Такое заключение делается с учетом всех клинических, инструментальных и лабораторных данных и определяет важнейшие особенности лечебной тактики: при стойком подъеме сегмента ST проводятся тромболизис и/или экстренная коронарная ангиопластика. Острое появление блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка также является показанием для неотложного проведения этих мероприятий.
Необходимо помнить, что при инфаркте миокарда характерные изменения ЭКГ иногда возникают лишь через час и более после болевого приступа.
ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Острое легочное сердце чаще возникает при пневмотораксе, массивной тромбоэмболии легочной артерии; возможно его развитие и при других заболеваниях, сопровождающихся резким повышением давления в легочной артерии.
Острое легочное сердце проявляется на ЭКГ симптомами перегрузки правых
отделов сердца: появляется выраженный зубец S в отведении I и зубец Q в отведении III (синдром S1 QIII). Одновременно вследствие перегрузки правого предсердия увеличивается высота начальной части зубца Р в отведениях II, III, aVF (рис. 64).
Появление зубца QIII может сопровождаться подъемом сегмента ST и появлением негативного Т в том же отведении; в грудных отведениях возможна депрессия сегмента ST. Такие изменения дают основание заподозрить инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, тем более что в клинической картине инфаркта миокарда и тромбоэмболии в системе легочной артерии есть общие черты: боль в грудной клетке, одышка, шок, аритмии сердца. Следует иметь в виду, что возможно и сочетание этих двух заболеваний. В затруднительных случаях дифференциальный диагноз основывается на выявлении инфаркта легкого (с помощью методов лучевой диагностики) или на обнаружении эхокардиографических признаков инфаркта миокарда.
ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ
При остром перикардите характерной особенностью ЭКГ является подъем сегмента ST во всех или многих отведениях, в частности, в отведениях I, II, III, aVL и aVF (рис. 65). Эти изменения заслуживают особого обсуждения, так как при поверхностном просмотре ЭКГ может возникнуть предположение об инфаркте миокарда. Однако при остром перикардите нет реципрокных изменений сегмента ST, а при дальнейшей динамике не формируется зубец Q; негативный зубец Т если появляется, то, как правило, лишь после снижения сегмента ST до изоэлектрической линии (при инфаркте миокарда негативный Т возникает при еще сохраняющемся подъеме сегмента ST). Сегмент PQ в ряде отведений может быть ниже изоэлектрической линии.
ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ
Острый миокардит сопровождается неспецифическими изменениями конечной части желудочкового комплекса и, главное, нарушениями ритма и проводимости различной тяжести, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады. Эти изменения могут полностью исчезнуть или остаться навсегда как проявление постмиокардитического кардиосклероза. По нашим наблюдениям, признаком перенесенного в детстве (как правило, недиагностированного) тонзиллогенного миокардита может быть постоянно сохраняющаяся незначительная зазубренность зубца Р.
СИНДРОМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ (РАННЕЙ) РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ
Этот синдром связывают с преждевременной реполяризацией субэпикардиальных отделов миокарда и считают вариантом нормы. Его основные особенности (рис. 66): 1) сегмент ST находится выше изоэлектрической линии и вогнут книзу; 2) сегмент ST начинается от высоко расположенной точки j (junction — см. ранее), которая четко определяется на нисходящем колене зубца R или в конечной части зубца S; 3) сегмент ST обычно плавно переходит в высокий зубец Т. Значение синдрома состоит в ошибочной диагностике острой коронарной недостаточности. В отличие от последней, при синдроме преждевременной реполяризации миокарда данные изменения регистрируются постоянно многие годы (степень подъема сегмента ST может несколько меняться), сегмент ST может иметь вогнутость книзу, пробы с физической нагрузкой не сопровождаются «ишемическими» изменениями и, наконец, отсутствуют клинические проявления ИБС.
СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА Q—Т
В отличие от синдрома ранней реполяризации миокарда желудочков удлинение интервала Q— Т свыше 440—460 мс характерно для их замедленной реполяризации. Удлинение интервала Q—T может быть врожденным и приобретенным.
Врожденные синдромы удлиненного интервала Q— Т обычно являются наследственными и проявляются в двух вариантах.
1.Синдром Джервела—Ланга—Нильсена включает в себя также глухонемоту, приступы потери сознания, внезапную смерть.
2.Синдром Романо—Уорда — то же, но без глухонемоты.
Приобретенный синдром может возникать при применении антиаритмиков классов IA и III, гипокальциемии, поражениях головного мозга, инфаркте миокарда и ряде других состояний.
Удлинение интервала Q— Т может быть обусловлено увеличением продолжительности сегмента ST, уширением зубца Т, появлением на его нисходящем колене выраженного зубца U и сочетанием этих признаков.
У больных с синдромом удлиненного Q—T нередко возникают пароксизмы желудочковой тахикардии веретенообразной формы с меняющейся амплитудой комплекса QRS. Как уже отмечалось ранее, этот вариант желудочковой тахикардии, получивший название «пируэт» (torsade de pointes), чаще «обычных» пароксизмов желудочковой тахикардии переходит в фибрилляцию желудочков. Сравнительно часто возникает и желудочковая экстрасистолия по типу аллоритмии.
СИНДРОМ БРУГАДА
Казалось бы, электрокардиографические синдромы достаточно давно подробно описаны и в этой области трудно ожидать чего-либо нового, однако в 1992 г. братья Бругада (Bruga-da) подробно описали не привлекавшее ранее внимание сочетание блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) с подъемом сегмента ST в
правых грудных отведениях. При этом выделены два варианта подъема сегмента ST— «свод» и «седло» (рис. 67). Синдром Бругада, особенно первый его вариант, сопровождается эпизодами фибрилляции желудочков и синкопальными состояниями. Установлен ген, с мутацией которого связано появление этих изменений на ЭКГ.
ЭКГ ПРИ ДЕКСТРОКАРДИИ
Основные изменения ЭКГ состоят в инвертировании зубцов Р и Т в отведениях I и aVL; при этом основной зубец комплекса QRS — отрицательный. Для регистрации нормальной ЭКГ следует поменять местами электроды от правой и левой руки, а также зеркально переместить грудные электроды.
ЭКГ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
Среди лекарственных средств, влияющих на ЭКГ, сердечные гликозиды занимают особое место, так как электрокардиографические изменения, с одной стороны, являются одним из признаков действия препарата, а с другой — при передозировке — могут свидетельствовать о дигиталисной интоксикации с ее возможными серьезными осложнениями.
Основные электрокардиографические симптомы «дигитализации»:
—корытообразное смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии;
—умеренное удлинение интервала P—Q (в пределах нормальных величин или атриовентрикулярная блокада I степени);
—снижение амплитуды зубца Т и появление выраженного зубца U (рис. 68).
При интоксикации сердечными гликозидами нарастает удлинение интервала P—Q, возникают атриовентрикулярная блокада II и даже III степени, синоаурикулярная блокада, синусовая тахиили брадикардия; появляются разнообразные нарушения сердечного ритма. Среди последних чаще других возникают желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, предсердные экстрасистолы, наджелудочковые тахикардии, мерцание предсердий. Возможно возникновение фибрилляции желудочков.
НАРУШЕНИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
Основные особенности ЭКГ при нарушениях электролитного баланса связаны с уровнем внутриклеточной концентрации калия и кальция (что не всегда соответствует их уровню в крови).
Гиперкалиемия характеризуется высоким заостренным зубцом Т, замедлением атриовентрикулярной проводимости, укорочением интервала Q— Т, появлением