2. Что содержат гранулематозные образования, найденные на вскрытии?

3. Укажите характерные симптомы данного заболевания.

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

5. Противоэпидемические мероприятия.

1.Речь идёт о токсокарозе(личиночный гельминтоз, возбудитель – круглый червь, класса нематод)

2.Гранулематозные образования содержат личинки токсакар - аскаридаты собак, реже кошек.

3. Характерные симптомы: поражение внутренних органов и глаз, клинически очень сложно заподозрить данное заболевание.

-высокая эозинофилия;

-ренгенологически: инфильтративные тени в легких, изменившие конфигурацию («летучие инфильтраты»);

-возраст (болеют преимущественно дети, особенно с извращенным вкусом - геофагией - пристрастие к заглатыванию земли);

- на вскрытии гранулёматозные очаги: в лёгких, печени, сердце.

4. Диф. диагноз с другими гельминтозами (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомоз, описторхоз и др.), с заболеваниями, протекающими с эозинофилией (синдром Леффлера, хр. неспецифический полиартрит, лимфогрануломатоз, и т.д.)

5.Противоэпид. мероприятия: дегельминтизация собак, особенно щенков, уничтожение бродячих собак, запрещение выгула животных на детских площадках. Пропаганда правил личной гигиены.

Задание 6. Больной Е. 40 лет госпитализирован с диагнозом «тифо-паратифозное заболевание». Жалобы: боль в мышцах (больше в икроножных и бедренных), в правом подреберье, слабость. Заболел около 3 недель назад, когда появилась боль в горле и глазных яблоках при их движении. Это явление держалось 3 дня, затем присоединились головная боль, слабость, субфебрильная температура, постепенно нарастала ломота в мышцах, потливость. Участковый врач назначил тетрациклин и аспирин. В течение следующих трех дней появилась зудящая сыпь на бедрах, которая вскоре исчезла. Субфебрилитет сохранялся еще два дня, но затем температура стала повышаться и по вечерам достигала 39—39,5° С. Больной вновь обратился к врачу, госпитализирован. Эпидемиологический анамнез: живет в Подмосковье; за неделю до начала болезни употреблял копченое сало собственного приготовления. Состояние средней тяжести. Отмечается умеренная гиперемия кожи лица и туловища, отек век, пастозность стоп и голеней, яркая гиперемия слизистой глотки, инъекция сосудов склер. Мышцы голеней при пальпации болезненны и уплотнены. В легких и сердце без патологии. Пульс 80 уд/мин, АД 120/75 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Печень увеличена. Предположено тифо-паратифозное заболевание.

1. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте лечение, согласно поставленному Вами диагнозу.

4. План обследования.

5. Противоэпидемические мероприятия.

1.Нет. Предварительный диагноз: Трихинеллёз, средне - тяжелое течение.

2.Диф. диагноз с брюшным тифом:

При брюшном тифе чаще поражаются прямые мышцы живота. Миозит развивается в разгар болезни, когда уже имеются характерные проявления тифо - паратифозных заболеваний. Сыпь при брюшном тифе мономорфная, разеолёзная, появляется на 8-10-дни болезни. Держится 3-5 дней. С повышением температуры при брюшном тифе отмечаются новые подсыпания. Язык при брюшном тифе увеличен в размере, отёчен – в первую неделю, с отпечатками зубов по бокам, обложен массивным серовато- белым налетом (кончик и края свободны от налёта). Далее язык становится сухим, коричневого оттенка( «фулигинозный язык»),с образованием трещин, кровоизлияний. Характерен диспепсический синдром по типу запоров и поносов, которые могут чередоваться. Также поражается нервная система (брадикардия, гипотония, дикротия пульса).При брюшном тифе поражается лимфатическая система тонкого кишечника.

При постановке диагноза: ‛‛трихинеллёз” прежде всего учитываются эпидемиологические данные (употребление за 1-4 недели до болезни недостаточно термически обработанного мяса свиньи, медведя, дикого кабана или соленого свиного сала). Из клинических признаков характерно появление на фоне лихорадки отека и одутловатости лица (‛‛одутловатка”), болезненности мышц и значительной эозинофилии (до 30-50% и выше).Также характерны кожный зуд, головная боль, нарушение сна, познабливание. Миозит в проявлениях трихинеллёза занимает ведущее место. Встречается во всех случаях. Может доводить до обездвиживания больного. Чаще поражаются икроножные мышцы, мышцы предплечий, дельтовидные. Эпидемиология и клинические данные настолько характерны, что позволяют диагносцировать это заболевание не прибегая к сложным иммунологическим или гистологическим исследованиям.

Диф. диагноз проводится также с корью, рожей лица, бруцеллёзом, цистицеркозом, иерсинеозами, лептоспирозом и др.

3.План лечения: в условиях стационара

● тиабендазол 2-3 г/сут за 2-3 приёма – 10 дней; или

мебендазол (вермокс) 0,1 в 1-3 приёма после еды 3 дня; Контроль эффективности через 1-2 недели, 1-2 и 5-6 месяцев после лечения.

● т.к. продукты обмена и распада личинок обладают ферментативными, токсическими и аллергическими свойствами, назначаем:

-антигистаминные препараты: супрастин по 1 табл. 2 раза в день.

-препараты кальция: CaCl2 10% - 10 ml в 200 ml физ. р-ра;

-дезинтоксикационная терапия: глюкозо - солевые растворы(реополиглюкин, глюкосолан, раствор Рингера, физ. р-р.) объемом 800-1200 мл.

- в тяжелых случаях назначается преднизолон внутрь 30 мг/сут и более;

4.План обследования:

1)основной - трихинеллоскопия- обнаружение в зараженном мясе инкапсулированных личинок трихинелл.

2)биопсия дельтовидных и икроножных мышц с последующей паразитоскопией (используется в редких случаях, но не ранее 9-10 дней болезни)

3) серологические реакции с парными сыворотками: реакция микропреципитации живых личинок (с конца 1й недели болезни), РСК, РНГА, ИФА, реакция агглютинации-лизиса и другие – с 15го дня болезни. Со 2й недели заболевания при отсутствии приема глюкокортикоидов становится положительной кожно-аллергическая проба. В кале половозрелые особи не обнаруживаются.

5.Противоэпидемические мероприятия:

Проводятся комплексно медицинской службой, ветеринарными организациями с активным участием населения. Первостепенное значение имеет активное выявление и превентивное лечение лиц, употреблявших в пищу трихинеллёзное мясо. В течение 24 часов после выявления первого случая трихинеллёза проводится эпидемиологическое обследование для обнаружения источников инвазии, изъятия и уничтожения трихинеллёзного мяса. Всех больных госпитализируют.

Лиц, употреблявших зараженное мясо, обследуют серологически по прошествии 2 недель с момента инвазирования. Продукты убоя животных, в которых предполагается наличие трихинелл, снимают с реализации, из них отбирают пробы и направляют в ЦГСЭН и учреждения государственной ветеринарной службы для трихинеллоскопии. При обнаружении трихинелл в продуктах они подлежат изъятию и утилизации согласно правилам действующего законадательства.

Задание 7. Врач медпункта срочно приглашен к беременной транзитной пассажирке из Того 32 лет, которая заболела 5 дней тому назад: познабливало, болела голова, температура 38°С. Лекарств не принимала. В последующие дни температура с ознобом периодически повышалась до 38—38,5° С и снижалась до субфебрильных цифр, беспокоила только головная боль. Несколько часов тому назад впала в забытье, перестала узнавать окружающих. При осмотре: температура 36,0° С. Больная без сознания. На болевые раздражители реагирует. На коже туловища необильная геморрагическая сыпь. Склеры субиктеричны. Пульс 120.уд/мин, число дыханий 44 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в объеме (беременность 25 недель). Край печени пальпируется в глубине подреберья. Выражен менингеальный синдром. Лейкоцитоз — 22,0х10^9г/л, эр. — 2,8х10^{12 г}/л, Нв - 85 г/л. Сердцебиение плода не выслушивается. Госпитализирована с диагнозом «менингококковая инфекция».

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. В чем причина тяжелого течения болезни?

3. С чем надо провести дифференциальный диагноз?

4. Диагностические и дифференциально-диагностические лабораторные исследования.

5. Какова терапевтическая тактика?

1. Тропическая малярия, тяжелое течение. Инфекционно-токсическая энцефалопатия II степени. ДВС – синдром II стадии. Гипохромная анемия средней степени тяжести.

Острое начало болезни и ее тяжесть, головная боль, пароксизмы лихорадки, пребывание в очаге малярии (Того), увеличение печени свидетельствуют о тропической малярии, последующее ухудшение состояния связано с развитием малярийной комы. тропическая малярия, т.к. у больной наблюдается ремитирующая лихорадка; имеется четкая стадийность смены фаз приступов: повышение температуры- озноб; максимальный уровень- жар; снижение температуры- потливость. В конце этого периода развивается гепатолиенальный синдром, гемолитическая анемия, желтуха. Чаще всего именно тропическая малярия протекает с тяжелыми осложнениями, в данном случае с развитием инфекционно- токсической энцефалопатии (ИТЭ), или малярийной комы. Для других видов малярии это не характерно. Малярийная кома часто развивается с внезапной потери сознания, без предвестников.

2. Тяжелое течение болезни связано также с беременностью больной и последующей гибелью плода.

3. Дифференцировать следует с менингококковой инфекцией, на мысль о которой может навести наличие лихорадки, головная боль, геморрагическая сыпь, менингеальный синдром, лейкоцитоз. Однако повышение температуры в течение 5 дней, ознобы, ге-патоспленомегалия, развитие сопора на 5-й день болезни, а главное — возникновение заболевания после возвращения из эндемичного по малярии района свидетельствуют в пользу малярии. Проведите дифференциальный диагноз с сепсисом и бруцеллезом.

4. Исследования:

1)периодичность приступов (измерение несколько раз в день температуры, в определенные часы);

2)эпид. анамнез (выезд в эндемичные районы);

3)лабораторно:

Обнаружение и идентификация плазмодиев при микроскопическом исследовании мазков и препаратов ′′толстая капля'' в крови больного, окраска по Романовскому - Гимзе. Необходимо одновременно изучать промежуточные стадии развития плазмодиев по мазку крови. Учитывают степень паразитемии.

Серологические методы (поздняя диагностика) малозначимы. ИФА, РНИФ - применяют при эпидобследовании населения в малярийной зоне.

Экспресс-диагностика: выявление в крови малярийного антигена, богатого гистидином (Para Sight-F-test, ICT-тест). Для обнаружения ДНК плазмодия можно применять ПЦР. Также УЗИ, КТГ плода - для определения его жизнедеятельности.

5. Госпитализация в отделение интенсивной терапии, обязательное введение хинина (суточная доза не должна превышать 1 г, вводить дробно в 4—5 приемов с последующим переходом на делагил). ● Антигистаминные препараты; лазикс; аскорбиновая кислота;

● Глюкокортикостероиды: преднизолон 30 мг 3 раза в сутки;

●При судорогах: седуксен, натрия бикарбонат;

●При анурии: гемодиализ

●Лечение ДВС-синдрома: свеже - замороженная плазма 200 мл. в сут; дицинон 2,0- 3 раза в сутки в/в.

● Для подавления гипнозоитов: 30 мг. примахина однократно.

Больная должна постоянно находиться под наблюдением мед. персонала.

Симптоматическая терапия. Консультация и совместное ведение больной с гинекологом.

Задание 8. Член экипажа рыболовецкого судна П., 28 лет, поступил в местную больницу с диагнозом «грипп» на 4-й день болезни. В стационаре на основании эпидемиологических сведений (плавание в районах Юго-Восточной Азии за 1 месяц до начала болезни) и результатов осмотра, при котором выявлены: температура до 40° С, субиктеричность склер, спленомегалия - был установлен диагноз «малярия», подтвержденный обнаружением в толстой капле крови плазмодиев тропической малярии (трофозойты и шизонты до 200 на 100 лейкоцитов). Больному был назначен делагил (в начале в таблетках, а затем в виде 5% раствора в вену). В течение последующих двух дней лихорадка сохранялась (38°С), количество паразитов в крови оставалось прежним.

1. В чем причины отсутствия терапевтического эффекта от применения делагила?

2. Как должна быть изменена тактика лечения больного?

3. Составьте план лечения.

4. Составьте план обследования больного.

1. Отсутствие эффекта от лечения делагилом связано, скорее всего, с наличием штамма плазмодия тропической малярии, устойчивого к делагилу.

2. Тактика лечения должна быть изменена с учетом хлорохинустойчивости штамма плазмодия. В связи с постоянно прогрессирующей резистентностью Plasmodium falciparum,такие препараты, как: хлорохин (делагил),фансидар,метакельфин для лечения тропической малярии не рекомендованы.

Должны быть назначены препараты, содержащие хинин. Кроме того, обнаружение плазмодия тропической малярии во всех стадиях эритроцитарной шизогонии обязывает предвидеть тяжелое течение, усилить дезинтоксикационную терапию, обеспечить систематическое врачебное наблюдение за больным. В настоящее время хинин является основным препаратом для лечения тропической малярии, вызванной хлорохино-устойчивыми штаммами. Он обеспечивает немедленное действие препарата на возбудителя.

3.План лечения:

● Хинин – сульфат по 20 мг/кг до 2 г в сутки (внутривенное введение) в сочетании с тетрациклина – гидрохлоридом 25 мг 4 раза в сутки, в течение 7 дней с реополиглюкином, глюкозо- солевыми растворами, аскорбиновой кислотой. Общий объем инфузий не должен превышать 20 мл/кг.

● Можно применять мефлохин в табл. однократно 15 мг/кг (основания); галофантрин 8 мг/кг (соли) 3 раза в день с интервалами 6 часов, в течение одного дня.

● При резистентности плазмодиев к указанным преператам применяют сочетания:

хинин + доксициклин; мефлохин + артемизин;

●В связи с быстро развивающейся резистентностью плазмодиев к известным препаратам необходимо периодически менять применяемые лекарственные средства.

● Для подавления гипнозоитов: 30 мг. примахина однократно.

4.План обследования:

Мазок и толстая капля каждые 6-8 часов ( 3 раза в сутки), определение степени паразитемии, КЩС и электролиты, общий анализ крови, анализ мочи, биохимическое исследование крови — белок, билирубин, мочевина, креатинин, трансаминазы.

Контроль терапии на 2й день: плазмодии из крови должны исчезнуть – иначе - устойчивость микроорганизма; далее на 6й и 28й дни после окончания лечения.

Задание 9 Больной С. 42 лет, направлен врачом поликлиники в инфекционную больницу на 10-й день болезни с диагнозом «аденовирусная инфекция». Заболел остро с озноба и подъема температуры до 40° С. Беспокоили мышечные боли, артралгии. В течение последующих 3 дней температура сохранялась на высоких цифрах - до 40,2° С с размахами колебаний в течение дня в 2,5—3°С. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. К врачу не обращался, так как, несмотря на высокую температуру, чувствовал себя неплохо. На 4-й день болезни температура снизилась до 37,6° С и держалась в течение 5 дней на субфебрильных цифрах с колебаниями до 0,5°. Продолжала беспокоить потливость. В дальнейшем температура вновь поднялась до 40° С, что сопровождалось ознобом и миалгиями. Тогда обратился к врачу и был госпитализирован в инфекционную больницу. Из эпидемиологического анамнеза известно, что больной по профессии ветеринарный врач. За 2 недели до заболевания приехал из Туркмении, где помогал налаживать ветеринарную службу. Объективно: кожные покровы обычной окраски, сыпи нет, температура 39,7° С. Пальпируются все основные группы лимфатических узлов, которые безболезненны, мягко-эластической консистенции. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 108 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст.

Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка пальпируется на 1 см ниже реберного края. Менингеальных явлений нет.