диссертации / 103
.pdf71
Результаты проведенных эхографических исследований анализировались нами применительно ко времени после проведенного оперативного лечения. Было установлено с вероятностью безошибочного прогноза Р=95%, что у детей основной группы в отдаленном послеоперационном периоде через 6 месяцев длина анального канала составляла 18,3±1,2 мм, ширина анального канала 12,3±1
мм, толщина наружного анального сфинктера 2,8±0,4 мм, толщина внутреннего анального сфинктера 2,6±0,4 мм, а также толщина стенки толстой кишки соответственно 2,5±0,4 мм, которая наиболее полно характеризует состояние стенок низведенной толстой кишки, толщина пубо-ректальной петли - 4,6±0,6 мм и значение аноректального угла - 87,4±2,6º.
При анализе полученных данных не было выявлено статистически значимых различий по сравнению с показателями у детей после выполненных открытых операций через 6 месяцев (табл. 4.2.1).
При сравнении полученных параметров у детей после ЛАО через 6
месяцев и через 1 год присутствуют незначительные различия в толщине стенки низведенной кишки. Так через 6 месяцев толщина стенки находилась в пределах от 2,1 до 3,1 мм, когда по сравнению с обследованием через 1 год тот же параметр был в пределах от 1,6 до 2,4 мм, что свидетельствовало в пользу стихания воспалительных процессов в области анастомоза, и переходу от декомпенсированного состояния толстой кишки в компенсированное (табл. 4.2.2).
Существенных различий значений аноректального угла через 6 месяцев
(87,4±2,6 мм) после ЛАО по сравнению с результатами через 1 год (88,5±2,6 мм)
не было. При сравнении с открытыми операциями через 1 год значение аноректального угла находилось в пределах от 85,2 до 92,8º, что было несколько больше по сравнению со значениями основной группы (от 85,9 до 91,1º).
Что касается остальных параметров исследования в 2-х группах наблюдения
(толщина наружного и внутреннего анального сфинктеров, толщина пубо-
ректальной петли), то значения их были несколько увеличены, но сопоставимы за счет увеличения веса пациента через год от момента операции.
72
В таблицах 4.2.3 и 4.2.4 суммирована динамика данных эхографического
исследования за период с 6 месяцев до 1 года после операции.
Таблица 4.2.1
Результаты эхографического исследования низведенной кишки в
послеоперационном периоде через 6 месяцев
|
Основная группа |
Контрольная |
|
|||
Показатели |
|
(n=52) |
группа (n=25) |
P |
||
|
|
|
|
|
||
|
M |
|
m |
M |
m |
|
|
|
|
|
|
|
|
Длина анального |
18,3 |
|
0,6 |
18,8 |
0,9 |
>0,05 |
канала, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ширина анального |
12,3 |
|
0,5 |
14,6 |
0,8 |
>0,05 |
канала, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина наружного |
2,8 |
|
0,2 |
3 |
0,3 |
>0,05 |
сфинктера, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина внутреннего |
2,6 |
|
0,2 |
2,8 |
0,3 |
>0,05 |
сфинктера, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аноректальный угол, |
87,4 |
|
1,3 |
88 |
1,9 |
>0,05 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина пубо- |
4,6 |
|
0,3 |
5 |
0,4 |
>0,05 |
ректальной петли, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина стенки |
2,5 |
|
0,2 |
2 |
0,3 |
>0,05 |
кишки, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*n – число наблюдений, М – показатель среднего значения, m – стандартная
ошибка среднего, р – уровень доверительной значимости.
4.3. Данные функциональных методов исследования после операции
низведения
Профилометрическое исследование толстой кишки в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено 21 (17,89 %) пациенту основной группы и 8 (20%) детям из контрольной группы, поскольку данное
73
исследование имеет ограничения по возрасту. Выполненное в возрасте до 4-
4,5 лет исследование может дать ложные результаты, поскольку пациенты указанного возраста не могут еще полностью управлять мышцами тазового дна.
Таблица 4.2.2
Результаты эхографического исследования низведенной кишки в
послеоперационном периоде через 1 год
|
Основная группа |
Контрольная |
|
|||
Показатели |
|
(n=52) |
группа (n=25) |
P |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
M |
|
m |
M |
m |
|
|
|
|
|
|
|
|
Длина анального |
18,7 |
|
0,6 |
19,2 |
0,9 |
0,05 |
канала, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ширина анального |
13,5 |
|
0,5 |
14 |
0,7 |
0,05 |
канала, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина наружного |
3,8 |
|
0,3 |
4,2 |
0,4 |
0,05 |
сфинктера, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина внутреннего |
3,5 |
|
0,3 |
2,4 |
0,5 |
0,05 |
сфинктера, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аноректальный угол, |
88,5 |
|
1,3 |
89 |
1,9 |
0,05 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина пубо- |
4,4 |
|
0,3 |
4,7 |
0,4 |
0,05 |
ректальной петли, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина стенки |
2,0 |
|
0,2 |
3,1 |
0,6 |
0,05 |
кишки, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинический пример: девочка, 1 года 7 месяцев поступила в клинику с жалобами на отсутствие стула в течение 5 дней. Из анамнеза известно, что последние 6 месяцев ребенок страдает запорами, проводилась консервативная терапия с периодическими улучшениями. В приемном отделении была выполнена очистительная клизма, стул не получен. При осмотре: живот вздут, выражена венозная сеть, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. В
74
мезогастрии и нижних отделах живота пальпируется каменистой плотности образование, свободно смещаемое. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом обследовании прямой кишки: ампула прямой
Таблица 4.2.3
Динамика эхографических параметров низведенной кишки в
послеоперационном периоде через 6 месяцев и через 1 год в основной группе
|
Основная группа |
Основная группа |
|
|||
Показатели |
(через 6 месяцев) |
(через 1 год) |
|
P |
||
|
|
|
|
|
||
|
M |
m |
M |
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
|
Длина анального |
18,3 |
0,6 |
18,7 |
|
0,6 |
>0,05 |
канала, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ширина анального |
12,3 |
0,5 |
13,5 |
|
0,5 |
>0,05 |
канала, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина наружного |
2,8 |
0,2 |
3,8 |
|
0,3 |
<0,05 |
сфинктера, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина внутреннего |
2,6 |
0,2 |
3,5 |
|
0,3 |
<0,05 |
сфинктера, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аноректальный угол, |
87,4 |
1,3 |
88,5 |
|
1,3 |
>0,05 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина пубо- |
4,6 |
0,3 |
4,4 |
|
0,3 |
>0,05 |
ректальной петли, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина стенки |
2,5 |
0,2 |
2,0 |
|
0,2 |
<0,05 |
кишки, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кишки заполнена плотными каловыми массами с острыми краями. После проведения консервативной терапии (ежедневное выполнение очистительных и сифонных клизм, введение вазелинового масла перорально и в прямую кишку) были выполнены УЗИ прямой кишки и ирригография. При УЗИ отмечается расширение прямой кишки до 37 мм в диаметре. По данным ирригографии
75
определяется слабо выраженная гаустрация. В области сигмовидной кишки
визуализируется зона стеноза, а выше уровня стеноза имеется зона
Таблица 4.2.4
Динамика эхографических параметров низведенной кишки в
послеоперационном периоде через 6 месяцев и через 1 год в контрольной
группе
|
Основная группа |
Основная группа |
|
|||
Показатели |
(через 6 месяцев) |
(через 1 год) |
|
P |
||
|
|
|
|
|
||
|
M |
m |
M |
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
|
Длина анального |
18,8 |
0,9 |
19,2 |
|
0,9 |
>0,05 |
канала, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ширина анального |
14,6 |
0,8 |
14 |
|
0,7 |
>0,05 |
канала, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина наружного |
3 |
0,3 |
4,2 |
|
0,4 |
>0,05 |
сфинктера, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина внутреннего |
2,8 |
0,3 |
2,4 |
|
0,5 |
>0,05 |
сфинктера, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аноректальный угол, |
88 |
1,9 |
89 |
|
1,9 |
>0,05 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина пубо- |
5 |
0,4 |
4,7 |
|
0,4 |
>0,05 |
ректальной петли, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толщина стенки |
2 |
0,3 |
3,1 |
|
0,6 |
>0,05 |
кишки, мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
супрастенотического расширения. Выполненная биопсия слизистой прямой кишки на АХЭ с уровня 2 и 5 см дала положительную реакцию, а с уровня 10 см – слабоположительную (с этого уровня материал крайне скуден). После подтверждения диагноза болезни Гиршпрунга, предоперационной подготовки,
деконтаминации кишечника была выполнена лапароскопическая мобилизация и трансректальное низведение толстой кишки. Интраоперационных осложнений не было. Произведена резекция 30 см толстой кишки. Послеоперационный период
76
протекал гладко, ребенок в течение 2-х суток находился в отделении реанимации и интенсивной терапии. Пассаж по кишечнику восстановился на 2-е
послеоперационные сутки. Выписана на 11-е послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии. При катамнестическом наблюдении в возрасте
7 лет родители отмечают, что у ребенка сохраняются запоры и имеются эпизоды анальной инконтиненции до 5-6 раз в день. Девочка не пачкается только после выполнения очистительных клизм. Находится постоянно на диете. По данным проведенной профилометрии имеется нормальный тонус анального сфинктера с нормальной функциональной длиной. Функциональный запас снижен
(рис. 4.4, 4.5).
AM - |
Cont i nuous |
Pul l |
Thr ough#1 |
|
Rest |
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
Pos t |
|
|
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
Ri ght |
|
|
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
Ant er . |
|
|
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
Lef t |
|
|
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
2 s |
00: 14 |
00: 18 |
00: 22 |
00: 26 |
00: 30 |
00: 34 |
|
Resting
|
|
1 |
Min |
Max |
Median |
Mean |
Sphincter Length |
mm |
59 |
59 |
59 |
59 |
59 |
Distance between Max Pressure |
mm |
33 |
33 |
33 |
33 |
33 |
and Anal Verge |
|
|
|
|
|
|
Max Sphincter Pressure |
mmHg |
124 |
124 |
124 |
124 |
124 |
HPZ Length |
mm |
39 |
39 |
39 |
39 |
39 |
HPZ Mean Pressure |
mmHg |
66 |
66 |
66 |
66 |
66 |
HPZ Max Pressure |
mmHg |
124 |
124 |
124 |
124 |
124 |
Рис. 4.4. Профилометрия сфинктерного аппарата прямой кишки в покое.
Девочка, 7 лет. Состояние после видеоассистированного низведения толстой кишки в возрасте 1 года 7 месяцев
|
|
|
77 |
|
|
AM - |
Cont i nuous |
Pul l |
Thr ough#2Squeeze |
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
Pos t |
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
Ri ght |
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
Ant er . |
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
Lef t |
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
3 s |
0 0 : 2 2 |
0 0 : 2 8 |
0 0 : 3 4 |
0 0 : 4 0 |
|
Squeeze
|
|
1 |
Min |
Max |
Median |
Mean |
Sphincter Length |
mm |
34 |
34 |
34 |
34 |
34 |
Distance between Max |
mm |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
Pressure and Anal Verge |
|
|
|
|
|
|
Max Sphincter Overall |
mmHg |
112 |
112 |
112 |
112 |
112 |
Max Sphincter Increase |
mmHg |
108 |
108 |
108 |
108 |
108 |
HPZ Length |
mm |
20 |
20 |
20 |
20 |
20 |
HPZ Mean Pressure |
mmHg |
75 |
75 |
75 |
75 |
75 |
HPZ Max Pressure |
mmHg |
112 |
112 |
112 |
112 |
112 |
Рис. 4.5. Профилометрия сфинктерного аппарата прямой кишки при напряжении. Тот же пациент.
Клинический пример: девочка, 1 года, поступила в клинику в плановом порядке для дообследования и оперативного лечения. Из анамнеза известно, что с периода новорожденности ребенок страдает запорами, консервативная терапия без эффекта. В возрасте 9 месяцев по месту жительства оперирована по поводу кишечной непроходимости, выполнена лапаротомия, биопсия толстой кишки,
выведение раздельной илеостомы. По данным ирригографии выявлен участок суженной кишки на границе перехода сигмовидной кишки в прямую, сигмовидная кишка резко расширена. Результат гистологического исследования подтвердил аганглиоз ректосигмоидного отдела толстой кишки. После предварительной предоперационной подготовки (ежедневные сифонные клизмы и деконтаминация кишечника) выполнена лапароскопия, лапароскопическое разделение спаек брюшной полости, конверсия, низведение толстой кишки на промежность по Соаве. Послеоперационный парез кишечника разрешился в течение первых суток,
ребенок провел в отделении реанимации и интенсивной терапии 2-е суток,
78
начало энтеральной нагрузки на 3-и послеоперационные сутки. На 12-е
послеоперационные сутки выполнен второй этап операции Соаве, отсечение избытка низведенной кишки, наложение межкишечного анастомоза.
Послеоперационный период без осложнений. Полностью восстановлено энтеральное питание. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. На момент наблюдения в возрасте 4,5 года у ребенка не бывает запоров, стул самостоятельный, 3 раза в день, консистенция кашицеобразная. Эпизоды анальной инконтиненции только ночные, не более 2-х за ночь. Боли в животе отмечаются не более одного раза в месяц. Ребенок не придерживается какой-
либо диеты. Родители расценивают качество жизни ребенка как отличное. При проведении профилометрии определяется нормальный тонус анального сфинктера с нормальной функциональной длиной и с нормальным функциональным запасом (рис. 4.6, 4.7).
По полученным данным после проведенного исследования было зарегистрировано у 17 детей основной группы в отдаленном послеоперационном периоде следующие результаты: нормальный тонус анального сфинктера с нормальной функциональной длиной и с достаточным функциональным запасом.
У 4-х пациентов данной группы был зарегистрирован также нормальный тонус анального сфинктера с нормальной функциональной длиной, но отмечен сниженный функциональный запас.
При обследовании 8 пациентов группы сравнения в отдаленном послеоперационном периоде у 3-х детей определялся нормальный тонус анального сфинктера с нормальной функциональной длиной и с достаточным функциональным запасом, а у 2-х - нормальный тонус анального сфинктера с нормальной функциональной длиной, но со сниженным функциональным запасом. Различия между основной и контрольной группами по тонусу анального сфинктера статистически незначимы (р=0,36).
|
|
|
|
79 |
|
|
AM - |
Cont i nuous |
Pul l |
Thr ough#2 |
|
Rest |
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
Pos t |
|
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
Ri ght |
|
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
Ant er . |
|
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
Lef t |
|
|
|
|
|
|
mmHg |
60 |
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
3 s |
00: 18 |
00: 24 |
00: 30 |
00: 36 |
00: 42 |
|
Resting
|
|
1 |
Min |
Max |
Median |
Mean |
Sphincter Length |
mm |
22 |
22 |
22 |
22 |
22 |
Distance between Max Pressure |
mm |
9 |
9 |
9 |
9 |
9 |
and Anal Verge |
|
|
|
|
|
|
Max Sphincter Pressure |
mmHg |
91 |
91 |
91 |
91 |
91 |
HPZ Length |
mm |
15 |
15 |
15 |
15 |
15 |
HPZ Mean Pressure |
mmHg |
63 |
63 |
63 |
63 |
63 |
HPZ Max Pressure |
mmHg |
91 |
91 |
91 |
91 |
91 |
Рис. 4.6. Профилометрия сфинктерного аппарата прямой кишки в покое.
Девочка, 4,5 года. Состояние после операции по методике по Соаве в возрасте 1 года
AM - |
Cont i nuous |
Pul l |
Thr ough#3 |
|
Squeeze |
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
Pos t |
100 |
|
|
|
|
|
|
mmHg |
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
Ri ght |
|
|
|
|
|
|
|
mmHg |
100 |
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
Ant er . |
|
|
|
|
|
|
|
mmHg |
100 |
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
Lef t |
|
|
|
|
|
|
|
mmHg |
100 |
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
3 s |
00: 15 |
00: 21 |
00: 27 |
00: 33 |
00: 39 |
00: 45 |
|
Squeeze
|
|
1 |
Min |
Max |
Median |
Mean |
Sphincter Length |
mm |
29 |
29 |
29 |
29 |
29 |
Distance between Max |
mm |
11 |
11 |
11 |
11 |
11 |
Pressure and Anal Verge |
|
|
|
|
|
|
Max Sphincter Overall |
mmHg |
101 |
101 |
101 |
101 |
101 |
Max Sphincter Increase |
mmHg |
111 |
111 |
111 |
111 |
111 |
HPZ Length |
mm |
13 |
13 |
13 |
13 |
13 |
HPZ Mean Pressure |
mmHg |
63 |
63 |
63 |
63 |
63 |
HPZ Max Pressure |
mmHg |
101 |
101 |
101 |
101 |
101 |
Рис. 4.7. Профилометрия сфинктерного аппарата прямой кишки при напряжении. Тот же пациент
80
4.4. Оценка отдаленных функциональных результатов и оценка качества
жизни пациентов после операции низведения.
Отдаленные функциональные результаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей, прежде всего, обусловлены тем, что в течение года после операции полностью купируются воспалительные явления в области колоректального анастомоза, в этот период как раз ликвидируются все последствия ранних и поздних послеоперационных осложнений. В эти сроки изучение результатов произведенных операций позволяет оценить как динамику общего состояния пациента, так и его показатели моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и функции запирательного аппарата прямой кишки.
Восстановительный период после радикального оперативного вмешательства может продолжаться от 6 месяцев до периода полового созревания, но в среднем большинство больных считается практически здоровыми в конце 2 года после операции.
В соответствии с полученными данными для оценки отдаленных функциональных результатов лечения мы использовали следующие критерии:
отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный и плохой результаты. Таким образом, все дети в нашем исследовании были разделены на подгруппы по исходу лечения и пациенты были оценены по 5-и ступенчатой шкале (табл. 4.4.1).
Отдаленные функциональные результаты после радикального лечения в сроки от момента операции до 1 года были прослежены у всех пациентов из основной группы и у 20 из группы сравнения. Отследить отдаленные функциональные результаты в сроки от момента радикальной операции до 2-х лет удалось у 68 (56,7% из основной группы) и у 16 (40% из группы сравнения) детей.
Через год после лапароскопически-ассистированного низведения толстой кишки у 90 (75,1%) пациентов из 120 были получены отличные результаты.
Родители оперированных пациентов отмечали значительное повышение качества жизни ребенка по сравнению с дооперационным периодом. Был зафиксирован