диссертации / 103

91

осложнений в обеих группах зарегистрировано не было. Это свидетельствует о том, что применение малоинвазивных оперативных вмешательств не приводит к увеличению их частоты.

Проведя сравнительную оценку основной и контрольной групп больных,

перенесших видеоассистированные и традиционные открытые оперативные вмешательства на толстой кишке, мы не выявили статистически достоверных различий между ними по полу, возрасту, клинической картине болезни, данных,

полученных при инструментальных методах обследования, сопутствующих заболеваний. Что позволило, на наш взгляд, провести объективную сравнительную оценку результатов выполненных оперативных вмешательств.

Программа реабилитационного лечения больных с болезнью Гиршпрунга основывалась на эффективности проведенного оперативного лечения и,

соответственно, на выраженности клинических проявлений в послеоперационном периоде и функциональных результатах.

Мониторинг клинической эффективности хирургического лечения в первую очередь основывался на данных проведенного анкетирования родителей пациентов (табл. 2.6), и только в зависимости от наличия жалоб либо осложнений детям проводилось дальнейшее дообследование и необходимое лечение.

Первую группу составили дети с отсутствием каких-либо жалоб в послеоперационном периоде и с отличными функциональными результатами.

Таких пациентов было 90 (75%) человек. При пальцевом исследовании зоны анастомоза которых определялся мягкий, эластичный рубец, без признаков стенозирования. Эти дети в дальнейшем лечении не нуждались, и при катамнестическом наблюдении которых в течение 1 года после операции было отмечено сохранение клинического эффекта. Бужирование ануса проводилось с профилактической целью только в течение первых 2-3 месяцев. В течение первых

2-х недель проводилось бужирование каждый день, последующие 2 недели через день, на второй месяц первые 2 недели – через 2 дня, вторые 2 недели – через 3

дня и последний месяц -1 раз в неделю. При отсутствии отрицательной динамики процедура бужирования прекращалась. Дети первой группы не нуждались в

92

диетотерапии. И в течение последующего 2 года после операции приходили на контрольный осмотр – 2 раза в год.

Во вторую группу вошло 22 (18,3%) детей с хорошими результатами,

которые имели самостоятельный стул 1 раз в 2-ое суток, эпизод анальной инконтиненции не более 1-го раза в неделю и периодическое недержание газов, а

также отмечающие периодические абдоминальные боли (3-4 раза в месяц). При пальцевом исследовании зоны анастомоза рубец был эластичным, но была замечена некоторая ригидность, требующая продолжения процедуры бужирования до 6 месяцев после операции соответственно бужами Гегара возрастного диаметра. На протяжении первого месяца бужирование проводилось каждый день, на втором через день, на третьем месяце при отсутствии тенденции к стенозированию бужирование осуществлялось 1-2 раза в неделю, процедура продолжалась до 6 месяцев. В схему лечения данной группы была включена послабляющая диета обогащенная растительной клетчаткой. При катамнестическом наблюдении всем детям в качестве дополнительного обследования выполнялась трансректальная ультрасонография через 1 и 6

месяцев после операции для исключения сохранившихся воспалительных процессов в области зоны анастомоза.

В третью группу вошло 8 (6,7%) пациентов с удовлетворительными результатами. В связи с тем, что у двух пациентов были отмечены эпизоды анальной инконтиненции более 2-х раз в неделю, и у всех детей данной группы отсутствовал самостоятельный стул, то сохранялась необходимость в выполнении очистительных клизм через день. При пальцевом исследовании зоны анастомоза были данные за тенденцию к стенозированию, поэтому процедура бужирования была продолжена также до 6 месяцев. В связи с отсутствием клинического эффекта при катамнестическом наблюдении этим детям были проведены дополнительные инструментальные методы обследования: ультрасонография толстой кишки и органов малого таза, ирригография, профилометрия сфинктерного аппарата прямой кишки. Ультразвуковое исследование толстой кишки и органов малого таза помогало исключить имеющуюся сопутствующую

93

патологию и наличие воспалительных изменений в реабилитационном периоде.

Ирригография помогала оценить степень опорожнения кишки, тонус, мегаколон и наличие признаков колита. Профилометрия выполнялась для исключения наличия имеющихся нарушений в работе произвольного сокращения сфинктеров ануса.

Отсутствие самостоятельного стула мы связываем, скорее всего, с наличием сопутствующей патологии, такой как нейроинтестинальная дисплазия, которая и обуславливает нарушение двигательной активности всего желудочно-кишечного тракта, тогда как со стороны десцендоректального анастомоза не было отмечено каких-либо воспалительно-рубцовых изменений. Вследствие этого программа реабилитации помимо послабляющей диеты обязательно дополнялась курсом физиотерапии с воздействием на толстую кишку, проведением лечебной физкультуры для укрепления тонуса мышц передней брюшной стенки, а также функциональным лечением в форме БОС-терапии. После однократного курса терапии в реабилитационном периоде у 2-х пациентов появились позывы к акту дефекации, и после второго курса самостоятельный стул до 1-2 раза в сутки,

эпизоды анальной инконтиненции не более 1 раза в неделю. У 3-х пациентов позывы к акту дефекации, самостоятельный стул появились только после повторных курсов.

Данных за неудовлетворительные и плохие функциональные результаты не

было.

У 5 (25%) пациентов после открытой операции Соаве были зафиксированы отличные функциональные результаты. У 9 (45%) оперированных детей родители указали на хорошие результаты, у 4-х (20%) детей - на удовлетворительные функциональные результаты и у 2-х (10%) детей были данные за неудовлетворительные. Плохих результатов отмечено не было.

Результаты проведенного исследования позволили предложить алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий у детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга в зависимости от исхода лечения (рис. 5.1).

94

Анкетирование

Самостоятельная	Самостоятельная		Самостоятельный		Отсутствие		Отсутствие позыва
дефекация	дефекация 1 раз		стул		самостоятел		на акт дефекации
регулярно	в 2-е суток		каждые 3-4 дня		ьного стула		или отсутствие
							самостоятельного
							стула

Пальцевое исследование прямой

	Область
				Короткий
анастомоза - норма						Протяженный
				стеноз зоны
						стеноз зоны
				анастомоза
						анастомоза
	Разрешение стеноза

Наблюдение 3 раза в год Послабляющая диета Контроль УЗИ 2 раза в год Контроль ирригографии 1 раз в год

Бужирование

Без эффекта (результат)

хороший	удовлетворительный	неудовлетворительный	плохой
Наблюдение 3 раза в	Наблюдение 3 раза в	Наблюдение 3 раза в год	Наблюдение 3 раза в
год	год	Послабляющая диета	год
Послабляющая диета	Послабляющая диета +	постоянно	Послабляющая диета
Контроль УЗИ 2 раза	коррекция питания	Контроль УЗИ 2 раза в	постоянно
в год	Контроль УЗИ 2 раза в	год	УЗИ 2 раза в год
Контроль	год	Ирригография1 раз в год	Ирригография 1 раз в
ирригографии 1 раз в	Ирригография 1 раз в	Физиотерапия 3-4 курса в	год
год	год	год	Физиотерапия 3-4
Физиотерапия 2 курса	Ирригография1 раз в	ЛФК, массаж	курса в год
вгод	год	БОС-терапия 2-3 курса в	ЛФК, массаж
	Физиотерапия 2-3	год	Повторная операция
	курса в год
	ЛФК, массаж

Рис. 5.1. Алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий у детей после

операции низведения толстой кишки по поводу болезни Гиршпрунга

95

ВЫВОДЫ

1.Разработанные критерии отличных, хороших, удовлетворительных,

неудовлетворительных и плохих исходов оперативного лечения болезни Гиршпрунга и опросник позволяют оценить функциональное состояние толстой кишки и качество жизни у детей с болезнью Гиршпрунга,

оперированных традиционными и эндохирургическим способами.

2.Анализ показателей гомеостазиса в раннем послеоперационном периоде показал, что применение малоинвазивных оперативных вмешательств при болезни Гиршпрунга снижает травматичность операции, позволяет уменьшить тяжесть течения раннего послеоперационного периода и сократить длительность пребывания больных в стационаре.

3.Эндохирургические оперативные вмешательства по поводу болезни Гиршпрунга обеспечивают отличные функциональные результаты в 75%

случаев и значительно повышают качество жизни пациентов по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами по критериям исходов лечения.

4.Разработанный алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий помогает обоснованно подходить к дифференцированному лечению детей с болезнью Гиршпрунга в послеоперационном периоде.

5.Дифференцированная тактика оперативного лечения у детей обеспечивает достижение отличных и хороших результатов благодаря тщательному индивидуальному подходу к конкретному пациенту.

96

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Модифицированный опросник течения раннего и отдаленного послеоперационного периода является объективным способом, который позволяет дать оценку качеству жизни после проведенного оперативного лечения.

2.Трансперинеальная ультразвуковая диагностика рекомендуется всем детям после проведенного оперативного лечения по поводу болезни Гиршпрунга, поскольку она не уступает своей точностью по сравнению с рентгенологическим методом обследования, а в ряде случаев является определяющей для дальнейшей тактики ведения пациента.

3.С целью профилактики стенозов анастомоза все дети должны наблюдаться хирургом в течение 2-х лет в послеоперационном периоде и обязательным условием является контрольное пальцевое исследование зоны анастомоза каждые три месяца в течение первого года после операции.

4.Детям с неудовлетворительными и плохими результатами после проведенного хирургического лечения и отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии в течение одного года после операции показано решение вопроса о повторном хирургическом вмешательстве.

97

Список используемых сокращений

АХЭ – ацетилхолинэстераза БГ – болезнь Гиршпрунга

БОС – биологическая обратная связь КЖ - качество жизни ЛАО – видеоассистированные операции

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ТУЗИ ТК – ультразвуковое исследование толстой кишки УЗИ – ультразвуковое исследование ЭОП - электронно-оптический преобразователь

98

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Аксельров, М.А. К вопросу о выборе способа оперативной коррекции болезни Гиршпрунга/ М.А. Аксельров, В.М. Аксельров // В кн.: 4 конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». – 2003. – С. 86.

2.Александрова, В.А. Диагностика и лечение хронических запоров у детей: учебное пособие для врачей / В.А. Александрова. – СПб.: МАПО,

2004. – 23 с.

3.Ашкрафт, К.У. Детская хирургия: практическое руководство / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. – М.: Раритет, 1997.

4.Бабаян, М.Л. Современные подходы к диагностике и лечению хронических запоров у детей / М.Л. Бабаян, В.Ю. Мурашкин // Детская гастроэнтерология. – 2007. - № 1. – С. 45-46.

5.Баиров, Г.А. Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения болезни Гиршпрунга у детей. В кн.: Вопросы хирургии и ортопедии пороков развития у детей / Г.А. Баиров, Т.А. Сози. -

Рига, 1965. - 159-166 с.

6.Белоусов, Ю.Б. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта / Ю.Б. Белоусов // Здоровье (Приложение). - 1998. – С. 49.

7.Буторова, Л.И. Функциональный запор: рациональные подходы к диагностике и лечению / Л.И. Буторова, И.Д. Максимова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2004. - № 2. – С. 28-32.

8.Быков, Н. И. Выбор оптимального варианта хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей / Н.И. Быков, Г.И. Чепурной, А.Н. Кивва // Детская хирургия. – 2007. - № 5. - С. 10.

9.Быков, Н. И. Выбор оптимального варианта хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.35 / Быков Николай Иванович. – Р. н/Д., 2007.

10.Винярская И. В. Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья и эффективности медицинских технологий: автореф.

99

дис. ...докт. мед. наук.: 14.00.33 / Винярская Ирина Валериевна. — М.,

2008.

11.Воробьев, Г.И. Болезнь Гиршпрунга у взрослых: практическое руководство / Г.И. Воробьев, С.И. Ачкасов. – М.: Литтерра, 2009.

12.Гераськин, А.В. Детская колопроктология: руководство для врачей / А.В. Гераськин, А.Ф. Дронов, АН. Смирнов. - Москва: Контэнт, 2012.

13. Гумеров, А.А. Лечение болезни Гиршпрунга / А.А. Гумеров, И.О.

Мамлеев, Н.П. Филиппова // Колопроктоология. – 2006. - № 4 (18). - С. 23.

14.Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: руководство для врачей. Издание 4-е. перераб. и доп. / М.Ю. Денисов // М.: Мокеев, 2001. - 376 с.

15.Дронов А.Ф. Видеоассистированные операции на кишечнике у детей /

А.Ф.	Дронов, А.Н.	Смирнов, А.Г. Маннанов, Д.В. Залихин, В.В.
Холостова, Е.В. Васильева // Материалы XII съезда Российского общества
эндоскопических хирургов, 2009.
16.	Дронов, А.Ф.	Видеолапароскопические операции в коррекции

аномалий кишечника у детей первых месяцев жизни / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, А.Г. Маннанов, Д.В. Залихин, П.М. Ярустовский, Н.А. Аль-

Машат, В.О. Трунов, В.В. Холостова, Е.В. Васильева // Материалы XII съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - 2009. - № 6. – С.

50-53.

17.Дронов, А.Ф. Опыт применения видеоассистированных операций в хирургии кишечника у детей / А.Ф/ Дронов, А.Н. Смирнов, Д.В. Залихин, А.Г. Маннанов, Н.А. Аль-Машат, М.А. Чундокова, П.М. Ярустовский, В.О. Трунов, Л.Ю. Тихомирова, В.В. Холостова, Е.В. Васильева // Материалы XIII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - 2009.

18.Дронов, А.Ф. Современные аспекты диагностики и лечения болезни Гиршпрунга у детей / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, А.Г. Маннанов, Д.В.

100

Залихин, Ярустовский, Н.А. Аль-Машат, В.О. Трунов, В.В. Холостова, Е.В.

Васильева // Хирургия им. Н.И. Пирогов. – 2009. - № 6. С. 50-53.

19.Дронов, А.Ф. Непосредственные результаты видеоассистированных операций на кишечнике у детей / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, А.Г. Маннанов, Д.В. Залихин, Ярустовский, Н.А. Аль-Машат, В.О. Трунов, В.В. Холостова, Е.В. Васильева // Детская хирургия. – 2010. - № 1. – С. 4-6.

20.Дронов, А.Ф. Современные возможности применения видеоассистированных операций на кишечнике у детей / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, А.Г. Маннанов, Д.В. Залихин, Ярустовский, Н.А. Аль-Машат, В.О. Трунов, В.В. Холостова, Е.В. Васильева // Альманах института им. А.В. Вишневского. – 2010. - №1. С. 218.

21.Думова, Н.Б. К вопросу о дифференциальном диагнозе синдрома рецидивирующей абдоминальной боли у детей / Н.Б. Думова, Л.Н. Касснер, Т.В. Симонова // Гастроэнтнролгия Санкт-Петербурга. – 2006. - № 3. – С. 9-

22.Думова, Н.Б. Хронические запоры у детей: пособие для врачей / Н.Б. Думова, В.П. Новикова. – СПб. – 46 с.

23.Златкина, А.Н. Лечение хронических болезней органов пищеварения / А.Н. Златкина. – Москва: Медица, 1994.

24.Ионов, А.Л. Структура послеоперационных осложнений у детей с пороками развития толстой кишки и аноректальной области / А.Л. Ионов, О.В. Щербакова, В.А. Лука, С.П. Макаров, Е.С. Андреев, М.Ю. Михеев и др. // Детская больница. – 2010. - № 2. – С. 24.

25.Ионов, А.Л. Рубцовые стенозы ануса и прямой кишки у детей / О.В. Щербакова, В.А. Лука и др. // Детская больница. – 2010. - № 2. - С. 19-27.

26.Ипатов, Ю.П. Ключи к проблеме гастроэнтерологических заболеваний у детей / Ю.П. Ипатов, Л.Г. Комарова, И.А. Переслегина, Е.И. Шабунина. -

Н. Новгород, 1997. - 46 с.

27. Исаков, Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. - М: Медицина, 1988.