1. О каком заболевании Вы бы подумали?

2. Назначьте план обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. Составьте план лечения.

5. Необходимые противоэпидемические мероприятия.

1. О бруцеллёзе

Предварительный диагноз: Бруцеллёз, неясной этиологии, тяжелое течение. Остросептическая форма.

2. План обследования:

-общий анализ крови развернутый; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: общий белок, его фракции; общий билирубин, прямой, непрямой; АЛТ, АСТ, тимоловая проба; сулемовая проба ,

креатинин, мочевина; RW; ПТИ; копрограмма, кал на я/глист; микроскопия мазка крови по Романовскому-Гимзе и приготовление препарата ''раздавленная капля'' (т.к. больной прибыл из эндемичного по малярии района); реакция Райта(наиболее информативна при остром бруцеллёзе); проба Бюрне (информативна в более поздние сроки); РСК,ИФА крови на бруцеллёз; реакция Кумбса (для определения хронический процесс или нет); реакция лизиса бруцелл под воздействием сыворотки крови больного; реакция Хеддельсона часто дает ложноположительные результаты (не назначаем).

3. Дифференциальный диагноз с другими синдромосходными заболеваниями (малярия, сепсис, инфекционный мононуклеоз,и т.д.).В пользу бруцеллеза — профессия больного, ознобы, потливость, удовлетворительное самочувствие, лимфаденопатия, гепато-лиенальный синдром.

4.План лечения: в условиях инфекционного стационара;

-сочетание антибиотиков: доксациклин 0,2г в сут. + рифампицин 0,6г в сут – до 10-12 дня нормальной температуры; через 7-10 дней 1-2 повторных курса превентивной терапии со сменой антибиотика: офлаксацин 200мг 2 раза в сутки + рифампицин 600 мг в сут;

-дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые растворы; витаминотерапия (поливитамины);

антигистаминные средства; мягкие иммуностимуляторы (дибазол); НПВС (ибупрофен,найз);

-при болях 0,25% новокаин в/в или новокаиновые блокады 1% новокаином;

5.Противоэпид.мероприятия: человек не опасен для окружающих.

Требуют ликвидации бруцеллёза среди животных, усиление противоэпизоотических мероприятий, особенно в очагах козье- овечьего бруцеллёза, недопущение заражения людей в быту и на производстве, иммунизация групп повышенного риска, соблюдение правил личной гигиены. Лица, соприкасавшиеся с больными животными, подлежат клинико- лабораторному обследованию, повторному через 3 месяца. В качестве экстренной профилактики: 10 дней рифампицин по 0,3 -2 раза в день; тетрациклин 0,5- 3 раза вдень; доксициклин 0,2- 1 раз в день.

Задание 10 . Больная Р. 62 лет, работница прачечной, обратилась к участковому врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру, сильную слабость, появление сыпи на теле. Заболела остро 2001. Температура повысилась до 38,2° С, был озноб. Появились головная боль, тошнота, головокружение. Принимала анальгин и папазол, но лучше не стало. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». На 4-й день болезни на боковых поверхностях туловища, предплечьях заметила сыпь, которая стала еще ярче на следующий день. Состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз. Конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в подмышечных областях. Тремор рук и языка при его высовывании. Язык обложен, сухой, кончик заострен. Пульс 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются. Менингеальных явлений нет. Из перенесенных заболеваний: гипертоническая болезнь II, сахарный диабет легкое течение, в 1943 г. — сыпной тиф. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф на 5-й день болезни.

1. Согласны ли Вы с поставленным диагнозом?

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Наметьте план обследования.

4. Определите тактику лечения.

5.Необходимые противоэпидемические мероприятия.

1. Предварительный диагноз: Болезнь Брила-Цинссера (или рецидивирующий сыпной тиф). Острое начало заболевания, высокая температура, сильная головная боль, розеолезно-петехиальная сыпь на ту­ловище на 4-й день болезни, возбуждение, эйфория, гипере­мия лица и конъюнктив, симптом Киари — Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиср в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (бо­лезнь Брилля).

2. Необходимо учитывать эпиданамнез; разное начало типичных форм:

лихорадка: Для сыпного тифа характерен быстрый подъём температуры за 1-2 дня до 38,5ºС, которая держится обычно 8-12 дней с характерными температурными "врезами" (спадами) на 1,5-2ºС на 4-8-12-16 дни с последующим подъемом, нормализуется литически за 1-2 дня.

При брюшном тифе наблюдается медленное, к 4-6 дню нарастание температуры до 38,8-39,8ºС, которая сохраняется 7-10дней (с суточными колебаниями не более 1ºС), снижается литически и в это время имеет размашистый характер, колебания в 1-2ºС (амфиболы).В последнее время для брюшного тифа все более характерен острый подъем температуры, сравнительно небольшой период высокой лихорадки и ускоренно - литический спад.

Изменения со стороны нервной системы:Брюшной тиф: угнетение, заторможенность психической деятельности, умственная ригидность, сонливость, апатия, адинамия. Возможны психозы с амнезией и потерей сознания.

Сыпной тиф: на фоне диффузной головной боли, вялости, слабости, инверсии сна, характерно нервно - психическое возбуждение, эйфория и повышенная раздражительность, положительный симптом Говорова, дизартрия, девиация языка.

Кожные покровы: Брюшной тиф: бледные, сыпь появляется на 8-10 дни болезни, чаще на животе и груди, элементов мало, подсыпания во время всего лихорадочного периода в виде розеол розового, или бледно- розового цвета, овальной формы с четкими краями, каждая розеола сохраняется 3-5 дней, разрешается легким шелушением и пигментацией.

Сыпной тиф: гиперемия лица и шеи, может быть инъекция сосудов склер. Сыпь появляется на 4-6 дни болезни на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных поверхностях конечностей, в течение 1-2 дней, напоминают "звездное небо в темную ночь", имеют розеолезно - петехиальный характер. Сохраняются 4-5 дней, петехии до 8-9 дней, после них - пигментация. Может быть энантема.

3. В плане обследования обязательно предусмотреть об­щий анализ крови, РСК. и РНГА с риккетсиями Провачека.

4.. Тактика лечения: Строгий постельный режим не менее, чем до 5го дня нормальной температуры тела. Вставать разрешается на 7 -8 день апирексии, ходить – еще через 2-3 суток под наблюдением мед. персонала (опасность ортостатического коллапса). Диетотерапия: стол № 13.

Ежедневный туалет кожи и полости рта (профилактика пролежней, стоматита, паротита). Тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, доксициклин по 100мг 2 раза в сутки или левомицетин 2,5мг в сутки. Курс – весь лихорадочный период и первые 2е суток нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые растворы, форсированный диурез (лазикс); седативные средства; снотворные средства; антикоагулянты (гепарин). Выписка не ранее 12 дня апирексии.

5.Противоэпид. мероприятия: нет, но если у больной или у находившихся с ней в контакте обнаружены вши, тогда все лица с лихорадкой неясного генеза, находившихся с ней в контакте, подлежат провизорной госпитализации. В эпид.очаге карантин на 25 дней с ежедневной термометрией,со времени госпитализации больной. Можно проводить экстренную профилактику в течение 10 дней доксициклином по 0,2 - 1 раз в сутки; рифампицином 0,3 – 2 раза в сутки; тетрациклин 0,5 -3 раза в сутки. После госпитализации больной все вещи подвергают дезинфекции камерным способом, а при невозможности – применяют инсектициды. Помещение обрабатывают 0,5% раствором хлорофоса или 0,15% эмульсией карбофоса, из расчета 10 -15г на 1м² обрабатываемой поверхности. Через 2 часа помещение проветривают и делают влажную уборку.

Задание 11. Больной К. 20 лет, доставлен в больницу машиной «скорой помощи» с вокзала на 2-й день болезни с диагнозом «менингит?», «сыпной тиф?». Заболел остро: температура до 40° С, повторная рвота, резкая головная боль. Сознание спутано. На конечностях и меньше на теле - геморрагическая сыпь, отдельные некрозы. В легких дыхание везикулярное. Пульс 136 уд/мин, АД 150/100 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражены ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.

1. Ваш диагноз?

2. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?

3. Есть ли основания думать о сыпном тифе?

4. Определите тактику лечения.

5.Необходимые противоэпидемические мероприятия.

1. Предварительный диагноз: Менингококковая инфекция, смешанная форма. Менингит. Менингококцемия, тяжелое течение. Менингококковый сепсис? Инфекционно – токсический шок I-II степени. ДВС – синдром II степени.

2. После транспортировки в отделение интенсивной тера­пии (на носилках) должна быть произведена люмбальная пункция. Бактериологическое исследование ликвора (мазок по Грамму, посев на питательные среды.)

3. Нет оснований думать о сыпном тифе: слишком бурно развилось заболевание, головная боль сопровождается рво­той, сыпь появилась уже на 2-й день, она геморрагическая с некрозами, локализуется преимущественно на ногах. Ме-нингеальный синдром, спутанность сознания на 2-й день бо­лезни типичны для тяжелого течения менингококковой ин­фекции и не похожи на осложненное течение СТ. Характерный симптом сыпного тифа - симптом Киари-Авцына.