диссертации / 103

31

Вечером накануне исследования назначались очистительные клизмы, до чистой воды. В день исследования также делались очистительные клизмы до чистой воды, но не позднее, чем за 3 часа перед исследованием.

Осмотр брюшной полости проводился под контролем электронно-

оптического преобразователя (ЭОП). Далее с помощью резинового зонда,

суспензия вводилась в ободочную кишку. По мере заполнения ободочной кишки контрастным веществом проводилось её полипозиционное исследование, что наиболее важно в оценке соотношения диаметров прямой кишки и дистального отдела ободочной. После заполнения толстой кишки контрастным веществом до появления цеко-илеального рефлюкса выполнялась обзорная рентгенография в двух проекциях и после опорожнения толстой кишки от контрастных сред выполнялась еще одна обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции для изучения рельефа слизистой оболочки.

В процессе проведения ирригографии мы получали информацию о структурных изменениях толстой кишки, оценивали сократительную способность кишечной стенки и выраженность гаустрации ободочной кишки, а также полноценность ее опорожнения (рис. 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3). Также деформации определяли наличие функциональных или оставшихся органических зон сужений после операции, определяли наличие имеющейся истинной кишки, а также дифференцировали спастический компонент фрагмента кишечной трубки от истинного стеноза, что было очень важно для оценки результатов после проведенного оперативного лечения.

При ирригографии оценивались следующие параметры: локализация стеноза, степень сужения просвета кишки, протяженность стеноза по ходу кишечной стенки, состояние вышележащих отделов толстой кишки, наличие сопутствующей патологии за пределами кишечной трубки.

32

Рис. 2.2.1. Ирригограмма. Девочка 4 года 6 месяцев после операции низведения толстой кишки в возрасте 3-х лет. Патологии не выявлено, имеется

неравномерная гаустрация толстой кишки

Рис. 2.2.2. Ирригограмма, боковая проекция. Тот же больной.

33

Рис. 2.2.3. Ирригограмма после опорожнения. Тот же пациент. Гаустрация толстой кишки выражена равномерно и удовлетворительно, но полного опорожнения ее не получено через 6 часов после приема контрастного вещества

2.2.4. Ультразвуковые методы исследования.

Ультразвуковое исследование в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено 52 (43,3%) пациентам основной группы и 25 (62,5%) детям из контрольной группы.

Перед исследованием пациенту накануне выполняли очистительную клизму, при необходимости ребенку было показано назначение сифонной клизмы для более лучшей подготовки толстой кишки. Исследование выполняли в положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, утром строго натощак. Сканирование проводилось в трех перпендикулярных плоскостях – продольной, продольно-косой и поперечной.

Измеряли аноректальный угол, который определялся между вершиной анального канала и дистальной половиной прямой кишки по задней стенке, диаметр

34

пуборектальной петли, а также длину и ширину анального канала. Оценивались качественные и количественные параметры кровотока (в режиме ЦДК) в ветвях прямокишечных артерий.

В нашей работе УЗ-исследование проводилось в два основных этапа:

1.обзорная трансабдоминальная эхография помогала визуализировать толстую кишку, которая на поперечном срезе представляла собой округлое образование со слоистой структурой, слизистая оболочка и серозный слой которой имели повышенную эхогенность, а мышечный слой – низкую. Данный этап с высокой точностью давал информацию о размерах вышележащих отделов толстой кишки, о расположении и состоянии зон непостоянных сфинктеров;

2.трансперинеальная сонография позволяла выявить мышечные структуры удерживающего аппарата прямой кишки. Ориентиром для идентификации анального канала служил просвет прямой кишки (рис.2.2.4).

Рис. 2.2.4. Сонограмма анального канала с аноректальным углом в покое

(визуализируются просвет прямой кишки, длина аноректального канала и значение аноректального угла = 950 С)

35

Сфинктер, как наружный, так и внутренний, определялся, как однородное гипоэхогеное образование с нечеткой слоистостью, резко отделенное от просвета прямой кишки и имеющее овальную форму (рис. 2.2.5).

Рис. 2.2.5. Сонограмма прямой кишки при произвольном сокращении

(визуализируются анус, внутренний и наружный сфинктер прямой кишки)

При интерпретации эхограмм использовали следующие показатели:

толщина наружного и внутреннего сфинктера; размеры прямой кишки (длина и ширина анального канала); значение аноректального угла, который косвенно указывает на способность удерживания каловых масс (рис. 2.2.6); толщина пубо-

ректальной петли, а также кровоток в стенках прямой кишки. В норме толщина стенки толстой кишки не превышает 2 мм, увеличение значений более 4 мм свидетельствуют в пользу протекающих дистрофических процессов и о дегенеративном перерождении ткани.

36

Рис. 2.2.6. Сонограмма. Определение значения аноректального угла при

произвольном сокращении у ребенка 6 лет

2.2.5. Гистохимический анализ на уровень ацетилхолинэстеразы.

Определение активности АХЭ было выполнено 160 (100%) пациентам.

Исследование проводили в патоморфологической лаборатории ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Минздравсоцразвития». Гистохимическая диагностика основывалась на качественном определении тканевой АХЭ в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки. Материал для исследования брали при выполнении ректороманоскопии на расстоянии 3, 5 и 10 см от зубчатой линии и отвозился в лабораторию, где он замораживался в криостате. Из замершей ткани изготовлялись срезы толщиной 10 микрон, которые после помещались на предметное стекло и окрашивались по Карновскому-Рутсу. При микроскопии результаты оценивали по общепринятой методике, как резко положительные

(+++), положительные (++), слабо положительные (+) и отрицательные (-). У 135 (84,4 %) детей были получены резко положительные и положительные результаты. У 25 (15,6 %) пациентов – наличие слабоположительной реакции, что

37

потребовало для окончательного заключения о природе заболевания проведение

лапароскопической поэтажной полнослойной биопсии стенки толстой кишки.

2.2.6. Оценка результатов функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки и двигательной активности дистальных отделов толстой кишки у детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга

В нашем исследовании 35 (21,9 %) детям была выполнена профилометрия.

Показатели профилометрического исследования прямой кишки определялись с использованием полифункционального лечебно–диагностического комплекса

"Polygraf ID" американской фирмы "Medtronic" с программным обеспечением

"Polygram 95" в версии 2.025 (рис. 2.2.7).

Все исследования проводились после предварительной подготовки толстой кишки с применением очистительных клизм.

Исследование замыкательной функции удерживающего аппарата,

собственно профилометрия, позволило сравнить исходное давление в прямой кишке и анальном канале, степень его повышения при волевых сокращениях,

длину анального канала и длину его максимальной замыкательной активности.

Профилометрия проводилась в положении ребенка лежа на спине, на кушетке. В прямую кишку на глубину 5-6 см вводился 4- или 6-канальный водно-

перфузионный катетер без баллончика с радиальным расположением регистрационных каналов по окружности, фиксированный в пуллере в положении, чтобы 1 канал (линия синего цвета на катетере) находился на 12

часах. После периода кратковременной адаптации (1 – 2 минуты) давали старт и пуллер начинал тянуть его через анальный канал со скоростью 1 мм/с. По мере продвижения регистрировали тоническую активность сфинктерного аппарата в покое. Данное исследование позволяло выявить давление в прямой кишке и в анальном канале, длину мышц тазового дна. В норме давление в прямой кишке в пределах 18–42 мм водн. ст. (27,1±6,5 мм водн. ст.), длина анального канала в

38

пределах 29–33мм (30,8±1,4 мм), максимальная тоническая активность мышц запирательного аппарата 124–151 мм водн. ст. (135,4±8,1 мм водн. ст.).

Определение ректальной чувствительности осуществляли детям старше 5 лет для выявления сохранности позывов к дефекации по стандартной методике.

Рис. 2.2.7. Лечебно-диагностический комплекс "Polygraf ID"

Сенсорная функция прямой кишки определялась выявлением субъективных ощущений ее наполнения у каждого ребенка. Катетер с баллоном на конце вводился в прямую кишку на глубину 6 – 8 см. После периода кратковременной адаптации (1 – 2 минуты) баллон заполняли воздухом, при этом определяли:

первое ощущение - минимальный объем воздуха, вызывающий у пациента ощущения наполнения; первый позыв к дефекации – объем, введенный в баллон,

при котором возникало первое ощущение позывов; максимально терпимый объем

– возникновение настоятельных позывов или болевых ощущений.

Показателями резервуарной функции являлись объемно-пороговая чувствительность (ОПЧ) – это минимальный объём, дающий ощущение позыва на дефекацию, и величина тонуса кишечной стенки. Тонус кишечной стенки

39

оценивают по величине нарастания давления на каждые введенные 50 мл. В

норме ОПЧ (мл) и тонус стенки (см. вод. ст.) у детей в возрасте 5-7 лет: 133,2+-

5,7 и 13,2+- ,7; от 8 до 10 лет – 147,7+-8,1; 203,8+-12,2.

Эвакуаторная функция считается удовлетворительной при возможности самостоятельно при натуживании вытолкнуть ректальный баллон объемом 50 мл в физиологическом положении для акта дефекации.

Накопительная функция прямой кишки оценивалась следующими характеристиками: адаптационной способностью кишечной стенки к быстрому наполнению и эластичностью при медленном заполнении. Для исследования адаптационной способности прямой кишки в ректальный баллон вводили 50 мл воздуха за 0,5 секунды при этом определялись следующие показатели: величина максимального давления, время адаптации и уровень остаточного давления.

2.2.8. Лапароскопическая поэтажная биопсия стенки кишки.

Лапароскопическая поэтажная биопсия была выполнена 8 (5%) пациентам.

Лапароскопическая биопсия показана при трудностях диагностики патологических состояний толстой кишки, особенно когда имеют место протяженные и тотальные формы аганглиоза, а также при необходимости определения протяженности поражения кишки у пациентов – носителей кишечных свищей и для исключения таких диагнозов, как нейроинтестинальная дисплазия, гипоаганглиоза кишечника или псевдообструктивный синдром.

Перед взятием полнослойной биопсии проводят ревизию органов брюшной полости, оценивают морфологию, зону аганглиоза, зоны дилятации, гаустрацию толстой кишки, а также ее перистальтическую способность.

У пациентов со стомой обязательным условием, помимо забора биопсийного материала из ректосигмоидного отдела, стенозированных и аперистальтических участков, является биопсия стенки кишки в области стомы. У

пациентов с тотальной стенотической трансформацией толстой кишки показана биопсия терминального отдела подвздошной кишки. Количество участков для

40

биопсии может варьировать от 3-х до 5-7, но при всем этом два участка являются обязательными: первый – выше переходной складки брюшины, второй – на уровне визуально неизмененной стенки кишки.

Суть лапароскопической поэтажной биопсии состоит во взятии биопсийного материала до подслизистого слоя. В зоне участка предполагаемого забора биоптата накладывается интракорпоральный кисетный шов в диаметре до 10 мм, затем в центре кисета при помощи ножниц вырезают полнослойный фрагмент стенки кишки размерами до 5 мм и кисетный шов затягивают. Биопсийный материал отправляют на гистологические исследование.

2.2.9. Реабилитационное лечение.

Оперативное вмешательство является единственным радикальным методом лечения болезни Гиршпрунга, но только полноценная реабилитация в послеоперационном периоде помогает добиться отличных и хороших результатов.

После выписки из стационара дети находятся под наблюдением хирургов и педиатров консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Для оперированных по поводу болезни Гиршпрунга детей разработан алгоритм реабилитационного курса консервативной терапии. В рамках данного курса в зависимости от состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника после операции низведения дети получают специализированное консервативное лечение. Вследствие этого, в зависимости от комбинации имеющихся симптомов или осложнений, дети также были разделены на 5 групп. Для каждой группы пациентов была определена схема реабилитационного курса.

К первой группе были отнесены дети с отличными функциональными результатами, которые в дальнейшем лечении не нуждались.

Ко второй группе были отнесены дети с хорошими результатами, а именно, имеющие самостоятельный стул 1 раз в 2-ое суток, эпизод анальной инконтиненции не более 1-го раза в неделю и периодическое недержание газов, а