2. Ветви поясничного сплетения

Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят nn. Iliohypogastricus и ilioinguinalis. Ниже их, под fascia iliaca, проходит n. cutaneus lateralis, кнутри от которого, между m.iliacus и m.psoas, идет n.femoralis. еще дальше кнутри, на передней поверхности большой поясничной мышцы, проходит n. genitofemoralis, который пробадает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Наиболее кнутри, по боковой стенке таза и кзади от наружных подвздошных сосудов, проходит n. Obturatorius.

3. Спленэктомия (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника удаления селезёнки). Показания: закрытые и открытые повреждения селезенки, спленомегалия, спленогенный цирроз печени, кисты (эхинококковые). Положение больного на спине с подложенным под нижний отдел грудной клетки валиком, под наркозом. Доступы: 1) косой разрез, параллельный левому ребер­ному краю; 2) при большом размере селезенки и обширных спайках — торакоабдоминальный доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной по­лостей. После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягива­ют вправо, селезеночный угол ободочной кишки — книзу и выводят в рану се­лезенку. Если селезенка соединена с диафрагмой и другими органами плотными спайками, их предварительно рассекают между двумя на­ложенными сосудистыми зажимами Бильрота. Когда селезенка освобождена от спаек, а так же от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевяз­ке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеночной связки. Перевязывают сначала артерию, а затем вену. На каждый сосуд накладывают две шелковые лигатуры. Учитывая, что от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке отходят короткие вет­ви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим устраняют также опасность повреждения хвоста подже­лудочной железы. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления се­лезенки производят тщательную проверку гемостаза (особенно в области купо­ла диафрагмы) и зашивают брюшную полость наглухо.

№11. 1. Лимфатическая система желудка, отток лимфы, л/узлы 1-го, 2-го и 3-его порядка и их клиническое значение, типичные отдаленные метастазы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы в патологии являются путями распространения токсинов, микробов и клеток злокачественных опухолей. Лимфатическая система представлена кардильными, селезеночными, верхними и нижними желудочными, привратниковыми л/у. Лимфатические узлы желудка по Островерхову: 1 порядка – по ходу кровеносных сосудов желудка, 2 порядка – чревные лимфатические узлы, 3 порядка – по ходу аорты и нижней полой вены. Типичные отдаленные метастазы при раке желудка: метастазы Вирхова (), метастазы Крукенберга. Клиническое значение лимфатических узлов: пути метастазирования. «Прыгающие» метастазы.

2. Клиническое значение пахового промежутка (строение, размеры). Паховый промежуток – часть пахового треугольника. Это расстояние от паховой связки до нижнего края внутренней косой и поперечной мышц. Формы: щелевидная, овальная, округлая, треугольная. Высота пахового промежутка – 1-1,5 см до 4 и даже 5-6. В механизме образования грыж большое значение имеет развитие мышечно-апоневротической стенки.

3. Холецистэктомия от дна, от шейки (показания, положение на операционном столе, обезболивание, доступы - послойная топография, техника операции от дна). Показания: хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения, гангрена, прободение желчного пузыря. Положение на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию опера­ционного стола. Наркоз или местная анестезия. Техника: разрез по Федорову - по срединной линии ниже мечевидного от­ростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно ре­берной дуге, на 2—3 см ниже ее. Удобен угловой разрез по Рио-Бранко - начи­нают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка ду­гообразной линии направляют к концу XI ребра. Пересекают прямую мышцу жи­вота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мыш­цы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и 12-перстную кишки оттесняют кни­зу. Важным моментом является выделение и перевяз­ка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12-перстной связки. Перед удалением желчного пузыря операционное поле изо­лируют тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцати­перстную и поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок. Удаление от дна: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. С по­мощью зажима шейку пузы­ря оттягивают от печени так, чтобы было видно место пе­рехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осто­рожно рассекают вдоль од­ного края пузыря, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа. В верх­нем углу раны находят на­правляющуюся вправо и несколько кверху пузырную артерию, ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатура­ми и пересекают. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу. Удаление от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пу­зыря легко загнать в протоки.

№12. 1. Топографическая анатомия 12-перстной кишки По своему положению часть кишки от­носится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, а остальные отделы — лишь спереди. Проецируется на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и двумя вертикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. На 4—6 см выше пупка по середине ширины правой прямой мышцы проецируется ампула (луковица). Верхний уровень 12 п.к. - верхний край I поясничного позвонка, нижний — IV поясничный. Выше mesocolon transversum покрыта спереди пе­ченью и шейкой ЖП, а ниже mesocolon — поперечноободочной киш­кой, петлями тонкой киш­ки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами. Позади располагаются: вверху — а. gastroduodenalis и ductus choledochus, в нисходящей части — ворота правой почки с ее сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи - печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри — головка поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки более тонки, чем в остальных отделах кишки; начальный отдел более подвержен расширениям, более подвижен, а слизистая оболочка его гладкая (круговые складки отсутствуют). Часть этого отдела кишки, заключенную между привратником и проходящей позади кишки желудочно-двенадцатиперстной артерией, выделяют под назва­нием луковицы. На слизистой оболочке задневнутренней полуокружности нисходящей части, примерно на уровне ее середины, откры­ваются ductus choledochus.

2. Паранефральная блокада. Блокада производится с целью временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Паранефральная блокада в настоящее время применяется при облитерирующем эндартериите в начальных его стадиях, при динамической кишечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т. д. Техника: в угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку инъецируют 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия, нижняя полая вена).

3. Виды ваготомии (показания, нерв Латарже, стволовая ваготомия, ПСВ) Ваготомия - пересечение блуждающих нервов — является патогенетически обоснованным методом лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Она основана на том, что при пересечении секреторных и чувствительных (висцеросенсорных) ветвей блуждающих нервов выпадает первая сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся высокой кислотностью. Ее производят при рецидивах язв, пептических язвах. Произ­водится пересечением или иссечением участка (2—3 см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы, на стенке желудка: этим достигается "селективная ваготомия", так как производится иссече­ние только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Ис­сечение выше диафрагмы од­ного или обоих (правого и левого) нервов нарушает ин­нервацию и функцию и дру­гих органов (печень, подже­лудочная железа). Самая длинная ветвь блуждающего нерва, идущая к пилороантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая).Нерв Латарже – эта та часть N. Vagus, которая идет к желудку. Nervus vagus: усиливает перистальтику, раскрывает пилорический сфинктер, усиливает секрецию. Чревное сплетение: подавляет перистальтику, сокращает пилорический сфинктер, вызывает чувство боли.

№13.1. Кровоснабжение, иннервация, отток венозной крови, регионарные л/узлы 12- перстной кишки. Кровоснабжение осуществляется в основном двумя ар­териями: a. pancreatico-duodenalis superior и a. gastroduodenalis) и a. pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior). Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии проходят в борозде между duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снабжающую переднюю и заднюю стенки duodenum, преимущественно в нисходящей ее части. Верхняя горизонтальная часть органа снабжает­ся кровью из дуги, которую вокруг нее образуют ветви аа pancreaticoduodenals superior и gastroepiploica dextra. Вены двенадцатиперстной кишки следуют по ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется тремя ис­точниками: верхним брыжеечным сплетением, передним и задним печеночны­ми сплетениями и солнечным сплетением. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для отводящих сосудов двенадцатиперстной кишки являются передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

2. Топографическая анатомия малого таза. Костную основу таза составляют тазовые кости (лобковая, седалищные, подвздошные), крестец и копчик. Пограничной линией костный остов таза подразделяется на большой и малый. Малый таз представляет собой цилиндрическую полость, ограниченную костями и имеет 2 выходных отверстия. Верхняя апертура - представлена пограничной линией. Нижняя апертура ограничена сзади копчиком, сбоку - крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, спереди- лобковым симфизом. Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза, и мочеполовой диафрагмой. Полость малого таза принято делить на 3 этажа: 1- cavum pelvis peritoneale, 2- cavum pelvis subperitoneale, 3- cavum pelvis subcutaneum.

3. Операция при панкреонекрозе. Показания: инфицированный панкреонекроз или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. Доступ: срединный или 2-подреберная лапаротомия. Методы дренирующих операций: закрытый, открытый и полуоткрытый. Закрытый – включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг инфекции с постоянной активной аспирацией. Открытый – выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства, а также определение распространенности и характера поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Чаще всего используется при релапаротомии после неэффективного «закрытого» и «полуоткрытого» методов дренирования. Полуоткрытый – предпочитают установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в сочетании с дренажем Пемроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия).

№14. 1. Топографическая анатомия поджелудочной железы (голотопия, скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине), строение поджелудочной железы, протоки и варианты впадения протоков в 12-перстную кишку. Поджелудочная железа располагается в собственно надчревной области и в левом подреберье. Различают головку, тело и хвост поджелудочной железы. Железа лежит внебрюшинно и спереди отделена от примыкающих к ней органов задней стенкой сальниковой сумки. Проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Спереди - задняя стенка желудка, от­деленная от нее сальниковой сумкой, спереди и книзу от тела железы располагается flexura duodenojejunalis. К хвосту прилегает спереди селезеночный изгиб ободочной кишки, конец хвоста достигает селезенки. Позади: 1) в области головки — нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) в области тела — верх­ние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) в области хво­ста — левая почка. Проток поджелудочной железы прохо­дит в толще железы, ближе к ее задней поверхности, по всей длине железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки duodenum. Встречающийся нередко добавочный проток отделяется от главного и открывается выше него, образуя малый сосочек. Из мелких протоков долек секрет собирается в главный выводной проток, проходящий через центральную часть хвоста и тела, в области шейки изменяет направление и соединяется с концевой частью общего желчного протока, а затем проникает в двенадцатиперстную кишку. У места соединения протока поджелу­дочной железы и общего желчного протока образуется ампула большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки.

2. Пункция мочевого пузыря (показания, техника операции). Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Техника операции. Пункцию производят длинной иглой от шприца "Рекорд" или иглой Вира. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза производят прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6—8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодной настойкой.