2. Топографическая анатомия произвольного и непроизвольного сфинктеров мочевого пузыря и уретры.

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. Sphincter vesicae. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой уретры (m. Sphincter urethrae).

3. Дренирующая желудок операция по Жабулею (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции). По Жабулею. Показания: при ваготомии, гастроптоз, выраженные рубцово-воспалительные изменения, захватывающие область привратника и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (осложненная язвенная болезнь, сужение привратника, обширный воспалительный инфильтрат). Доступ по Кохеру, обезболивание – общее. Начальная часть 12 п.к. подши­вается серо-серозными швами к большой кривизне препилорического отдела желудка, просвет желудка и 12 п.к. вскрывается параллельными разрезами длиной 6 см на расстоянии 0,5 см от первой линии швов. Задняя губа соустья формируется дополнительным непрерывным кетгутовым швом через все слои стенки сшиваемых органов, а передняя — с по­мощью однорядного узлового шва из синтетических нитей. Пило­рический жом при этом не пересекается.

№18. 1. Особенности кровоснабжения печени, отток венозной крови, иннервация, отток лимфы. Особенности кровоснабжения печени состоят в том, что кровь приносится печеночной артерией и воротной веной. Артериальные коллатерали сосудов печени разделяются на две системы: внеорганную (ветви, отходящие от a. hepatica communis: аа. gastroduodenalis и gastrica dextra) и внутриорганную (ана­стомозы между ветвями (ramus dexter и sinister) собственной артерии печени). Воротная вена вблизи ворот печени делится на две ветви: правую и левую, из которых правая вступает в правую долю печени, а левая делится на две ветви, идущие в левую и средние доли (квадратную и хвостатую). Отток венозной крови осуществляется печеночными венами - v. hepaticae. Чаше их бывает три, реже — четыре — пять (иногда две). Они собирают кровь, которая приносится в печень и печеночной артерией, и воротной веной. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену непосредственно ни­же того места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафраг­мы в грудную полость. Иннервация печени осуществляется солнечным сплетением, обоими блуждающими стволами и правым диафрагмальным нервом. Основные нервы печени возникают из солнечного сплетения и образуют переднее и зад­нее печеночные сплетения, расположенные между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Регионарными уз­лами первого этапа являются: 1) печеночные узлы, расположенные по ходу a. hepatica communis и a. hepatica propria; 2) узлы, лежащие по ходу левой желудочной артерии. 3) узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. Основными регионарными узлами второго этапа являются чревные узлы, прилегающие к стволу чревной артерии.

2. Содержимое пахового канала у мужчин и женщин. Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик, n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связан­ных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica. В состав его входят: 1) семявыносящий проток; 2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка; 3) остаток влагалищного отростка брюшины. Наиболее крупным сосудом является a. testicularis из брюшной аорты. У женщин - круглая маточная связка (lig. teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчат­ке больших половых губ. Рядом с круглой связкой проходит заращенный вла­галищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку.

3. Аппендэктомия (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника типичной операции и метод ретроградной операции). Показания: острый аппендицит. Положение больного на спине. Обезболивание - местная инфильтрационная анесте­зия, наркоз. Техника операции по Мак Бурнею—Волковичу: разрез длиной 8-10 см на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, апоневроз НКМ, косую, а глубже — поперечную мышцу живота, поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Раз­резают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окра­ске, отличающей ее от розоватого цвета тонких кишок, и по наличию мышеч­ных лент. Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчет­ливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между по­следовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место на­кладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места пере­вязки на отросток накладывают зажим Кохера. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тот­час ниже наложенного зажима. Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинце­том погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Не отрезая концов нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают z-образный шов. Обкладывающие салфетки удаляют и брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Затем кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мыш­цы и 5—6 швами — апоневроз НКМ. Двумя тонкими кетгу­товыми швами зашивают подкожную жировую клетчатку и кладут узловые шелковые швы на разрез кожи. При фиксации отростка спайками глубо­ко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие; отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет. Слепую киш­ку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепен­но рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.

№19. 1. Воротная вена (формирование воротной вены, расположение, ее связи с кавальной системой в патологии, спленопортография). Воротная вена составляется позади головки поджелудоч­ной железы чаще всего из двух крупных венозных стволов: v. lienalis и v. mesenterica superior. Самыми крупными притоками их являются v. coronaria ventriculi (ее составляют v. gastrica dextra и v. gastrica sinistra) и v. mesenterica inferior. Воротная вена имеет длину 6—8 см и проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наибо­лее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви. Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порто-кавальные анастомозы). Таковыми являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между венами прямой кишки, между околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы (верхняя и нижняя брыжеечные, селезеноч­ная и др.) и венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, ве­ны яичка или яичника и др.). Эти анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены. При резких нарушениях оттока (например, на почве цирроза печени) возникает портальная гипертензия, приводящая к водянке живота. Рентгенологическое изучение портального кровообращения возможно пу­тем введения контрастного вещества в селезенку - спленопортография.

2. Прямокишечно - маточное углубление и его клиническое значение. Располагается в брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой. Самый низкий участок полости таза. Это Дугласово пространство, его соотношение с задним сводом влагалища имеет практическое значение, т.к. дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной, асцит жидкость). Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины, которое продолжается до передней поверхности крестца.

3. Наложение калового свища (колостомия) - показания, обезболивание, доступ - послойная топография, техника операции. Показания: при ки­шечной непроходимости, ранения толстой кишки, временный свищ при операциях на толстой кишке. Положение больного на спине, местная инфильтрационная анестезия. Техника: брюшную полость вскрывают косым переменным раз­резом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины для защиты жировой клетчатки брюшной стенки от инфекции соединяют непре­рывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной. Просвет кишки вскрывают, если позво­ляет состояние больного, через 2—3 суток, т. е. после того, как образовалось спаяние висцеральной и париетальной брюшины. Если требуется немедленное вскрытие кишки, стенку ее рассекают через все слои в продольном направлении и края ее разреза соединяют узловыми швами с краями разреза кожи. При операции наложения калового свища ки­шечное содержимое может выходить не только через сделанное отверстие, но и поступать в дистально расположенный отдел кишечника.

№20.1. Топографическая анатомия желчного пузыря (положение, строение, отношение к брюшине, кровоснабжение, треугольник Кало и его клиническое значение). Желчный пузырь (vesica fellea) лежит на нижней поверхности печени. Проецируются в собственно надчревной области. Желчный пузырь чаще расположен мезоперитонеально, брюшина покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон. Тело желчного пузыря по­коится на поперечноободочной кишке, шейка — на луковице двенадцатиперстной кишки, а дно обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно па 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. A. cystica возникает обыч­но из правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря (спере­ди от пузырного протока), делится на две ветви, идущие по верхней и ниж­ней поверхностям пузыря. В об­ласти отхождения пузырной артерии часто образуется так называемый тре­угольник Кало: двумя боковыми сторонами его являются пузырный и печеночный протоки, а основанием — правая печеночная артерия. В этом месте от последней и отходит a. cystica, которая нередко образует основание треугольника. Место отхождения пузырной артерии от правой печеночной часто прикрыто правым краем печеночного протока. Поэтому при перевяз­ке пузырной артерии следует остерегаться захватывания в лигатуру правой ветви печеночной артерии вместо одной пузырной: такая лигатура может повлечь за собой некроз правой доли пече­ни.

2. Топографическая анатомия придатков матки (яичник, маточная труба, отношение к брюшине, складки, брыжейка). К ним относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба - парный орган. Соединяют полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верх краю широкой связки. Диаметр =0.5-8мм. В ней различают маточную часть с маточным отверстием, перешеек, ампулу и воронку. Воронка имеет бахромки. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалении перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задерживаться в просвете и вызвать ее разрыв. Яичник - парный орган размером 1,5-1,5-1см. Он покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки и лежит в яичниковой ямке. Маточный конец связан с телом матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец фиксирован связкой, подвешивающей яичник к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Кровоснабжается яичниковой артерией.

3. Дивертикул Меккеля и его клиническое значение. Среди пороков развития тонкой кишки (ТК) на первом месте стоит остаток желточно-кишечного протока при неправильном развитии весь проток или его часть сохраняет связь с пупком. Дивертикул Меккеля (ДМ) – это часть желточного протока (ductus omphalo mesentericus). ДМ соединяет в эмбриональном периоде кишечную трубку с желточным мешком. Зарастает к концу 2 месяца эмбрионального периода. Локализация: от 25 до 100 см от илеоцекального угла. Если к моменту рождения сохраняется весь проток, тогда он открывается около пупка и ведет в подвздошную кишку. Через него вытекает слизь или кишечное содержимое. Длина до 10-12 см. Патология: язвы, воспаления. Дифференцировать с острым аппендицитом. Лечение – оперативное. Осложнения: дивертикулит, непроходимость, кровотечение, перфорация. Клиническая картина протекает как острый аппендицит. Поставить диагноз можно только во время операции.

№21.1. Топографическая анатомия тонкой кишки (отделы, строение, особенность перехода тонкой кишки в толстую, кровоснабжение, отток венозной крови и лимфы, иннервация). Тонкая кишка – interstinum tenue, enteron – полый мышечный орган, располагается в нижнем этаже брюшной полости. Длина до 5 м, 2/5 – тощая, 3/5 подвздошная. Лежит интраперитонеально, проекционно в области mesogastrium и hypogastrium. Петель 14-16. Слизистая оболочка образует циркулярные складки. Высота их до 8 мм, количество до 650. кишечные ворсинки 0,2-1,2 мм, их 4-5 млн. Увеличивается всасывательная поверхность. В каждой ворсинке – млечный капилляр, артериола и венула. Бокаловидные клетки выделяют слизь. В тонкой кишке происходит пристеночное и внутриклеточное пищеварение. На всем протяжении ТК лимфоидный аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Это одиночные и групповые лимфатические фолликулы: Folliculi lymphatici solitarii и Folliculi lymphatici agregati (пейеровы бляшки). Тонкая кишка укреплена на брыжейке, начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исклю­чением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжейки. Отличия тонкой кишки от всех отделов ободочной кишки: главные - мышечные ленты, гаустры, жировые отростки (appendecis epiploici) и второстепенные: диаметр, цвет. Кровоснабжение – верхняя брыжеечная артерия. Ее ветви до 18 и более тонкокишечных ветвей. Между ними аркады, играющее роль в коллатеральном кровообращении. Последние аркады называются «параллельными». Вены: верхняя брыжеечная, vena portae. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной арте­рии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной ки­шок (млечные сосуды) сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici). Они располагаются в 4 ряда. Центральными узлами считаются 2—3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в корни грудного протока, частью — в узлы, расположен­ные на передней и боковых поверхностях брюшной аорты (nodi lymphatici lumbales).

2. Клиническое значение наружного и внутреннего паховых колец, их связи с ямками на задней поверхности брюшной стенки. Наружное и внутреннее паховые кольца играют роль в возникновении паховых грыж. Латеральнее от plica umbilicalis lateralis примерно на один поперечный палец над пупартовой складкой в париетальной брюшине видно небольшое углубление. Это боковая паховая ямка (fovea inguinalis lateralis). Здесь выходит из брюшной полости семенной канатик, это внутреннее паховое кольцо. Это кольцо представляет собою отверстие на поперечной фасции, которое сзади покрыто париетальной брюшиной. Небольшое углубление в париетальной брюшине находится между двумя пупочными складками — боковой и средней, это fovea inguinalis medians. Если здесь проколоть брюшную стенку изнутри кнаружи, то острие иглы появится через наружное паховое кольцо.

3. Холедохотомия (показания, техника дренирования общего желчного протока по Керу и по Вишневскому), холецистомия. Показания: камни в общем желч­ном протоке, холангит, для ревизии желчных протоков путем их зондирования, для дренирования, при воспалительном процессе. Техника: вскры­вают брюшную полость, обкладывают марлевы­ми салфетками операционное поле: над общим желчным про­током рассекают передний лис­ток lig. hepatoduodenalis, пече­ночный и пузырный протоки зажимают пальцами центральнее предполагаемого места вскрытия; рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1 — 1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вво­дят зонд. В случае обнаружения камня его проталкивают паль­цами к отверстию и извлекают специальной ложечкой или за­жимом. Если камень находится в панкреатиче­ском отделе протока или в фатеровом сосочке, его стремятся протолкнуть в двенадцатиперст­ную кишку. В случаях, когда ущемлен­ный в фатеровом сосочке камень не поддается смешению, прибегают к трансдуоденальной холедохотомии, т. е. к вскрытию передней стенки нисходящего отдела 12-перстной кишки и рассечению устья общего желчного про­тока со стороны полости кишки. Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку сво­боден, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж по А. В. Вишневскому или по Керу. Внутренний конец дренажа вводят в направлении пе­ченочного протока. Дренаж выводят через разрез в стенке общего желчного протока и фиксируют его здесь двумя кетгутовыми швами. Другой конец дре­нажа выводят наружу через отдельный разрез в брюшной стенке и, нарастив его резиновой трубкой, опускают в бутылку с дезинфи­цирующим раствором. Дренаж можно также установить с помощью Т-образной резиновой трубки. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ. Показания: те же, у пожилых больных, страдающих дистрофией паренхиматозных органов, сердеч­но-легочной недостаточностью, при тяжелой форме холецистита. Местная анестезия, наркоз. Техника: Вскрывают брюшную полость, дно желчного пузыря тщательно изолируют марлевыми салфетками. Удерживая две противоположные стенки пузыря зажимами, отсасывают пункцией его содержимое и затем рассе­кают стенку. Через образовавшееся отверстие удаляют желчные камни. Проверя­ют наличие камней в протоках (особенно в шейке пузыря) и удаляют их. Пузырь промывают и вводят в него дренаж, который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Вокруг отверстия на стенку пузыря дополнительно накладывают кисетный шов. При затягивании участок пузыря с введенным дренажем вворачивают внутрь. Концы обеих ниток — фиксирующей и от кисета - обрезают. Дренаж выводят наружу через брюшную рану. Стенку пузыря вокруг дренажа фикси­руют одним рядом кетгутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и апоневрозу. На остальном протяжении рану ушивают послойно.

№22. 1. Топографическая анатомия ободочной кишки (голотопия, синтопия, отделы, отношение к брюшине, строение и отличие от тонкой кишки, кровоснабжение, иннервация). Располагается в нижнем этаже брюшной полости. П-образно окружает тонкую кишку. Длина 1-1,5 м., ширина caecum – 7 см, нисходящего отдела – 4 см. Выделяют 5 отделов: слепая с червеобразным отростком, восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная. Отличия тонкой кишки от всех отделов ободочной кишки: наличие мышечных лент, вздутия (гаустры), жировые отростки (appendecis epiploici), диаметр, цвет. Восходящая ободочная лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная. Позади - мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фас­циями. Спереди и с боков - переднебоковая брюшная стенка или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок. Правая (печеночная) кривизна лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а кнутри правая кривизна соприкаса­ется с дном желчного пузыря. Поперечноободочная, начавшись в правом под­реберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Граничит вверху с печенью, желчным пузы­рем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу - с петлями тонкой кишки; спереди - с большим сальником и с передней брюшной стенкой, сза­ди - с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отде­лены от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюши­ной. Левая (селезеночная) кривизна распо­лагается в левом подреберье. Вверху се­лезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади к левой почке. Нисходящая ободочная - в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходя­щая ободочная. Сзади - мышцы задней брюшной стенки и наружный край левой почки. Спереди - пет­ли тонкой кишки. Сигмовидная кишка проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел - в ле­вой подвздошной ямке, конечный - в малом тазу. В подвздошной ямке позади кишки - m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии - общие подвздош­ные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, ес­ли пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута. Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем — верхней и нижней артерий. Первая дает ветви: 1) a. Ileocolica - конечный отдел подвздошной, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восходящей, 2) a.colica dextra - верхняя часть восходящей ободочной, печеночная кривизна и начальный отдел поперечнообо­дочной; 3) a. colica media - большая часть поперечно-ободочной. От нижней брыжеечной артерии отходят ветви 1) a. colica sinistra - часть поперечноободочной, селезеночная кривизна и нисходящая ободочная; 2) аа. Sigmoideae - сиг­мовидная; 3) a. rectalis superior - прямая кишка. Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тонкой кишке. Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

2. Топографическая анатомия мочеполового треугольника у женщин (границы, послойная топография, мышца и фасции, сухожильный центр, кровоснабжение, иннервация, отличие от мужского урогенитального треугольника). Кожа в боковых отделах толще, чем в среднем. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется шов промежности. Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит in. sphincter ani externus. Структурной основой мочеполового отдела промежности у женщин служит мочеполовая диафрагма. Отличительная особенность ее за­ключается в том, что через нее проходит не только уретра, но и расположенное кзади от уретры влагалище. Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта образования­ми, относящимися к срамной области (в частности, большими половыми гу­бами), фасциями и мышцами. Под жировым комком, образующим основу больших половых губ, проходят тонкие ветви артерий (из аа. pudenda externa и interna) и кожных нервов (из nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и cutaneus femoris posterior), глубже поверхностной фасции и тонкого листка собственной фасции располагается мышечный слой с сосудами и нервами. В боковых отделах области находятся пещеристые тела клитора, покрытые седалищно-пещеристыми мышцами. Ближе к срединной линии, с боков от преддверия влагалища, располагаются луковицы преддверия, сращенные с нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и покрытые луковично-пещеристыми мышцами. Последние своими волокнами охватывают клитор, уретру и от­верстие влагалища. У заднего конца луковицы располагаются большие железы преддверия вла­галища (бартолиновы железы). Еще более кзади в поперечном направлении идут две поверхностные поперечные мышцы промежности. По срединной ли­нии, в месте пересечения ее с linea biischiadica, встречаются фасции промежно­сти и мышцы (сухожильный центр промежности).

3. Нефрэктомия (показания, положение на операционном столе, вид обезболивания, доступ, техника операции). Показания: огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые по­вреждения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная бо­лезнь, сопровождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пио­нефроз, злокачественные опухоли, гидронефроз). Положение больного на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена. Разрез по Федорову или Бергману-Израэлю. Техника: после рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фасции, под которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растягивают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой капсулы; для этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, нижний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки. Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием рубцов и спаек и представляет наиболее сложный и ответственный момент. Выделив почку со всех сторон, удаляют жировую клетчатку с ножки почки, выделяя последовательно почечную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Под каждый из почечных сосудов на игле Дешана подводят по 2 крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см друг от друга и крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур, накладывают на оба перевязочных сосуда ближе к почечным воротам почечный зажим Федорова и сосудистый зажим. Каждый из сосудов пересекают между зажимами; если сосуды оказались завязанными надежно, зажим удаляют. Лигатуры отрезают и почку удаляют. Можно также на артерию и вену наложить общую лигатуру. Почечное ложе осматривают, тщательно останавливают кровотечение из окружающих тканей и подводят резиновый дренаж. Вынимают валик и толстыми узловыми кетгутовыми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, на кожу накладывают редкие швы. Дренаж выводят через задний угол раны; удаляют его через 5 дней.

№25. 1. Топографическая анатомия забрюшинного клетчаточного пространства (слои, фасции, органы, гнойно-воспалительные процессы и пути их распространения). Забрюшинное пространство – это часть брюшной полости, расположенной между брюшинным мешком и внутрибрюшинной фасцией. В этом пространстве находятся: почки, надпочечники, мочеточники, аорта, нижняя полая вена, pl. lumbalis,симпатические сплетения. Забрюшинная фасция расщепляется у верхнего полюса почки, образуя наружную капсулу и переходит на мочеточник. Она делит забрюшинную клетчатку на три слоя: textus cellulosus retroperitonealis, paranephron (capsula adiposa renis), paracolon. Эта фасция и ее перемычки у нижнего полюса почки участвуют в ее фиксации. В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные пучки. В этих местах соприкасаются внутригрудная и внутрибрюшинная фасции, слабые места диафрагмы. Это trigonum lumbocostale (щель Бохдалека). При гнойном воспалении клетчатки забрюшинного пространства в результате расплавления внутригрудной фасции, плевры и внутрибрюшинной фасции и брюшины гной попадает в плевральную полости или обратно. Книзу гной из забрюшинного пространства может распространиться в клетчатку малого таза. Клиническое значение recessus retrocaecalis: при переходе брюшины с купола caecum на стенки таза аппендикс располагается ретроперитотенально и лежит в paracolon; при флегмонозном и гангренозном аппендиците может возникнуть флегмона забрюшинной клетчатки (параколит). От внутрибрюшинной фасции отходит забрюшинная фасция. Она идет медиально и у наружного края почек делится на 2 фасциальных мешка – fascia preranalis и retrorenalis.

2. Клиническое значение лимфоидного аппарата тонкой кишки. На всем протяжении тонкой кишки имеется лимфоидный аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Это одиночные и групповые лимфатические фолликулы: Folliculi lymphatici solitarii и Folliculi lymphatici agregati (пейеровы бляшки). Их 20-30, располагаются на слизистой оболочке свободного края тонкой кишки. Клиническое значение: в этих местах могут возникать прободные брюшно-тифозные язвы.

3. Надлобковая чреспузырная простатэктомия (показания, положение на операционном столе, вид обезболивания, техника операции). Показания: гипертрофия простаты. Положение больного по Тренделенбургу. Обезболивание: местная или спинномозговая анестезия, наркоз. В мочевой пузырь вводят резиновый катетер и производят надлобковое сечения пузыря. Пользуясь для ориентировки пузырным концом катетера, делают разрез слизистой оболочки мочевого пузыря по окружности внутреннего отверстия мочеиспускательного канала па расстоянии 0,5 —1см от него и примерно на такую же глубину. В разрез слизистой оболочки хирург вводит указательный палец, стараясь попасть в слой между пораженной частью железы (аденомой) и ее "хирургической" капсулой. Попав в этот слой, хирург производит круговое отслаивание аденомы и для удаления ее рассекает поперечную уретру на уровне переднего края железы. При вылущении опухоли указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, "поддают" простату в полость пузыря. Останавливают кровотечение из ложа железы. Введенный в начале операции катетер оставляют; вокруг него формируется новый мочеиспускательный канал. Примерно на 10-й день дренажную трубку извлекают; катетер удаляют по заживлении надлобковой раны. При наличии цистита операцию делают двухмоментным способом сначала накладывают мочевой свищ для создания свободного оттока мочи, а когда воспалительный процесс ликвидирован, производят простатэктомию.

№46. 1. Почечные ножки у взрослых обычно расположены косо по направлению от магистральных сосудов кнаружи и сверху вниз к воротам почек. В правой ножке длиннее артерия, проходящая от аорты позади полой вены. В ножке левой почки длиннее вена, проходящая к полой вене впереди аорты. Комплексы элементов почечных ножек покрыты сзади позадипочечной фасцией, спереди — предпочечной фасцией, направляющимися к аорте и полой вене и переходящими в их фасциальные влагалища. Спереди от левой почечной ножки располагается внебрюшинная часть поджелудочной железы с расположенной по ее задневерхнему краю селезеночной артерией.

2. Чревный ствол (truncus coeliacus) — короткий сосуд дли­ной 1—2 см, отходит от передней поверхности аорты, на уровне XII грудного позвонка, верхнего края тела I поясничного позвон­ка в том месте, где брюшная аорта выходит из hiatus aorticus. Артерия направляется кпереди и разделяется на три ветви — ле­вую желудочную, общую печеночную и селезеночную. Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra), отойдя от чревного ствола, поднимается немного вверх и влево и, подойдя к кардиальной части желудочка, отдает несколько ветвей в сто­рону пищевода. Пищеводные ветви (rr. esophageales) спускаются в правую сторону по малой кривизне желудочка, анастомозируя с правой желудочной артерией (a. gastrica dextra). На своем пути вдоль малой кривизны левая  желудочная артерия посылает мелкие веточки к передней и задней стенкам же­лудка. Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) мощнее предыдущей, длиной до 4 см; в толще малого сальника она раз­деляется на две ветви: собственно печеночную и правую желу­дочную артерии.Селезеночная артерия (a. lienalis) — наиболее толстая из ветвей, отходящих от чревного ствола. Она дает следующие вет­ви, кровоснабжающие поджелудочную железу, желудок и боль­шой сальник: 1)панкреатические (rr. pancreatici); 2) левую желудочно-сальниковую (a. gastroepiploicasinistra);3) желудочные (rr. gastrici);4) сальниковые (rr. epiploici); 5) короткие желу­дочные (аа. gastricae breves); 6) селезеночные ветви (гг. lie-nales).

3. Простата располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть м.к., над железой находится дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампула семявыносящего протока. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди – задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - ампула прямой кишки. Последняя отделяет от простаты брюшинно-промежностный апоневроз. Имеет фасциальную капсулу (Пирогова-Ретция), от которой к лобковым костям идут lig. puboprostaticum. В железе 2 доли и перешеек. Кровоснабжается ветвями из aa. vesicales inferior и a. rectalis media. Вены образую plexus prostaticus, который сливается с plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna. Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica inferior, a. и v. iliaca externa, книзу и кзади - запират сос- нервные пучки. Вначале он проходит по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносящего протока. Проток ампулы сливается с протоком семенных пузырьков. Открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки кровоснабжаются из a. ductus deferentis. Семенные пузырьки располагаются между передней стенкой ампулы прямой кишки и задней стенкой м.п. От прямой кишки они отделены брюшинно-промежностным апоневрозом. Медиально -семявыносящие протоки, латерально -мочеточник. Верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной. Кровоснабжается за счет aa. vesicales inferior и a. rectalis media.

№45. 1. Отличия: 1. На наружной поверхности толстой кишки видны три продольных тяжа - ленты ободочной кишки, taeniae coli, 2. Между лентами ободочной кишки имеются многочисленные мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки - гаустры ободочной кишки, haustrae fsacculotiones coli.3. На наружной поверхности толстой кишки вдоль свободной и сальниковой лент располагаются пальцевидные выпячивания серозной оболочки, содержащие жировую ткань, сальниковые отростки, appendices epiploicae. Длина их достигает 4-5 см.

2. Основные экстрадуоденальные артерии, ветви которых кровоснабжают терминальный отдел общего желчного протока и БСДК, располагаются в углу между протоком и стенкой кишки. Ответвление их происходит от задних панкреатодуоденальных артерий и образуемых ими аркады, формируя как анастомозы с передней артериальной аркадой, так и самостоятельные ветви к БСДК. Кроме внеорганных анастомозов между передней и задней артериальными аркадами постоянными являются связи сосудов в толще стенки сосочка. Правая толстокишечная артерия часто отходит от верхней брыжеечной артерии общим стволом со средней ободочной артерией, идет вправо, располагается забрюшинно, делится на ветви, образующие аркады первого, а иногда второго и третьего порядка. От этих аркад отходят прямые ветви, питающие восходящую кишку и печеночную кривизну ободочной кишки. Артериальная система верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии анастсмозируют между собой, образуя общий дугообразный анастомоз или аркаду первого порядка. Кишечные сосудистые аркады выполняют регулирующую роль в кровоснабжении. Физиологически они обеспечивают компенсаторное кровоснабжение кишечника при различном его наполнении и кровяном давлении.

3. Послойная топография: кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, широкая мышца спины и наружная косая, внутренняя косая и поперечная, внутрибрюшная фасция и клетчатка забрюшинного пространства. Доступы: про Бергману- Израэлю, по Федорову. Обезболивание: паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому 0,25% раствором 70-80 мл. Разрез Бергмана производят по биссектрисе угла, образованный 12 ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчивается у передне- верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости его можно продлить книзу параллельно паховой связке (р-з Израэля) или удлинить вверх до 11реб. Разрез Федорова: кожный разрез производят косо книзу от вершины угла, образованным 12 ребром и m. erector spinae, отступя на 7-8см от остистых отростков, не доходя до гребня подвздошной кости, продлевают разрез по направлению к пупку.

№47. 1.  Вегетативные нервные сплетения брюшной полости и полости таза - это анатомические структуры периферической части нервной системы, расположенные в брюшной полости и в полости таза. Это сеть переплетающихся и анастомозирующих вегетативных нервов и нервных узлов (ганглиев). Одним из самых крупных вегетативных сплетений брюшной полости является брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis, расположенное на аорте и распространяющееся по её ветвям. Брюшное аортальное сплетение представляет собой иерархию более мелких нервных сплетений. Наиболее крупным в этой иерархии является чревное сплетение, plexus coeliacus («солнечное сплетение»). Оно расположено на передней поверхности брюшной части аорты вокруг чревного симпатического ствола.

2. На всем протяжении ТК лимфоидный аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Это одиночные и групповые лимфатические фолликулы: Folliculi lymphatici solitarii и Folliculi lymphatici agregati (пейеровы бляшки).

3. Этот анастомоз является наиболее физиологичным и в настоящее время применяется очень часто. Техника наложения его состоит в следующем. После отсечения кишечной петли слизистую протирают марлевым шариком. Оба конца кишки подводят друг к другу, связывают наложенные ранее швы-держалки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза. Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Оба конца нити связывают и отсекают. Производят смену инструментов, салфеток и перчаток. Затем накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю и заднюю полуокружности анастомоза. Снимают мягкий жом с приводящей петли кишки и отдельными узловыми серо-серозными швами зашивают окно в брыжейке кишки сначала с одной, а затем с другой стороны. Чтобы не ранить проходящих в брыжейке сосудов при зашивании ее, в шов захватывают только брюшину.

№44. 1. Воротная вена вблизи ворот печени делится на две ветви: правую и левую, из которых правая вступает в правую долю печени, а левая делится на две ветви, идущие в левую и средние доли (квадратную и хвостатую). Воротная вена составляется позади головки поджелудоч­ной железы чаще всего из двух крупных венозных стволов: v. lienalis и v. mesenterica superior. Самыми крупными притоками их являются v. coronaria ventriculi (ее составляют v. gastrica dextra и v. gastrica sinistra) и v. mesenterica inferior. Воротная вена имеет длину 6—8 см и проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наибо­лее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви. Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порто-кавальные анастомозы). Таковыми являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между венами прямой кишки, между околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы и венами забрюшинного пространства.

2. Кровоснабжение: аа. rectales sup., media и inf. Вены прямой кишки относятся к системе воротной и нижней полой вены. Между ними имеются предсуществующие порто-кавальные анастомозы, которые образуют сплетения (pl. venosus recyalis). Сплетения располагаются в разных слоях: подкожное, подслизистое, подфасциальное.

3. Перевязка геморроидальных узлов Показания: геморрой, сопровождающийся повторными ущемлениями и воспалениями узлов и частыми кровотечениями, ведущими к анемии. Положение больного: больного укладывают ягодицами на край стола, конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах и отводят. Местная анестезия. В заднепроходное отверстие вводят салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина; вокруг заднего прохода на границе слизистой вводят 0.5% раствор новокаина, отчего здесь образуется инфильтрационный вал. Удаляют салфетку и вводят в задний проход указательный палец левой руки; под его контролем инъецируют в толщу сфинктера новокаин; продвигая далее иглу в глубину па 5—7 см параллельно стенке прямой кишки, инфильтрируют новокаином подслизистую. После наступления анестезии заднепроходной жом расслабляется. Техника: пальцами обеих рук, введенными в задний проход, энергично растягивают anus. Выпавшие геморроидальные узлы захватывают окончатыми геморроидальными зажимами. Узел слегка оттягивают зажимом, кожу на границе с узлом надсекают, основание узла (под зажимом) прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. После перевязки узла зажим с него снимают, лигатурные нити отрезают.

№43. 1.Внутренние женские половые органы являются производными Мюллеровых протоков. В верхней половине из них формируются маточные трубы, в нижней сливаются вместе и образуют матку и влагалище. Если нарушается процесс эмбриогенеза возникают пороки и аномалии развития. Частота врожденных пороков развития матки достигает 15%. Они могут быть причинами: бесплодия, самопроизвольный выкидыш, неправильное положение плода, послеродовые кровотечения, внематочная беременность. Пороки возникают вследствие нарушения процесса слияния мюллеровых протоков. В результате могут образовываться две матки, две шейки, двурогая матка, дугообразная матка, матка с полной или неполной перегородкой.

2. Делится на: предпузырное и позадипузырное клетчаточное пространство. В предпузырной клетчатке располагаются рыхлая волокнистая клетчатка, пузырное и предстательное венозное сплетение и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря. Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства: через бедренный и запирательный каналы на бедро, в боковые пристеночные пространства таза, в околопузырную висцеральную клетчатку, в свободную брюшную полость, под кожу. Через предпузырное пространство осуществляется доступ к мочевому пузырю при операции высокого сечения мочевого пузыря. Предпузырное пространство при переломах лобковых костей служит местом скопления излившейся крови. При повреждении костей возможно ранение мочевого пузыря с образованием мочевых затеков в предпузырном пространстве с последующим развитием флегмон. Доступы для дренирования - по Мак Уолтеру-Буяльскому и Куприянову. Гнойные затеки из позадипузырного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в уретру, прямую кишку. Оперативный доступ осуществляется через поперечный промежностный разрез Гартмана, на 2см кпереди от межседалищной линии.

3. 1. мобилизация органа с остановкой кровотечения; 2. резекция кишки. На удаляемые части накладываются кишечные зажимы, а те части которые остаются – перевязываются. Затем все обкладывается салфетками; 3. накладывают кисетный шов и 3 шва держалки ниже циркуляторного шва; 4. культю кишки инвагинурют в просвет кишки; 5. затем приводящий и отводящий отрезки кишки прикладывают друг к другу изоперистальтически и соединяют боковым соустьем. Отступя на 3-4 мм кнутри от свободного края накладываются серозно-мышечные швы Ламбера => делается разрез по свободному краю => затем от себя на противоположную сторону накладывается шов Альберта => в конце разреза захлестка=> переходим на передние губы анастомоза=>Накладывается вворачивающийся скорняжный шов Шмиденна=> концы нитей связываются и поверх шва Шмиденна накладывается шов Ламбера .

№42. 1. Внутренние женские половые органы являются производными Мюллеровых протоков. В верхней половине из них формируются маточные трубы, в нижней сливаются вместе и образуют матку и влагалище. Если нарушается процесс эмбриогенеза возникают пороки и аномалии развития. Частота врожденных пороков развития матки достигает 15%. Они могут быть причинами: бесплодия, самопроизвольный выкидыш, неправильное положение плода, послеродовые кровотечения, внематочная беременность. Пороки возникают вследствие нарушения процесса слияния мюллеровых протоков. В результате могут образовываться две матки, две шейки, двурогая матка, дугообразная матка, матка с полной или неполной перегородкой.

2. Между грудной и реберными частыми диафрагмы, а также между реберной и поясничной частыми диафрагмы имеются пространства, в которых отсутствуют мышечные пучки. Это слабые места диафрагмы. В этих местах соприкасаются внутригрудная и внутрибрюшинная фасции, а также клетчатка двух полостей. Это trigonum lumbocostale (щель Бохдалека). Клиническое значение: при гнойном воспалении клетчатки забрюшинного пространства в результате расплавления внутригрудной фасции, париетальной плевры и внутрибрюшинной фасции и брюшины гной попадает в плевральную полость или обратно. Книзу гной из забрюшинного пространства может распространиться в клетчатку малого таза.

3. Свищи, характерные для перенесенного острого парапроктита, обычно бывают одиночными. Множественные параректальные свищи характерны больше для специфического воспаления. При специфических видах параректальных свищей выделения носят несколько иной характер. При туберкулезе выделения из свища обильные. Для актиномикоза характерны более скудные выделения, свищевых отверстий бывает при этом не одно, а несколько. При поверхностном полном свище через наружное отверстие в него вво­дят желобоватый зонд; через прямую кишку пальцем нащупывают конец зон­да, выводят его через внутреннее отверстие и далее через задний проход нару­жу; мостик тканей между наружным и внутренним отверстием свища рассекают по зонду, превращая его в открытую рану, которую заполня­ют тампоном с мазью Вишневского. Если внутреннее отверстие свища открывается в полость кишки выше зад­непроходного жома или через него, то производят растяжение сфинктера, а стенки свища и всех его боковых отверстий тщательно иссекают, причем сфинктер не должен быть рассечен. Получившуюся рану, включая отверстие в слизистой, ушивают кетгутовыми швами.

№41.1. Мочеиспускательный канал – уретра - делится на три отдела: предстательный, перепончатый и пещеристый. Из последнего выделяют еще луковичную часть, соответствующую положению луковицы. Длина предстательной части равна 3—4 см, перепончатой — 1,5 см, пещеристой — 14—15 см В предстательную часть уретры открываются выводные протоки предстательной железы, а на семенном бугорке находится непарное отверстие, ведущее в utriculus prostaticus, и парное — устья семявыбрасываюших протоков. В луковичную часть уретры впадают протоки бульбоуретральных желез. Диаметр просвета уретры не одинаков на протяжении ее: имеются суженные и расширенные места. Наиболее узким местом является перепончатая часть уретры: сужено также начато канала, у внутреннего его отверстия, и наконец — наружное отверстие. Расширений тоже три: 1) в конце каната, за наружным отверстием, где находится ладьевидная ямка (fossa naviculars); 2) в луковичной части; 3) в предстательной части. Уретра образует два искривления: подлонное (при переходе перепончатой части уретры в пещеристую) и предлнное (при переходе фиксированной части уретры и подвижную). Предлонное искривление при отведении полового члена к передней брюшной стенке исчезает, что дает возможность вводить в мужскую уретру металлический катетер и другие инструменты. Пороки развития: гипоспадия - отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала в дистальных отделах, эписпадия – врожденное расщепление передней стенки мочеиспускательного канала. Крипторхизм – задержка опускания яичка. Задержка может произойти в брюшной полости или в паховом канале

2. Варианты расположения червеобразного отростка: 1) наиболее часто находится сзади и ниже конца подвздошной кишки в пределах правой подвздошной ямки(типичное расположение); 2) на передней поверхности купола слепой кишки; 3) позади купола слепой кишки - ретроцекальное; 4) в забрюшинном пространстве, когда слепая кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально – ретроперитонеальное.

3. Операцию производят при фибромиомах матки с неизмененными придатками. Осуществляют нижнюю срединную лапаротомию. Щипцами Мюзо матку захватывают за дно и выводят в рану. Накладывают зажимы на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточную трубу. На угол матки параллельно первому зажиму накладывают второй. Круглую связку матки, собственную связку яичника и маточную трубу пересекают между зажимами и перевязывают. Такие же моменты операции выполняют на другой стороне. Оба листка широкой связки рассекают до ребра матки. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отделяют мочевой пузырь от шейки матки частично тупым, частично острым путем, избегая ранения мочевого пузыря. На маточные сосуды накладывают зажимы, пересекают их и перевязывают (не захватить мочеточник!). Матку отсекают выше отхождения от нее крестцово-маточных связок. Разрез ведут так, чтобы из оставляемой шейки матки иссечь неглубокий клин. Края культи шейки матки после обработки йодом соединяют кетгутовыми швами. Эти же швы проводят через край переднего и заднего листков широкой связки матки и, завязывая швы, погружают культи под брюшину. Края пузырной складки брюшины подшивают к брюшине задней поверхности оставленной культи матки (чепцом). Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.

№40. 1. К ним относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба - парный орган. Соединяют полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верх краю широкой связки. Диаметр =0.5-8мм. В ней различают маточную часть с маточным отверстием, перешеек, ампулу и воронку. Воронка имеет бахромки. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалении перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задерживаться в просвете и вызвать ее разрыв. Яичник - парный орган размером 1,5-1,5-1см. Он покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки и лежит в яичниковой ямке. Маточный конец связан с телом матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец фиксирован связкой, подвешивающей яичник к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Кровоснабжается яичниковой артерией.

2. Важная роль при нарушении оттока крови в системе воротной вены принадлежат многочисленным порто-кавальным анастомозам. По этим анастомозам венозная кровь из системы воротной вены при портальной гипертензии оттекает в систему полых вен. Особенно хорошо развиты анастомозы в подслизистом слое прямой кишки, на протяжении пищевода и на передне-боковой брюшной стенке. Давление в этих анастомозах может повышаться, в результате чего появляются варикозно измененные пищеводно-желудочные и прямокишечные вены. Эрозия таких вен может сопровождаться тяжелым кровотечением в просветы соответствующих органов.

3. Показания: водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.Положение больного на спине. Местная инфильтрационная анестезия. Техника: разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основании мошонки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают m. cremaster и fascia spermatica interna. Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминающую по виду кисту. При большой водянке перед вскрытием оболочки троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Оболочку выворачивают внутренней (серозной) поверхностью наружу (наизнанку) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края разреза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза охватывает семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

№39. 1. Аплазия (агенезия) почки – отсутствие или остановка развития на ранних стадиях эмбриогенеза. Аплазия сопровождается гипертрофией коллатеральной почки. В норме единственная почка нормально функционирует, если не возникают воспалительные процессы. Двусторонняя аплазия – уродство, т.е. несовместимое с жизнью. Удвоение почки – часто встречается. Может сопровождаться удвоением лоханок и начальных отделов мочеточника. Добавочная (третья) почка встречается очень редко. Гипоплазия почки – уменьшение ее размеров. Дистопия – аномалия расположения: поясничная, тазовая, перекрестная дистопия – обе почки расположены с одной стороны. В отличии от нефроптоза при дистопии сосуды короткие – почка не мобильная. Дистопию необходимо дифференцировать с нефроптозом и опухолью. Подковообразная почка. При всех аномалиях развития почек чаще возникают пиелонефрит, камни, гидронефроз, опухоли. Поликистоз – тяжелая аномалия развития, замещение паренхимы множественными кистами. Возникает в эмбриогенезе. В связи неправильным соединением секреторных и экстреторных частей почечных канальцев и неправильным соединением собирательных трубочек с прямыми.

2. портокавальные анастомозы представляют собой соединения воротной вены (v. porta) и нижней или верхней полой вен (v. cava inferior et superior) и имеют следующую локализацию:- нижний отдел пищевода;- прямая кишка; -передняя стенка живота; -капсула почки. Значение обходных путей оттока неоспоримо. Например, при синдроме портальной гипертензии важную диагностическую роль играют портокавальные анастомозы. Возникает кровотечение из расширенных вен пищевода, а также из прямой кишки. Классическим симптомом является «голова медузы». Она проявляется на передней брюшной стенке и представляет собой расширенные анастомозирующие вены. Все это связано с тем, что из-за повышенного давления в воротной вене кровь оттекает по всем доступным ей путям. Причинами синдрома портальной гипертензии являются заболевания печени, например, цирроз, гепатит, опухолевые поражения и др.

3. Основным видом швов, используемых на органах ЖКТ является кишечный шов. Он применяется для закрытия ран полых органов (стен­ки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого) как травматического происхождения, так и сделан­ных по ходу оперативного вмешательства. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, который является сочетанием двух видов швов: через все слои - серозную, мышеч­ную и слизистую оболочки - шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера. При серозном шве Ламбера на каж­дой из сшиваемых стенок вкол и выкол де­лают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой. Шов Жели - внутренний, инфицирован­ный, "грязный", шов Ламбера - наруж­ный, неинфицированный - "чистый". Шов Шмидена – сквозной непрерывный кетгутовый шов, при котором каждый стежок делают проколом стенки изнутри (скорняжный шов). При операциях на мочевом пузыре используется двурядный узловой кетгутовый шов. Первый ряд накладывается на мышечную оболочку, не захватывая слизистой оболочки. Второй ряд накладывается в промежутке между швами первого. При повреждениях мочеточников используются кетгутовые узловые швы, накладываемые по типу «конец в конец».

№38. 1. Печеночно- 12-перстная связка образует правую часть малого сальника и элементами ее являются: желчные протоки, печеночная артерия, v. portae, лимфоузлы, нервные сплетения. При резекции печени и сильном кровотечении можно ввести второй палец левой кисти в винслово отверстие и на 5-7 минут сдавить воротную вену. Этим же приемом, в части случаев, можно определить наличие камней во внепеченочных желчных протоках.

2. В тазу мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверх нее. У шейки матки мочеточник располагается глубже артерии. Мочеточник и маточная артерия дважды пересекаются в тазу. Клиническое значение: во время удаления матки по поводу рака может быть поврежден мочеточник в патологически измененных условиях.

3. Существуют натяжные и ненатяжные методы лечения паховых грыж при герниопластике. К натяжным методам относятся: по Жирару-Спасокукоцкому, по Бассини, по Кукуджанову. Техника грыжесечения по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского: разрез на 2 см выше паховой связки под острым углом , длиной 10-12 см; обнаружен апоневроз нижней косой мышцы живота и видно наружное паховое кольцо. Его рассекают по ходу волокон и выделяют грыжевой мешок и перевязывают у шейки и отсекают. Это 1-й этап герниотомии, 2-й этап – пластика. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару: подшивание нижнего края ВКМ и ПМ к паховой связке; верхний край апоневроза НКМ подшивается к паховой связке; нижний листок, рассеченного апоневроза НКМ подшивают к нижнему листку. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому: подшивается к паховой связке одним швом нижнего края ВКМ и ПМ с верхним листком апоневроза к паховой связке; нижний край рассеченного апоневроза НКМ подшивают к верхнему листку. В 2-х вариантах пластики передней стенки пахового канала сшиваются разнородные ткани – мышцы и паховая связка. Однородные ткани срастаются лучше, чем разнородные. Кимбаровский предложил шов, позволяющий сшивать однородные ткани. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини: после рассечения наружной косой мышцы живота, оттягивают семенной канатик кверху и подшивают нижние края верхней косой мышцы и поперечной мышцы к паховой связке. Укладывают семенной канатик на мышцы и сшивают края апоневроза край в край. К ненатяжным методам относятся пластика грыжевых ворот по Лихтенштейну. Лихтенштейн предложил полипропиленовую сетку, которая подшивается кпереди от брюшины и т.о. мышцы эти не натягиваются. Полипропиленовая сетка прорастает соединительнотканными элементами, с дух сторон образуется плотный соединительнотканный рубец.

№37. 1. Пузырной проток (ductus cysticus) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем его слияния с печеночным образуется общий желчный проток, причем способ их слияния может быть различным: или ductus cysticus впадает под острым углом, или описывает спиральный ход вокруг общего печеночного, или тянется на протяжении параллельно последнему. Печеночный проток (ductus hepaticus) составляется из двух ветвей соответственно правой и левой долям печени. Общий желчный проток (ductus choledochus) имеет длину 6-8см. и проходит вдоль свободного края печеночно-12-перстной связки, затем позади нисходящей части 12-перстной кишки. На уровне середины нисходящей части ductus choledochus прободает заднюю стенку кишки и открывается, слившись с панкреатическим протоком или самостоятельно на вершине большого сосочка.

2. Желудок иннервируется блуждающими нервами и чревным сплетением. Передний ствол блуждающего нерва располагается на передней поверхности пищевода и кардии, а также по малой кривизне желудка. Задний ствол обычно располагается по задней поверхности брюшной части пищевода. Достигнув кардии, отдает ветви к чревному сплетению и продолжается по малой кривизне в виде желудочных ветвей. Это второй путь проникновения в стенку желудка волокон блуждающего нерва, чем объясняется сохранение перистальтики дистальных отделов желудка после его резекции. Пересечение стволов блуждающих нервов или их ветвей (ваготомия) является одним из методов хирургического лечения язвенной болезни.

3. Способ Мейо. Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Разрез кожи зашивают несколькими узловыми шелковыми швами. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. Способ Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто. В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку.

№36. 1. Висцеральные ветви: брюшная аорта – проекционно Th12, бифуркация – L4, чревный ствол caeliacus – L1, верхняя брыжеечная артерия – L1 но ниже чревного ствола, почечная артерия – L2, нижняя брыжеечная артерия - L3. Париетальные ветви: нижние диафрагмальные, 4 пары подвздошных артерий и срединная крестцовая артерия.

2. Костную основу таза составляют тазовые кости (лобковая, седалищные, подвздошные), крестец и копчик. Пограничной линией костный остов таза подразделяется на большой и малый. Малый таз представляет собой цилиндрическую полость, ограниченную костями и имеет 2 выходных отверстия. Верхняя апертура - представлена пограничной линией. Нижняя апертура ограничена сзади копчиком, сбоку - крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, спереди- лобковым симфизом. Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза, и мочеполовой диафрагмой. Полость малого таза принято делить на 3 этажа: 1- cavum pelvis peritoneale, 2- cavum pelvis subperitoneale, 3- cavum pelvis subcutaneum.

3. Операция при остром парапроктите чаще всего производится в порядке неотложного экстренного вмешательства. Обезболивание - наркоз. Техника - при локализации гнойника в прямокишечно-седалищ­ной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окруж­ности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорожненный гнойник промывают раствором перекиси водорода, после это­го разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов, и вводят тампон с мазью Вишневского.

№35. 1. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы в патологии являются путями распространения токсинов, микробов и клеток злокачественных опухолей. Вдоль привратника проходит v. piepylorica. Она соответствует переходу желудка в 12-перстную кишку. Условной линией выделяют два больших бассейна оттока лимфы к малой и большой кривизне. «Лимфораздел» желудка: кардильные, селезеночные, верхние желудочные, нижние желудочные, привратниковые л/у. Лимфатические узлы желудка по Островерхову: 1 порядка – по ходу кровеносных сосудов желудка, 2 порядка – чревные лимфатические узлы, 3 порядка – по ходу аорты и нижней полой вены. Типичные отдаленные метастазы при раке желудка: Вирхова и Крукенберга. Клиническое значение лимфатических узлов: пути метастазирования, «прыгающие» метастазы.

2. Послойная топография: кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, широкая мышца спины и наружная косая, внутренняя косая и поперечная, внутрибрюшная фасция и клетчатка забрюшинного пространства. Доступы: про Бергману- Израэлю, по Федорову. Обезболивание: паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому 0,25% раствором 70-80 мл. Разрез Бергмана производят по биссектрисе угла, образованный 12 ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчивается у передне- верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости его можно продлить книзу параллельно паховой связке (р-з Израэля) или удлинить вверх до 11реб. Разрез Федорова: кожный разрез производят косо книзу от вершины угла, образованным 12 ребром и m. erector spinae, отступя на 7-8см от остистых отростков, не доходя до гребня подвздошной кости, продлевают разрез по направлению к пупку.

3. Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру-Петерсену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной 7-10 см от flexura duodenojejunalis. Рассекают поперечно-ободочную кишку в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении; приводящую петлю - ближе к малой кривизне, отводящую - к большой. Наложение желудочно-кишечного соустья производят по описанной выше методике по типу бок в бок.

№34. 1. Мочеточник (ureter) - полый мышечный орган. Длина: у мужчин – 30-32 см, у женщин – 27-29 см. Вн. диаметр = 4-6 мм, в местах сужений – 2-3 мм. Проекция на переднюю брюшную стенку: по наружным краям прямых мышц живота, сзади – по лини концов поперечных отростков. Отделы: брюшной, тазовый и внутристеночный (1,5-2 см). Места сужений мочеточника: место перехода лоханки в мочеточник, место перехода через подвздошные сосуды, внутристеночная (интерстициальная часть). Клиническое значение сужений: могут застревать камни. Мочеточник окружен жировой клетчаткой (paraureterium), который книзу переходит в тазовую клетчатку. Снаружи – листки забрюшинной фасции. Ход мочеточника в брюшном и тазовом отделах: Лежит на m. psoas и пересекает его в косом направлении.

2. Клиническое значение: 1) сальниковая – скапливается гной, содержимое желудка при прободной язве задней стенки или ее ранении, через нее можно получить доступ к поджелудочной железе; 2) печеночная – место образования поддиафрагмальных абсцессов при остром аппендиците, прободной язве, абсцессах печени; 3) преджелудочная - изливается содержимое желудка при ранениях и прободной язве.

3. При поверхностном полном свище через наружное отверстие в него вво­дят желобоватый зонд; через прямую кишку пальцем нащупывают конец зон­да, выводят его через внутреннее отверстие и далее через задний проход нару­жу; мостик тканей между наружным и внутренним отверстием свища рассекают по зонду, превращая его в открытую рану, которую заполня­ют тампоном с мазью Вишневского. Если внутреннее отверстие свища открывается в полость кишки выше зад­непроходного жома или через него, то производят растяжение сфинктера, а стенки свища и всех его боковых отверстий тщательно иссекают, причем сфинктер не должен быть рассечен. Получившуюся рану, включая отверстие в слизистой, ушивают кетгутовыми швами.

№33. 1. 1) Сальниковая сумка – спереди желудок, сзади – брюшина, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, снизу брыжейка поперечно-ободочной кишки, сверху диафрагма. Вход в сальниковую сумку под печеночно-12-перстной связкой – Винслово отверстие. Печеночная сумка – стенками являются диафрагма, венечная и серповидная связки, брюшная стенка. Преджелудочная – желудок со связками, передняя брюшная стенка. Клиническое значение: 1) сальниковая – скапливается гной, содержимое желудка при прободной язве задней стенки или ее ранении, через нее можно получить доступ к поджелудочной железе; 2) печеночная – место образования поддиафрагмальных абсцессов при остром аппендиците, прободной язве, абсцессах печени; 3) преджелудочная - изливается содержимое желудка при ранениях и прободной язве.

2. Варианты расположения червеобразного отростка: 1) наиболее часто находится сзади и ниже конца подвздошной кишки в пределах правой подвздошной ямки(типичное расположение); 2) на передней поверхности купола слепой кишки; 3) позади купола слепой кишки - ретроцекальное; 4) в забрюшинном пространстве, когда слепая кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально – ретроперитонеальное

3. Пузырной проток (ductus cysticus) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем его слияния с печеночным образуется общий желчный проток, причем способ их слияния может быть различным: или ductus cysticus впадает под острым углом, или описывает спиральный ход вокруг общего печеночного, или тянется на протяжении параллельно последнему. Печеночный проток (ductus hepaticus) составляется из двух ветвей соответственно правой и левой долям печени. Общий желчный проток (ductus choledochus) имеет длину 6-8см. и проходит вдоль свободного края печеночно-12-перстной связки, затем позади нисходящей части 12-перстной кишки. На уровне середины нисходящей части ductus choledochus прободает заднюю стенку кишки и открывается, слившись с панкреатическим протоком или самостоятельно на вершине большого сосочка. В случае слияния обоих протоков на месте их соединения обычно образуется расширение. Для понимания патогенеза заболеваний печени и поджелудочной железы необходимо помнить, что общий желчный проток проходит в толще поджелудочной железы и нередко открывается с ее протоком общим отверстием. Любой воспалительный процесс может привести к сдавлению холедоха и застою желчи, а любое воспаление в желчном пузыре и протоков может вызвать нарушения в поджелудочной железе.

№32. 1. Полость малого таза принято делить на 3 этажа: 1- cavum pelvis peritoneale, 2- cavum pelvis subperitoneale, 3- cavum pelvis subcutaneum. Седалищно-прямоккишечная ямка: Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла: латеральную сторону образует m. obturatorius internus с его фасцией, а медиальную — m. levator ani и его фасция. Под покро­вами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают сзади нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожно-жирового слоя. В ней проходят vasa rectalia inferiora и одноименные нер­вы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его. По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосу­дисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и n. pudendus, кото­рые проникают сюда из ягодичной области через малое седалищное отвер­стие.

2. Печеночно- 12-перстная связка образует правую часть малого сальника и элементами ее являются: желчные протоки, печеночная артерия, v. portae, лимфоузлы, нервные сплетения. Воротная вена имеет длину 6—8 см и проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наибо­лее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви. Общий желчный проток (ductus choledochus) имеет длину 6-8см. и проходит вдоль свободного края печеночно-12-перстной связки.

3. Среди пороков развития тонкой кишки (ТК) на первом месте стоит остаток желточно-кишечного протока при неправильном развитии весь проток или его часть сохраняет связь с пупком. Дивертикул Меккеля (ДМ) – это часть желточного протока (ductus omphalo mesentericus). ДМ соединяет в эмбриональном периоде кишечную трубку с желточным мешком. Зарастает к концу 2 месяца эмбрионального периода. Локализация: от 25 до 100 см от илеоцекального угла. Если к моменту рождения сохраняется весь проток, тогда он открывается около пупка и ведет в подвздошную кишку. Через него вытекает слизь или кишечное содержимое. Длина до 10-12 см. Патология: язвы, воспаления. Дифференцировать с острым аппендицитом. Лечение – оперативное. Осложнения: дивертикулит, непроходимость, кровотечение, перфорация. Клиническая картина протекает как острый аппендицит. Поставить диагноз можно только во время операции.

№31. 1. Мочеточник (ureter) - полый мышечный орган. Длина: у мужчин – 30-32 см, у женщин – 27-29 см. Вн. диаметр = 4-6 мм, в местах сужений – 2-3 мм. Проекция на переднюю брюшную стенку: по наружным краям прямых мышц живота, сзади – по лини концов поперечных отростков. Отделы: брюшной, тазовый и внутристеночный (1,5-2 см). Места сужений мочеточника: место перехода лоханки в мочеточник, место перехода через подвздошные сосуды, внутристеночная (интерстициальная часть). Клиническое значение сужений: могут застревать камни. Мочеточник окружен жировой клетчаткой (paraureterium), который книзу переходит в тазовую клетчатку. Снаружи – листки забрюшинной фасции. Ход мочеточника в брюшном и тазовом отделах: Лежит на m. psoas и пересекает его в косом направлении. Клиническое значение Выше перекреста к подвздошным сосудам мочеточник своей задней поверхностью соприкасается с n. Genitofemoralis, т.о. при наличии камня во втором сужении боли иррадиируют в паховую область. В тазу мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверх нее. У шейки матки мочеточник располагается глубже артерии. Мочеточник и маточная артерия дважды пересекаются в тазу. Клиническое значение: во время удаления матки по поводу рака может быть поврежден мочеточник в патологически измененных условиях.

2. Производными брюшины в верхнем этаже брюшной полости являются серозные сумки. Сальниковая сумка – спереди желудок, сзади – брюшина, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, снизу брыжейка поперечно-ободочной кишки, сверху диафрагма. Вход в сальниковую сумку под печеночно-12-перстной связкой – Винслово отверстие. Печеночная сумка – стенками являются диафрагма, венечная и серповидная связки, брюшная стенка. Преджелудочная – желудок со связками, передняя брюшная стенка. Клиническое значение: 1) сальниковая – скапливается гной, содержимое желудка при прободной язве задней стенки или ее ранении, через нее можно получить доступ к поджелудочной железе; 2) печеночная – место образования поддиафрагмальных абсцессов при остром аппендиците, прободной язве, абсцессах печени; 3) преджелудочная - изливается содержимое желудка при ранениях и прободной язве.

3. Операция выполняется в случае окклюзии маточной трубы в её истмическом отделе. В следующей последовательности: 1. через мезосальпинкс в 1 см от места окклюзии проводятся лигатуры-держалки; 2. маточная труба пересекается сначала выше места облитерации на 0,5 см; 3. через ампулярный отдел трубы проводится полиэтиленовый протектор до места облитерации и после этого маточная труба пересекается повторно. Протектор бережно проводится через центральный отрезок маточной трубы в полость матки. Глубина погружения протектора определяется легкостью его продвижения. По мере ощущения сопротивления дальнейшее продвижение протектора следует прекратить. Концы маточной трубы сшиваются между собой узловыми швами из тонкого викрила. Периферический конец протектора необходимо срезать на расстоянии 1 см от фимбриального конца маточной трубы. Для этого конец трубы смещается пальцами в направлении матки, после чего протектор пересекается. Через 2-3 дня проводится осмотр шейки матки с помощью зеркал. В большинстве наблюдений к этому времени конец полиэтиленового протектора через цервикальный канал спускается во влагалище, что дает возможность фиксировать его к шейке матки капроновым швом. В зависимости от течения послеоперационного периода протектор извлекается через 4-6 недель.

№.30. 1. Кожа в боковых отделах толще, чем в среднем. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется шов промежности. Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит in. sphincter ani externus. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обиль­ный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку. Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла: латеральную сторону образует m. obturatorius internus с его фасцией, а медиальную — m. levator ani и его фасция. Под покро­вами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают сзади нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожно-жирового слоя. В ней проходят vasa rectalia inferiora и одноименные нер­вы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его. По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосу­дисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и n. pudendus, кото­рые проникают сюда из ягодичной области через малое седалищное отвер­стие.

2. Основным видом швов, используемых на органах ЖКТ является кишечный шов. Он применяется для закрытия ран полых органов (стен­ки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого) как травматического происхождения, так и сделан­ных по ходу оперативного вмешательства. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, который является сочетанием двух видов швов: через все слои - серозную, мышеч­ную и слизистую оболочки - шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера. При серозном шве Ламбера на каж­дой из сшиваемых стенок вкол и выкол де­лают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой. Шов Жели - внутренний, инфицирован­ный, "грязный", шов Ламбера - наруж­ный, неинфицированный - "чистый". Шов Шмидена – сквозной непрерывный кетгутовый шов, при котором каждый стежок делают проколом стенки изнутри (скорняжный шов).

3. ПОЧКА - паренхиматозный орган, окружен тремя оболочками: фиброзная капсула, paranephron и наружная (фасциальная) капсула – capsula externa renis. Голотопически – в забрюшинном пространстве. Скелетотопически – на уровне TH12, L1-2. Проекционно левое ребро делит почку пополам, правое – 1/3 выше ребра, 2/3 ниже ребра. Синтопия – сзади почка примыкает к диафрагме и квадратной мышце, спереди – правой доли печени и нисходящей части 12-перстной кишки, слева – желудок, хвост поджелудочной железы, к верхним полюсам – надпочечники. У ворот правой почки – нижняя полая вена, слева – аорта. В воротах почек: почечные сосуды, нервные сплетения, л/у, лоханка, переходящая в мочеточник. Эти образования окружены жировой клетчаткой. Кзади расположена лоханка. Кпереди – артерия, впереди артерии – почечные вены. Левая почечная вена пересекает аорту спереди. Кровоснабжение - почечные артерии. Отходит от боковых стенок брюшной аорты и идут к воротам почек. Правая проходит позади НПВ, длиннее левой. От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие aa. suprarenales inferiores, а вниз – ramus utereci. У ворот почечная артерия делится на 2 ветви - переднюю, более крупную, и заднюю. 5 относительно самостоятельных территорий кровоснабжения - 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные артерии. Передняя ветвь кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сегмента; верхнего переднего сегмента, нижнего переднего сегмента; нижнего сегмента. Задняя ветвь отдает только артерию заднего сегмента. Л/с образ 2 системы - поверхностная и глубокая. Поверхностные узлы - в фиброзной капсуле, глубокие -в паренхиме. Лимфатические сосуды – по ходу аорты и нижней полой вены. Иннервация – plexus renalis. Источником его формирования являются 4-6 ветвей чревного сплетения.

№29. 1. Кожа в боковых отделах толще, чем в среднем. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется шов промежности. Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит in. sphincter ani externus. В подкожной клетчатке промежности проходят ветви a. pudenda interna n. pudendus (a., vv. и u. perinei), снабжающие кожу переднего отдела промежности и задних участков мошонки. Под поверхностными слоями мочеполового отдела промежности лежит собственная фасция промежности (соединительнотканная пластинка, покрывающую глубжележащие мышцы). Эти мышцы на каж­дой стороне образуют прямоугольный треугольник. Боковая сторона - седалищно-пещеристая мышца, задняя - поверхностная поперечная мышца. Третья мышца, непарная, - луковично-пещеристая - внутренняя сторона. В мышечном слое, так же как и в поверхностном, проходят ветви n. pudendus и a. pudenda interna. Таким образом, под собственной фасцией промежности лежат пещеристые те­ла члена, пещеристое тело уретры с его луковицей и покрывающие их мышцы. Глубже располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности. Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним концом внутреннего заднепроходного жома, образуя по срединной линии промежности, на пересечении с межседалищной линией, сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). К нему приращены следующие мышцы: спереди луковично-пещеристая, сзади — наружный заднепроходной жом, с боков — волокна поверхно­стных поперечных мышц промежности, если они выражены. Сухожильный центр является границей между заднепроходным и мочеполовым отделом промежности. Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал. В толще мочеполовой диафрагмы находятся две железы луковичной час­ти мочеиспускательного канала - glandulae bulbourethrales (их называют также куперовыми железами).

2. Гипоспадия - отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала в дистальных отделах. Эписпадия – врожденное расщепление передней стенки мочеиспускательного канала. Крипторхизм – задержка опускания яичка. Задержка может произойти в брюшной полости или в паховом канале. Монорхи́зм — врождённое отсутствие одного яичка. Анорхизм – врожденное отсутствие обоих яичек, которое сопровождается гипогонадизмом и евнухоидизмом.

3. Операция при остром парапроктите чаще всего производится в порядке неотложного экстренного вмешательства. Обезболивание - наркоз. Техника - при локализации гнойника в прямокишечно-седалищ­ной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окруж­ности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорожненный гнойник промывают раствором перекиси водорода, после это­го разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов, и вводят тампон с мазью Вишневского.

№28. 1. Стенка прямой кишки состоит из 3 слоев: 1.слизистая оболочка; подслизистая основа хорошо выражена; в области анального канала в ней расположено геморраидальное венозное сплетение; 2. мышечная оболочка, состоит внутреннего слоя - циркулярного и наружного - продольного; 3.наружняя оболочка – серозная и адвентициальная. Отличие прямой кишки от ободочной: нет гаустр, жировых привесок, мышечных лент. На расстоянии 3-4 см от ануса циркулярные волокна утолщаются и образуют m. sphinter internus – это непроизвольный жом. M. sphinter ani externus относится к тазовой диафрагме и является произвольным сфинктером. В промежностном отделе 6-8 продольных складок – анальные столбы. Между ними – углубления – анальные пазухи. Кровоснабжение: аа. rectales sup., media и inf. Вены прямой кишки относятся к системе воротной и нижней полой вены. Между ними имеются предсуществующие порто-кавальные анастомозы, которые образуют сплетения (pl. venosus recyalis). Сплетения располагаются в разных слоях: подкожное, подслизистое, подфасциальное. Промежуток между продольными складками и анусом – зона геморроидалис. В этой области может возникнуть геморрой. Это варикозное расширение вен нижнего отдела ПК и заднего прохода. От промежностного отдела лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы.

2. Разрез по Федорову, который сочетает возмож­ности внебрюшинного и внутрибрюшинного доступа к почке. Разрез начина­ют у края выпрямителя спины па уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на пе­реднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка или выше него. Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота. Верхний срединный разрез слу­жит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний — к органам нижнего этажа и малого таза. Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов. Доступ по Мак Бурнею—Волковичу: разрез длиной 8 - 10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Разрез идет перпендикулярно к этой линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон — апоневроз НКМ. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже — поперечную мышцу живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Раз­резают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам.

3. Дренирование по Буяльскому. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез до 8-9см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длиной приводящих мышц, отступя 3-4см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу и обнажают наружную запирательную мышцу. Последовательно рассекают вместе с запирательной перепонкой и внутренней запирательной мышцей вдоль нижней ветви лобковой кости и проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Рану послойно зашивают до дренажа. Дренирование по Куприянову: через нижний срединый разрез корнцанг проводят между боковой стенкой м.п. и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, концом корнцанга выпячивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану вводят дренаж.

№26. 1. К ненатяжным методам лечения паховых грыж относятся пластика грыжевых ворот по Лихтенштейну. Показания: рецидивирующие грыжи, грыжи больших размеров. Положение: лежа на спине. Обезболивание: наркоз. Лихтенштейн предложил полипропиленовую сетку, которая подшивается кпереди от брюшины и т.о. мышцы эти не натягиваются. Полипропиленовая сетка прорастает соединительнотканными элементами, с дух сторон образуется плотный соединительнотканный рубец. Основным свойством применяемого эксплантата является то, что через ячейки полипропиленовой сетки прорастают соединительнотканные элементы.

2. Прямая кишка – rectum, proctos - конечный отдел ЖКТ. Длина 15 см, ширина – 2,5-7-7,5 см. Голотопия: в малом тазу. Скелетотопия: начало от верхнего края S3. Синтопия – сзади крестец, спереди у мужчин - мочевой пузырь, семенные пузырьки, ампула семявыносящих протоков, у женщин – влагалище, матка, сбоку - повздошные сосуды. Отделы прямой кишки: тазовый (ампула и ректосигмоидный), промежностный (canalis analis). С боков находятся седалищно-прямокишечные ямки (fosae ischiorectales), где могут локализоваться острые парапроктиты. Изгибы: два в сагиттальной плоскости (крестцовый и копчиковый), во фронтальной плоскости – влево. Отношение к брюшине: верхняя треть лежит интрапертонеально, средняя треть – мезоперитонеално , нижняя треть – экстраперитонеально . Там где нет брюшины – адвентиция. Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность пред­стательной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пу­зырьков; впереди последних — мочеточники. У женщин брюшинная часть ампулы прямой кишки в нижнем отрезке прилегает к задней стенке шейки матки и заднему своду влагалища. В подбрюшинном отделе прямая кишка спереди прилегает к задней стенке влагалища.

3. Показания: прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внутреннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной. Наркоз или местная анестезия. Положение больной вначале горизонтальное, а затем - по Тренделенбургу. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка. Больной придают положение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого газа. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и выводят придатки (трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза приступают к операции. Прежде всего необходимо остановить кровотечение. Для этого накладывают два кровоостанавливающих зажима: один - на lig. infundibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, а другой - на медиальный участок мезосальпинкса, где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом - на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от воронки до интерстициального отдела, клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгуговыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операционному столу горизонтальное положение, тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови и кровезаменителей.

Вскрытие околопрямокишечного гнойника, операции при свищах заднего прохода 96 Обезболивание - наркоз. Техника - при локализации гнойника в прямокишечно-седалищ­ной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окруж­ности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорожненный гнойник промывают раствором перекиси водорода, после это­го разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов, и вводят тампон с мазью Вишневского. При хроническом парапроктите образуются свищи. При поверхностном полном свище через наружное отверстие в него вво­дят желобоватый зонд; через прямую кишку пальцем нащупывают конец зон­да, выводят его через внутреннее отверстие и далее через задний проход нару­жу; мостик тканей между наружным и внутренним отверстием свища рассекают по зонду, превращая его в открытую рану, которую заполня­ют тампоном с мазью Вишневского. Если внутреннее отверстие свища открывается в полость кишки выше зад­непроходного жома или через него, то производят растяжение сфинктера, а стенки свища и всех его боковых отверстий тщательно иссекают, причем сфинктер не должен быть рассечен. Получившуюся рану, включая отверстие в слизистой, ушивают кетгутовыми швами.

Клетчаточные пространства полости малого таза и их клиническое значение 118 Выделяют позадилобковое (spatium retropubicum), парное боковое (spatium laterale dext. et sin.) и позадипрямокишечное (spatium retrorectale) клетчаточные пространства малого таза. В нижнем этаже полости малого таза самым обширным клетчаточным пространством является седалищно-прямокишечная яма (fossa ischiorectalis), расположенная между нижней фасцией диафрагмы таза, покрывающей т. levator ani снизу, и боковыми стенками таза. Впереди она доходит до заднего края нижней фасции мочеполовой диафрагмы (membrana perinei), сзади ограничена краем т. gluteus maximus.

Клиническое значение перекреста мочеточника с n. Genitofemoralis 67 Выше перекреста к подвздошными сосудами мочеточник своей задней поверхностью соприкасается с n. genitofemoralis. Клиническое значение: при наличии камня во втором сужении боли иррадиируют в паховую область.

Клиническое значение: Пути распространения гнойников и затеков обусловливаются массой клетчатки, прослаивающими ее фасциальными или апоневротическими образованиями. Гнойный экссудат направляется по межфасциальным щелям и ограничивается до определенного времени клетчаточными пространствами таза. Гной, образующийся в околоматочной клетчатке, может распространяться вдоль круглой связки матки. Мочевые затеки и тазовые флегмоны могут распространяться на переднюю, заднюю, внутреннюю поверхность бедра.

Наложение искусственного заднего прохода 52. Показания: раны, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки. Положение на столе, местная инфильтрационная анестезия. Техника по Майдлю: брюшную полость вскрывают косым пе­ременным разрезом в левой подвздошной области. Края кожи соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями париетальной брюшины. В рану выводят часть петли сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края обоих колен выведенной петли соединяют друг с другом узловыми шелко­выми швами, приводящее и отводящие колена ложатся парал­лельно друг другу. Их стенки, соединенные швами, представляют разделяющую их перегородку («шпору»). Серозный покров кишечной петли по всей окружности соединяют частыми узловыми шелко­выми швами с париетальной брюшиной, изолируя, таким образом, брюш­ную полость. Через несколько дней стенку выведенной петли рассекают поперечным разрезом от одного края до другого; в результате в ране получается два рядом расположенных отверстия, разделенных "шпорой", препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое.

Оперативное лечение острого и хронического парапроктита 106 Операция при остром парапроктите чаще всего производится в порядке неотложного экстренного вмешательства. Обезболивание - наркоз. Техника - при локализации гнойника в прямокишечно-седалищ­ной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окруж­ности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорожненный гнойник промывают раствором перекиси водорода, после это­го разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов, и вводят тампон с мазью Вишневского. При хроническом парапроктите образуются свищи. При поверхностном полном свище через наружное отверстие в него вво­дят желобоватый зонд; через прямую кишку пальцем нащупывают конец зон­да, выводят его через внутреннее отверстие и далее через задний проход нару­жу; мостик тканей между наружным и внутренним отверстием свища рассекают по зонду, превращая его в открытую рану, которую заполня­ют тампоном с мазью Вишневского. Если внутреннее отверстие свища открывается в полость кишки выше зад­непроходного жома или через него, то производят растяжение сфинктера, а стенки свища и всех его боковых отверстий тщательно иссекают, причем сфинктер не должен быть рассечен. Получившуюся рану, включая отверстие в слизистой, ушивают кетгутовыми швами.

Пункция живота 10. Пункция брюшной полости - прокол передней брюшной стенки с помощью троакара. Производят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароскопии. Лапароскопия - оптико – инструментальное визуальное обследование брюшной полости и ее органов в диагностических целях. Положение больного сидя, тяжелобольных - на боку. Прокол делают на середине расстояния от пупка до лобка, по средней линии или несколько кнаружи от середины расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior соответствующей стороны. Предварительно опорожняют мочевой пузырь во избежание его ранения. Для предупреждения в дальнейшем асцитических свищей кожу на месте прокола следует сместить. Кончиком скальпеля делают небольшой разрез кожи, через который прокалывают троакаром остальные слои брюшной стенки и вводят его в брюшную полость, извлекают стилет. Жидкость следует выпускать медленно, наблюдая за пульсом и дыханием больного. Верхний отдел живота стягивают стерильным полотенцем или простыней для предотвращения коллапса из - за резкого снижения давления в брюшной полости.

Степени разрывов женкой промежности при родах 99 I степень Нарушается задняя спайка (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными, II степень Нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки. III степень Кроме указанных выше тканей, разрывается наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и стенка прямой кишки. Осложнения при разрывах промежности опущение стенок влагалища, опущение стенок мочевого пузыря, прямой кишки; недержание газов, кала при 3 степени разрывов; нагноение швов.

Техника выполнения пиелолитотомии, резекции почки 76 Показания: мочевые камни, инородные тела, расположенные в лоханке. Больной находится на здоровом боку на валике. Техника: разрезом по Бергману—Израэлю обнажают почку. Выведенную в рану почку поворачивают задней поверхностью к хирургу. На поверхности почечной лоханки рассекают жировую ткань по направлению от ворот к мочеточнику и раздвигают ее в стороны. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сторону мочеточника и в сторону почки. Во избежание ранений задней лоханочной артерии разрез не следует доводить до задней губы синуса почки. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками -лопаточками и извлекают корнцангом из лоханки камень. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. Если стенка лоханки изменена и не удерживает швов, отсепаровывают с задней поверхности почки полоску собственной капсулы и укрепляют ее швами вдоль линии разреза. После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов. РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ. Показания: туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные ранения. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажимают эластическим жомом или пальцами. Ножом производят клиновидное иссечение в пределах здоровой ткани поврежденного или пораженного процессом участка или полюса почки. Кровоточащие сосуды обшивают тонкой кетгуговой ниткой и перевязывают. Два получившихся в результате иссечения лоскута почки сводят пальцами до соприкосновения и сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов. Закрытие раны почки после резекции с целью более надежного гемостаза можно производить с помощью свободного лоскута мышцы, взятой из края операционной раны. Мышцу вкладывают в рану почки и соединяют края разреза швами через собственную капсулу. Почку укладывают в ее ложе, подводят дренаж и послойно зашивают операционную рану.

Топографическая анатомия матки 87 Матка Uterus, metra, hystera - полый мышечный орган, расположена в малом тазу (позади мочевого пузыря и впереди прямой кишки). Выделяют тело, дно, шейку. По отношению к брюшине лежит интраперитонеально. Масса у рожавшей женщины – 40-50 гр, длина 7-8 см, ширина – 4 см. Слои матки: серозная, мышечная оболочка (косопродольный, циркулярный, косопродольный с большим количеством эластических волокон). Положение в малом тазу: по отношению к продольной оси матка располагается кпереди, между телом и шейкой угол 120˚ (anteversio-anteflexio). Наклонение кзади (retroversio-retroflexio). Изменение положения матки при наполненном мочевом пузыре, поэтому гинекологическое исследование и манипуляции следует проводить при пустом мочевом пузыре. Два углубления: пузырно-маточное; прямокишечно-маточное (дугласово пространство). При исследовании может возникнуть прободение. Связки матки: широкая связка – дупликатура брюшины, часть ее между трубой и местом прикрепления яичника – mesosalpinx, брыжейка маточной трубы. Между листками широкой маточной связки (mesometrium) – жировая клетчатка, лимфатические узлы, сосуды. Фиксирующие связки матки: Лонно-пузырные; Пузырно-маточные; Крестцово-маточные; Кардинальные; Круглая связка матки. Они состоят из фиброзных тяжей и мышечных элементов. Поддерживающий аппарат матки. Мышцы и фасции: Глубокая поперечная мышца; Поверхностный и глубокие листки урогенитальной фасции. Клиническое значение: в них проходят сосуды и нижняя часть мочеточника.

Топографическая анатомия поясничной области 62. Границы: задняя – linea mediana post., по верхушкам остистых отростков, передняя – линия Лесгафта, от конца 11 ребра к гребню подвздошной кости, верхняя – 12 ребро и конец 11-го, нижняя – задний отдел гребня подвздошной кости (ПК). Linea bicristarum – между верхними точками гребней подвздошных костей, проходит через верхушку L4. в промежутке между L4 и L5 производят спинномозговую пункцию. Внешние ориентиры: 12-е ребро, остистые отростки, задний отдел гребня подвздошной кости. Послойная топография: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, грудопоясничная фасция и НКМ, треугольник ПТИ, ВКМ и задняя нижняя зубчатая мышца, пространство Лесгафта-Грюнфельда (дно – апоневроз поперечной мышцы). Клиническое значение слабых мест поясничной области: треугольник ПТИ и пространство Лесгафта-Грюнфельда - через них выходят гнойники, натечники и редко встречающиеся поясничные грыжи.

Шов печени (показания, доступы, техника, шов Кузнецова-Пенского) 54. Показания: открытие и закрытие повреждения печени, заключительный этап резекции печени, под наркозом. Техника: брюшную полость вскрывают верхним сре­динным разрезом с добавлением поперечно­го, проходящего на несколько сан­тиметров выше уровня пупка через мышцы живота к правой реберной дуге (Т-образный разрез). При уверенности в изолиро­ванном повреждении печени мож­но применить разрез Федорова, Рио-Бранко и др. Если рана печени имеет глад­кие края, ограничиваются удалени­ем кровяных сгустков и наложени­ем ряда кетгутовых швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны, отступив от края на 1,5—2 см, проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии 1,5—2 см от края. После проведения всех швов их завязывают. При больших ра­нах, сопровождающихся значительным кровотечением, следует прибегнуть к пластике сальником; кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкла­дывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы. Шов печени по Кузнецову-Пенскому накладывают с целью остановки кровотече­ния. Края раны прошивают двойной кетгутовой нитью с помощью атравматической иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени, непрерывным швом. Затем в том месте, где нити проходят по верх­ней или нижней поверхности, одну из двух нитей разрезают и связывают с таким же образом разрезанной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавли­вая всю толщу расположенного между ними участка. При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени, необходи­мо произвести: 1) удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков пече­ночной ткани; 2) частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени.