ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Трепетание предсердий характеризуется эктопическими предсердными зубцами, возникающими обычно с частотой 300 и более в 1 мин и переходящими один в другой без каких-либо интервалов между ними («зубья пилы») (рис. 29). При этом к желудочкам могут проводиться каждый второй, третий и т.д. предсердный импульс. Если соотношение предсердных и желудочковых зубцов постоянное, врач при аускультации слышит ритмичные тоны сердца. Если же это соотношение постоянно меняется, аускультативная картина аналогична таковой при фибрилляции (мерцании) предсердий.
ФИБРИЛЛЯЦИЯ (МЕРЦАНИЕ) ПРЕДСЕРДИЙ
В предсердиях возникают множественные участки возбуждения без какой-либо видимой взаимосвязи и закономерности4. На ЭКГ регистрируются хаотические предсердные волны f; в зависимости от их амплитуды различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию предсердий (на одной и той же ЭКГ могут присутствовать и мелкие, и крупные волны f). При мелковолновой фибрилляции волны f более заметны в отведениях II, III, aVF и V1. Из массы беспорядочных импульсов, достигающих атриовентрикулярного узла (их может быть до 700 в 1 мин), проникнуть в желудочки может, разумеется, лишь незначительная часть — и опять-таки без видимой закономерности. Соответственно желудочковые комплексы ЭКГ также возникают хаотично, с разнообразными интервалами R—R (рис. 30). В зависимости от числа желудочковых сокращений выделяют тахисистолическое (свыше 90 в 1 мин), нормосистолическое (60—90 в 1 мин) и брадисистолическое (менее 60 в 1 мин) мерцание предсердий.
Иногда при мерцании предсердий комплекс QRS имеет аберрантный характер. Такие комплексы можно спутать с желудочковыми экстрасистолами на фоне фибрилляции предсердий.
4При специальных исследованиях обнаруживается, что причиной мерцания предсердий является круговая волна возбуждения, «обегающая» устье одной из легочных вен.
Частный случай фибрилляции предсердий — синдром Фредерика, когда возникает полная атриовентрикулярная блокада. В этом случае желудочковые комплексы, как и при
обычной полной атриовентрикулярной блокаде (см. ранее), возникают регулярно, с равными интервалами R—R (рис. 31).
Трепетание и фибрилляция предсердий могут постоянно переходить друг в друга (даже на одной ЭКГ), в таких случаях говорят о «мерцании-трепетании» предсердий. Оба этих нарушения сердечного ритма могут быть постоянными или иметь преходящий, пароксизмальный характер.
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ (УЗЛОВАЯ) ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Возбуждение возникает в атриовентрикулярном узле (атриовентрикулярном соединении) и распространяется вверх — по предсердиям к синусовому узлу и вниз — обычным путем по системе предсердно-желудочкового пучка. Вследствие ретроградного распространения импульса по предсердиям зубец Р будет отрицательным.
Соотношение зубца Р и комплекса QRS зависит от времени охвата возбуждением предсердий и желудочков (рис. 32). Если возбуждение предсердий предшествовало возбуждению желудочков, негативный зубец Р регистрируется перед комплексом QRS; при обратном соотношении — после комплекса QRS. Если же предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, то негативный зубец Р «тонет» в комплексе QRS. Как и при предсердной экстрасистолии, комплекс QRS при узловых экстрасистолах может быть аберрантным вследствие функциональных блокад в ветвях предсердно-желудочкового пучка.
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ (УЗЛОВАЯ) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Узловая пароксизмальная тахикардия, рисунок которой повторяет рисунок узловых экстрасистол, также может иметь различное (но в каждом конкретном случае фиксированное) соотношение зубца Р и комплекса QRS (рис. 33). Частота узловой пароксизмальной тахикардии может быть относительно небольшой — например, немногим свыше 100 в 1 мин. В таких случаях используют термин «медленная узловая тахикардия».
Частой причиной узловой пароксизмальной тахикардии является так называемая продольная диссоциация атриовентрикулярного узла; возбуждение охватывает образовавшиеся два пути проведения, образуя круговую волну (re-entry).
При предсердных и узловых экстрасистолах и пароксизмах тахикардии далеко не всегда удается уточнить их происхождение без специальных дополнительных методов исследования (обычно с этой целью применяют чреспищеводную регистрацию ЭКГ). В таких случаях используют объединяющие их термины «наджелудочковая экстрасистолия», «наджелудочковая пароксизмальная тахикардия» без дальнейшей детализации (рис. 34).
При наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях с блокадой одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (Гиса) бывает сложно дифференцировать их с желудочковыми тахикардиями. В этих случаях чреспищеводная ЭКГ также помогает выяснить характер аритмии (рис. 35).
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
При возникновении преждевременного импульса в одном из желудочков процесс его распространения имеет две особенности: 1) возбуждение охватывает желудочки в необычном порядке: при левожелудочковой экстрасистоле «опаздывает» возбуждение правого желудочка, и наоборот; 2) как правило, в атриовентрикулярном узле проведение импульсов однонаправленное, поэтому желудочковый экстрасистолический импульс не распространяется на предсердия, которые, как обычно, возбуждаются импульсом из синусового узла (см. рис. 39). Таким образом, перед желудочковой экстрасистолой отсутствует зубец Р, а ее желудочковый комплекс в большей или меньшей степени деформирован. При этом ширина комплекса QRS экстрасистолы превышает 0,12 с, а сегмент ST и зубец Т нередко дискордантны максимальному зубцу комплекса QRS.
В соответствии с измененным, необычным порядком охвата возбуждением желудочков конфигурация желудочкового комплекса при левожелудочковой экстрасистоле напоминает блокаду правой ножки предсердно-желудочкового пучка, а при правожелудочковой сходна с блокадой его левой ножки.
В отведениях от конечностей о локализации эктопического очага судят обычно по I отведению. Здесь при левожелудочковой экстрасистоле главный зубец комплекса QRS направлен вниз, а при правожелудочковой — вверх (рис. 36).
Основные изменения, позволяющие более точно судить о локализации желудочковых экстрасистол, регистрируются в грудных отведениях. При очаге возбуждения в левом желудочке эти изменения сходны с блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка; правожелудочковые экстрасистолы имеют уширенный RV5,6 и комплекс rS или QS в отведениях V1,2.
Как сказано ранее, желудочковая экстрасистола, как правило, не препятствует нормальному охвату возбуждением предсердий. Образующийся при этом очередной зубец Р «тонет» в экстрасистолическом комплексе или оказывается зарегистрированным после комплекса QRS экстрасистолы (рис. 37). В обоих случаях проведение в предсердножелудочковом пучке не успевает восстановиться и за зубцом Р не следует желудочковый комплекс.
Следующий импульс возникает в синусовом узле через обычный промежуток времени и распространяется по сердцу обычным образом. В результате промежуток времени между предэкстрасистолическим и постэкстрасистолическим комплексами будет равен сумме двух нормальных интервалов Р—Р (на практике удобно измерять интервалы R—R), т. е. имеет место так называемая полная компенсаторная пауза — в отличие от неполной компенсаторной паузы при наджелудочковых экстрасистолах (рис. 38).
Желудочковая экстрасистола иногда успевает «проскочить» достаточно рано, чтобы к появлению очередного зубца Р проведение возбуждения через атриовентрикулярное соединение успело восстановиться. В этих случаях желудочковая экстрасистола оказывается между двумя комплексами ЭКГ, начинающимися с зубца Р без каких-либо пауз («вставочная», или «интерполированная», экстрасистола — рис. 39).
Экстрасистолы обычно не оказывают сколько-нибудь значительного непосредственного влияния на сердечную деятельность (просто происходит преждевременное возбуждение и сокращение сердца в целом или его отделов), однако экстрасистолия всегда привлекает большое внимание как возможный показатель состояния миокарда или потенциальный предшественник более опасных аритмий (мерцательной аритмии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков). Желудочковая экстрасистола может инициировать волну re-entry с возникновением пароксизма желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. В особенности это относится к больным ИБС.
При любом уровне возникновения экстрасистолы оценивают по следующим параметрам:
•частота: при частой экстрасистолии возможно возникновение аллоритмии, когда экстрасистолой является каждый второй (бигеминия), третий (тригеминия), четвертый (квадригеминия) и т.д. комплекс (рис. 40);
•характер экстрасистол — одиночные, парные, групповые (триплет) (рис. 41);
•величина интервала сцепления — расстояние между экстрасистолой и предыдущим комплексом ЭКГ; более неблагоприятными являются ранние желудочковые