желудочков.

НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ (БЛОКАДЫ)

Нарушение проведения импульса может возникнуть на любом уровне.

Соответственно различают следующие виды блокад:

•синоаурикулярную (синоатриальную);

•внутрипредсердную;

•атриовентрикулярную;

•внутрижелудочковую.

СИНОАУРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

Выделяют три степени синоаурикулярной (синоатриальной) блокады. При I степени замедляется проведение синусового импульса к предсердиям. При II степени не все импульсы из синусового узла доходят до предсердий. При III степени блокируются все синусовые импульсы — наступает полная синоаурикулярная блокада.

Блокада I степени может быть выявлена лишь с помощью специальных методов регистрации потенциалов, выявляющих электрическую активность синусового узла. В связи с тем, что замедление синоаурикулярного проведения для каждого импульса одинаково, обычная ЭКГ не претерпевает каких-либо отклонений от нормы, все ее комплексы ритмичны.

Блокада III степени неотличима на обычной ЭКГ от остановки (прекращения функции) синусового узла. На ЭКГ она представлена замещающим ритмом — предсердным или узловым, редко желудочковым (см. ниже).

Практически при регистрации обычной ЭКГ распознается лишь синоаурикулярная блокада II степени, которая может проявляться в двух вариантах.

Первый вариант — все импульсы генерируются в синусовом узле ритмично, в обычном порядке, но внезапно один или несколько из них блокируются. Очевидно, на ЭКГ возникает пауза, равная 2 или более нормальным интервалам Р—Р (рис. 15); если блокируется каждый второй синусовый импульс, ритм сердца урежается вдвое. На ЭКГ регистрируется брадикардия; отличить ее от обычной синусовой брадикардии позволяет внезапное урежение сердечного ритма вдвое (или, наоборот, выход из брадикардии с учащением ритма вдвое).

Второй вариант — постепенное замедление проведения импульса к предсердиям (феномен Венкебаха). Нарастающее замедление синоаурикулярной проводимости проявляется постепенным укорочением интервала Р—Р, пока, наконец, не наступит длинная пауза вследствие выпадения очередного Р, а вместе с ним и всего комплекса ЭКГ.

При синоаурикулярной блокаде I и II типов могут возникать эктопические ускользающие возбуждения (см. далее), что в той или иной степени затрудняет расшифровку ЭКГ.

ВНУТРИПРЕДСЕРДНЫЕ БЛОКАДЫ

При этих блокадах нарушается прохождение возбуждения по предсердным проводящим путям, причем главную роль играет нарушение проводимости по пучку Бахмана, проводящему возбуждение от правого предсердия к левому. Внутрипредсердные блокады проявляются уширением (свыше 0,10— 0,11 с) и двувершинностью зубца Р, т. е. признаками, свойственными гипертрофии предсердий, которую они, как правило, сопровождают.

Изредка наблюдается полная внутрипредсердная блокада, при которой правое предсердие и нижележащие отделы сердца возбуждаются в синусовом ритме, а в левом предсердии имеют место трепетание или фибрилляция, регистрируемые в отведении V1.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

Атриовентрикулярные блокады сопровождаются ухудшением проведения импульсов через атриовентрикулярный узел (блокады I и II степени) или полным прекращением перехода возбуждения на желудочки (блокада III степени).

Неполной атриовентрикулярной блокаде I степени свойственно замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам, причем это замедление имеет постоянную величину. На ЭКГ это проявляется постоянно удлиненным интервалом P—Q (P—R) — более 0,20 с (рис. 16).

Неполная атриовентрикулярная блокада II степени, при которой не все синусовые импульсы достигают желудочков, может быть двух типов.

Первый тип неполной атриовентрикулярной блокады II степени (периодика

Венкебаха—Самойлова, или тип I Мобитца): постепенное ухудшение проводимости до полного перерыва распространения возбуждения на желудочки. На ЭКГ регистрируется постепенное удлинение интервала P—Q (Р— R). Наконец, за 3-м, 4-м или еще следующим по порядку (тем чаще, чем хуже проводимость в атриовентрикулярном соединении) зубцом Р не возникает желудочковый комплекс ЭКГ, а после следующего зубца Р вновь воспроизводится вся периодика Венкебаха—Самойлова (рис. 17).

37

При втором типе неполной атриовентрикулярной блокады II степени (тип II Мобитца) интервал P—Q (P—R) остается постоянным, но в каком-то очередном возбуждении импульс к желудочкам не проводится — на ЭКГ регистрируется зубец P без последующего желудочкового комплекса (рис. 18).

При неполной атриовентрикулярной блокаде II степени в зависимости от соотношения зубцов Р и полных комплексов ЭКГ говорят о проведении импульса 2:1, 3:2, 4:3 и т.д.

Если при блокаде типа II Мобитца имеется проведение 3:1 или еще более нарушенное, говорят о неполной атриовентрикулярной блокаде высокой степени (рис. 19). По своим последствиям неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени аналогична полной атриовентрикулярной блокаде (см. далее). Различает их то обстоятельство, что при неполной блокаде все желудочковые комплексы ЭКГ следуют за зубцом Р на равном расстоянии. Это подтверждает их принадлежность к синусовому ритму (в отличие от эктопической природы желудочковых комплексов при полной атриовентрикулярной блокаде).

Всвязи с тем что при неполных атриовентрикулярных блокадах проведение возбуждения осуществляется в обычной последовательности, форма желудочковых комплексов при них остается неизменной.

При атриовентрикулярной блокаде III степени (полная атриовентрикулярная блокада, или «полная поперечная блокада сердца») предсердия и желудочки разобщены полностью (рис. 20, а, б). При полной атриовентрикулярной блокаде на ЭКГ зубцы Р и желудочковые комплексы регистрируются каждый в своем ритме. Зубец Р может случайно оказываться перед комплексом QRS, но никакой закономерности в соотношении зубцов Р и желудочкового комплекса нет. Желудочки возбуждаются эктопическим импульсом, возникающим в атриовентрикулярном соединении (ниже уровня полного блока) или в предсердно-желудочковом пучке (Гиса). Соответственно выделяют проксимальный и дистальный типы полной атриовентрикулярной блокады.

Влюбом случае ритм возбуждения желудочков ниже числа зубцов Р. Это урежение особенно значительно при дистальном типе, так как водитель ритма расположен в разветвлениях предсердно-желудочкового пучка (водитель ритма третьего порядка) и его автоматизм ниже, чем при импульсации из атриовентрикулярного узла — водителя ритма второго порядка.

При проксимальном типе (см. рис. 20, а) возбуждение распространяется по

желудочкам в обычной последовательности и на ЭКГ регистрируются желудочковые комплексы нормальной формы (если нет дополнительной блокады на уровне ветвей предсердно-желудочкового пучка — см. далее). При дистальной форме (см. рис. 20, б) возбуждение начинает распространяться по желудочкам из точки, находящейся ниже ствола предсердно-желудочкового пучка, и, следовательно, охват желудочков возбуждением будет отличаться от такового в норме.

Таким образом, при дистальном типе желудочковый комплекс деформирован, ширина QRS превышает 0,12 с, зубец Т чаще дискордантен комплексу QRS. В целом форма желудочкового комплекса при дистальной блокаде схожа с блокадой одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (см. далее) в зависимости от того, в каком желудочке возникает возбуждение. При дистальном типе возбуждение возникает в центре автоматизма 3-го порядка, поэтому частота желудочковых сокращений будет ниже, чем при полной блокаде проксимального типа (соответственно 25—40 и менее или 40—60 в 1 мин). Редкий желудочковый ритм может сопровождаться эпизодами потери сознания (синдром Морганьи—Адамса— Стокса).

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Нарушения внутрижелудочковой проводимости могут возникать на любых уровнях ниже места деления предсердно-желудочкового пучка (Гиса) на левую и правую ножки. На их электрокардиографическую картину оказывают влияние следующие факторы:

•локализация нарушения проводимости в одной из трех ветвей предсердножелудочкового пучка (левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви);

•степень нарушения проводимости — от замедления проведения возбуждения до полной блокады;

•чрезвычайная вариабельность строения внутрижелудочковой проводящей системы (рис. 21).

Соответственно современной классификации внутрижелудочковые блокады могут быть полными и неполными, монофасцикулярными (правая, левая передняя и левая задняя), бифасцикулярными (возможны 3 варианта), трифасцикулярными. Из рис. 21 видно, что такие диагнозы, как, например, «блокада левой передней ветви пучка Гиса», не представляются абсолютно убедительными. Наибольшее практическое значение имеют выявление нарушения проведения импульсов в проводящей системе одного или обоих

желудочков и оценка тяжести этого нарушения. Мы ограничимся здесь описанием блокады правой и левой ножек предсердно-желудочкового пучка.

Для блокады ножек указанного пучка характерны: 1) уширение и деформация комплекса QRS; 2) дискордантность максимального зубца комплекса QRS и зубца Т (рис. 22).

При блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка охват возбуждением правого желудочка замедляется и форма комплекса QRS напоминает изменения при гипертрофии правого желудочка (когда также задерживается его деполяризация), но отклонения от нормы выражены еще резче (рис. 23). Основные изменения в отведениях от конечностей состоят в появлении S1, при преобладании в отведении III зубца R. Главную роль играют изменения в грудных отведениях. В отведении V1 регистрируется преобладающий зубец R (RSR_), в отведении V6 — выраженный зубец S. Сегмент ST и зубец Т могут быть дискордантны основному зубцу комплекса QRS.