагноз "Супер – инфекция вирусным гепатитом D на фоне носительства НВSАГ, тяжелая форма. Печеночная энцефалопатия, I стадия. Цирроз печени, вмрусной этиологии, субкомпенсированный? Асцит. Гиперспленизм. ДВС – синдром II – III степени" поскольку отсутствуют маркеры активной репликации ВГВ (антитела к ядерному антигену: класса М) и имеются маркеры активной репликации вируса D (антитела к D-вирусу класса М).

2. Обоснование тяжести: Тяжелая форма заболевания выставлена на основании выраженной интоксикации, геморрагического синдрома, повторной рвоты, уменьшения размеров печени, увуличения селезенки, асцита, головокружения, нарушения сна, зевоты. Перечисленные признаки заболевания свидетельствуют о начале острой печеночной недостаточности, в пользу которой также свидетельствует билирубин - ферментная диссоциация, снижение протромбинового индекса, диспротеинемия.

3. Дифференциальный диагноз с лептоспирозом и иерсиниозом.

4.Терапевтическая тактика: Госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии. Базисная терапия: строгий постельный режим, диета № 5, с добавлением поливитаминов; для подавления кишечной флоры: ежедневные двыхразовые высокие очистительные клизмы с кипяченной водой; назначение внутрь плохо всасувающихся антибиотиков: мономицина, неомицина, канамицина 0,5 г через 6 часов; в связи с нефро- и ототоксичностью указанных веществ препаратами выбора являются рифаксимин и ципрофлоксацин; лактулоза – до легкого послабляющего эффекта 50 % сироп 30 – 50 мл 3 раза в день после еды, при тяжелом состоянии больного – введение лактулозы через зонд в

суточном количестве 60 – 160 г/сут (уменьшает образование и всасывание аммиака); усиление метаболизма аммиака: орницетил, гепа – мерц; при задержке жидкости: осмодиуретики - маннитол 30 – 50 гв/в капельно (салуретики нарушают калий – натриевый баланс), недопустим форсированный диурез, т.к. сопровождается «вымыванием» из организма микроэлементов, требующего от организма больших энергетических затрат и нередко приводящих к отеку мозга, легких.

Патогенетическая тарапия: не более 2,5 – 3 л. жидкости за сутки под контролем диуреза: 5% глюкозу 400 – 800 мл/сут, с витаминами (аскорб.кислотой, пиридоксином, кокарбоксилазой), растворы электролитов (хлорид натрия, калия, глюконат кальция, панангин) – дозируются в зависимости от ВЭБ и КОС. Обезвреживание и удаление церебротоксических веществ: гемодез, реополиглюкин; соотношение коллоидов к кристаллоидам 1 : 3; коррекция гипоксии: ГБО;

для подавления образования продуктов распада белков: ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс); для улучшения микроциркуляции печени: курантил, трентал, эуфиллин; для стимуляции белково – синтетической функции – рибоксин; для стабилизации клеточных мембран и борьбы с отеком мозга: глюкокортикоиды 5 – 10 мг/кг в сутки, больным с массивными кровотечениями глюкокортикоиды противопоказаны (зависит от стадии ДВС - синдрома; при дефиците факторов свертывания: СЗП 400 – 800 мл/сут в/в, фибриноген, при гемморрагическом синдроме - дицинон;

мероприятия, направленные на временное замещение нарушенных функций печени: экстракорпоральный гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, в/в лазерное облучение крови, обменное переливание крови.

Этиотропная терапия: реаферон по 1 млн. ЕД 2 раза в день внутримышечно в течение 5 дней. Возможно применение в комбинации с индукторами эндогенного интерферона: циклоферон, с противовирусными препаратами: рибовирин.

5. Прогноз зачастую неблагоприятный, т.к. суперинфекция гепатитом D насителей HbsAg приводит к летальному исходу 20-30% больных, а в случае выздоровления возможна хронизация процесса.

Задание 40. Больная Л., 24 лет, вызвала врача "скорой помощи" 1.01 .по поводу появления слабости, сухости во рту "тумана", расплывчатости контуров предметов перед глазами, их двоения, затруднения при глотании пищи и жидкости, осиплости голоса, головной боли, головокружения.

Заболела остро вечером 31.12, появились вздутие живота и почти одновременно весь вышеописанный симптомокомплекс. В течение дня состояние и самочувствие продолжали ухудшаться, вызвала "скорую помощь".

Эпиданамнез: накануне, 30.12 днем, была И гостях вместе с дочерью 8 лет. Угощали консервами, грибами и соками домашнего приготовления. У ребенка был однократный жидкий стул, в настоящее время чувствует себя хорошо. Одна из гостей, К., 36 лет, уже госпитализирована в больницу с такими же жалобами.

Объективно: состояние средней тяжести. Активна. Лицо бледное. В легких — без патологических изменений. ЧД — 18—20 в 1 мин., тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Вспомнила, что стул был вечером 31.12 жидкий, однократно, боли в животе; из неврологических симптомов выявлен равносторонний полуптоз, ограничение движения глазных яблок со снижением зрачковых реакций. Глотание жидкости затруднено, но поперхивания нет. Мягкое небо подвижно. Небольшая охриплость голоса, затруднение речи.