диссертации / 103

81

Таблица 4.4.1

Клиническая оценка непосредственных результатов лечения детей с

болезнью Гиршпрунга

Результаты лечения		Клинические характеристики
Отличный	1.	Регулярный самостоятельный стул
	2.	Отсутствие эпизодов анальной инконтиненции
	3.	Отсутствие абдоминальных болей
	4.	Значительное повышение качества жизни по сравнению
		с дооперационным периодом
Хороший	1.	Самостоятельный стул 1 раз в 2-ое суток
	2.	Эпизод анальной инконтиненции не более 1-го раза в
		неделю и/или периодическое недержание газов
	3.	Периодические абдоминальные боли (3-4 раза в месяц)
	4.	Улучшение качества жизни по сравнению с
		дооперационным периодом
Удовлетворительный	1.	Самостоятельный стул каждые 3-4 дня
	2.	Эпизод анальной инконтиненции 2-3 раза в неделю
	3.	Минимальное улучшение качества жизни по сравнению
		с дооперационным периодом
Неудовлетворительный	1.	Отсутствие самостоятельного стула
	2.	Эпизоды анальной инконтиненции более 2-х раз в
		неделю
	3.	Применение очистительных клизм до 3-5 раз в неделю
	4.	Качество жизни на том же уровне, что и в
		дооперационном периоде
Плохой	1.	Отсутствие позыва на акт дефекации или отсутствие
		самостоятельного стула
	2.	Эпизоды анальной инконтиненции каждый день и/или
		через день
	3.	Применение очистительных клизм каждый день
	4.	Качество жизни на том же уровне, что и в
		дооперационном периоде

регулярный самостоятельный стул. Данных за эпизоды анальной инконтиненции

и жалоб на абдоминальную боль не было.

82

Хорошие результаты после лапароскопически-ассистированого низведения толстой кишки были получены у 22 (18,3%) пациентов. У всех пациентов было отмечено улучшение качества жизни, самостоятельный стул 1 раз в 2-ое суток. У

8 детей был зарегистрирован эпизод анальной инконтиненции не более 1-го раза в неделю. У 6 детей сохранялись жалобы на периодические абдоминальные боли

(до 3-4 раз в месяц). У 1-го пациента после субтотальной резекции ободочной кишки после 3-х месяцев с момента операции на контрольном осмотре обнаружен стеноз колоректального анастомоза, но следует отметить, что бужирование данному пациенту проводилось только в первый месяц после радикальной операции. После заново проведенного курса бужирования стеноз был разрешен консервативно, и в дальнейшем ребенку были даны рекомендации по диете.

Удовлетворительные результаты были констатированы у 8 (6,7%)

пациентов. У всех пациентов отсутствовал самостоятельный стул, поэтому была необходимость в применении очистительных клизм через день. У 2-х пациентов присутствовали эпизоды анальной инконтиненции более 2-х раз в неделю, что по-

видимому связано с укорочением толстой кишки для которой необходим более длительный период для адаптации. Родители указали на то, что качество жизни незначительно улучшилось по сравнению с дооперационным периодом.

При анкетировании родителей оперированных детей данных за неудовлетворительные и плохие функциональные результаты не было.

У5 (25%) пациентов после открытой операции Соаве были зафиксированы отличные функциональные результаты.

У9 (45%) оперированных детей родители указали на хорошие результаты, у

4-х (20%) детей - на удовлетворительные функциональные результаты и у 2-х (10%) детей были данные за неудовлетворительные. Плохих результатов отмечено не было (рисунок ниже). Различия между двумя группами больных по отдаленным функциональным результатам лечения оказались статистически значимыми (р<0,0001).

83

Рис. 4.8. Гистограмма отдаленных результатов лечения болезни Гиршпрунга

у детей в зависимости от вида хирургического вмешательства через 1 год

(представлены проценты от общего числа больных)

Хочется отметить, что основные жалобы у детей в группе сравнения были связаны с сохраняющимися запорами, которые сменялись диарейным синдром

(учащение стула до 12-15 раз в сутки), также со вздутием живота и болевым абдоминальным синдромом.

Распределение отдаленных функциональных результатов лечения через год после радикального оперативного лечения в соответствии с характером хирургического вмешательства представлено в таблице 4.4.2.

Сохранение у небольшого количества больных жалоб на толстокишечный стаз и анальную инконтиненцию, представляют собой самую большую проблему после проведенного оперативного лечения, снижая качество жизни маленького пациента. При оценке эффективности послеоперационного лечения болезни Гиршпрунга использовался составленный в нашей клинике адаптированный опросник. Такой подход позволил надежно определить состояние здоровья и уровень жизни ребенка.

84

Таблица 4.4.2

Отдаленные функциональные результаты лечения болезни Гиршпрунга у

детей в зависимости от вида хирургического вмешательства через год

Характер			Результат лечения
оперативного
	Отличный	Хороший		Удовлетво-	Неудовлетво-	Плохой	Значени
вмешательства				рительный	рительный
							е р
ЛАО (n=120)	90	22		8	0	0
	(75,0%)	(18,3%)		(6,7%)
Открытая	5	9		4	2	0	<0,0001
операция	(25%)	(45%)		(20%)	(10%)
(n=20)
Итого	95	31		12	2	0	140

При проведении исследования нами было анкетировано 60 пациентов после видеоассистированных операций и 20 пациентов после открытых. Достоверных различий по полу в группах исследования не выявлено, но были отличия по возрасту.

Так, в группу опроса родителей основной группы вошло больше детей в возрасте до 1 года жизни, и таким образом средний возраст опрошенных основной группы составил 4,8±1,3 лет. А средний возраст контрольной – 8,5±3,5

лет (p<0,05). Анкетирование пациентов проводилось четыре раза: на момент выписки, через 1 месяц, через 6 месяцев и через 1 год после операции.

В группе больных, оперированных с применением лапароскопически-

ассистированной техники, было выявлено, что основными жалобами родителей оперированных детей было присутствие эпизодов анальной инконтиненции,

эпизодов запоров и болевой абдоминальный синдром. Так, при ответе на вопрос о наличии эпизодов недержания кала 50,0 % респондентов (30 пациентов) ответили о наличии 7-9 эпизодов недержание кала в сутки, в том числе и ночных, в течение первого месяца после операции и сохранение до 5-7 эпизодов недержания кала в течение последующих шести первых месяцев после операции низведения.

85

Четверть опрошенных (15 больных) описывали 3-4 эпизода недержания кала на протяжении первых шести месяцев с указанием на то, что у них не было в течение этого периода ночных эпизодов недержания кала, но были жалобы на периодические запоры до 2-3 раз в течение первых 6 месяцев после операции и жалобы на вздутие живота. При обследовании ни в одном случае не было обнаружено нарушение целостности анального сфинктера. Предположительно,

анальная недостаточность имела функциональный характер, поскольку всем детям на 10-е послеоперационные сутки проводилось профилактическое бужирование ануса с последующим индивидуальным режимом бужирования для каждого пациента.

Респонденты, составившие 25,0% (15 пациентов) от всех опрошенных, не предъявляли жалоб на вышеописанные симптомы и были полностью удовлетворены результатами после 6 месяцев от проведенной операции, в том числе и косметическими результатами.

На «отлично» косметический результат оценили 42 респондента (70%), на

«хорошо» - 15 пациента (25,0%), и только 3 пациента (5%) относительно внешнего вида передней брюшной стенки после операции оценили результат, как удовлетворительный. Следует отметить, что это были опрошенные родители детей, которым не удалось выполнить одномоментную радикальную операцию низведения при болезни Гиршпрунга, это были дети – носители кишечных стом.

Респондентов, которые указывали на неприемлемый косметический результат – не было.

Относительно общей оценки здоровья и качества жизни через шесть месяцев после радикальной операции были получены следующие ответы. В 63,3% (38 пациентов) случаев родители на отлично оценивали качество жизни своих детей и считали, что их дети полностью адаптированы к социальной среде, что в последующем также положительно отразится, как на физическом, так и на психо-

эмоциональном развитии ребенка. В 25% (15 пациентов) случаев опрошенные родители отметили уровень жизни своего ребенка как хороший.

Удовлетворительная оценка качества жизни была определена у 5 (8,3%)

86

пациентов. При ответе на вопрос о качестве жизни своего ребенка 2 (3,3%)

респондентов ответили – неудовлетворительно (диагр. 4.4.1). Данных по поводу

	3,3 %
8,3 %	63,3 %

25 %

Отличный Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Диаграмма 4.4.1. Общая оценка здоровья и качество жизни детей по

результатам анкетирования через 6 месяцев после выполненной видеоассистированной операции низведения

плохого уровня жизни и общего здоровья отмечено не было. Следует отметить,

что у этих же респондентов, через 1 год после радикальной коррекции болезни Гиршпрунга в 90% случаев не было нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, и только в 10% - родителей отмечали сохранение абдоминального болевого синдрома и жалоб на периодические запоры.

В группе детей, оперированных традиционными открытыми способами,

было выявлено, что в основном родители предъявляют жалобы на анальную инконтиненцию и неудовлетворенность косметическим результатом. Так, из 20

респондентов у 14 (70%) пациентов отмечались эпизоды недержания кала до 8-10

в течение первого года после операции, у 12 из которых в последующем эпизоды анальной инконтиненции исчезли, а у 2-х сохранялись ночные эпизоды на протяжении почти 2,5 лет. Отличия данной группы от основной группы больных по данному показателю не достигли статистической значимости (р=0,09). После нескольких проведенных реабилитационных курсов эпизоды недержания кала

87

прекратились у данных пациентов. Отличных и хороших косметических результатов не было в группе опрошенных, 18 (90%) респондентов указали на удовлетворительный результат в оценке внешнего вида передней брюшной стенки, 2 (10%) респондент – на неудовлетворительный результат (отличия от основной группы статистически значимы, р<0,0001). На болевой абдоминальный синдром жаловалось 6 (30%) респондентов, боли, как и в основной группе, носили периодический характер.

Относительно общей оценки здоровья и качества жизни детей группы сравнения были отмечены только хорошие и удовлетворительные. Отличных и неудовлетворительных результатов не выявлено. При оценке качества жизни пациента 12 (60%) респондентов указали, как хорошую, а 84 (40%) респондентов

– удовлетворительную (диагр. 4.4.2) (отличия от основной группы по качеству жизни статистически значимы (p<0,0001).

По результатам анкетирования можно отметить, что более высокий уровень качества жизни в позднем послеоперационном периоде зарегистрирован у пациентов, перенесших видеоассистированные операции низведения по сравнению с больными, которым были выполнены открытые операции по поводу болезни Гиршпрунга.

40 %

60 %

	Хороший		Удовлетворительный

Диаграмма 4.4.2. Общая оценка здоровья и качество жизни детей по

результатам анкетирования через 1 год после выполненной открытой операции

88

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И АЛГОРИТМ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫХ

НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НИЗВЕДЕНИЯ)

Болезнь Гиршпрунга у детей занимает особое место среди состояний, характеризующихся длительными запорами и хроническим толстокишечным стазом. В связи с тем, что в компенсированной стадии заболевание легко разрешается благодаря проведению консервативных мероприятий, не снижающих качество жизни ребенка, то постановка правильного диагноза может откладываться до любого возраста, когда уже может потребоваться срочное оперативное вмешательство. Преимуществом современного подхода к лечению аганглиоза толстой кишки является широкое внедрение в медицинскую практику малоинвазивных хирургических вмешательств, которые помогают значительно снизить количество осложнений и повысить качество жизни детей в послеоперационном периоде.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности малоинвазивного оперативного лечения болезни Гиршпрунга у детей в сравнении с традиционными способами операций. Для выполнения поставленной цели были изучены результаты хирургического лечения 160 пациентов с аганглиозом толстой кишки, не включая тотальные формы патологии, наблюдающихся в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Из которых у 73 детей клинические проявления заболевания возникли в возрасте до 1 года жизни, в возрасте от года до 3-х лет у 54 пациентов, а у 33 детей первые признаки патологии толстой кишки начали проявляться после 3-х лет.

Основную группу составили 120 детей, 112 из которых было выполнено видеоассистированное низведение толстой киши по методике Soave-Georgeson и 8 пациентам выполнено трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки на промежность. В контрольную группу вошло 40 пациентов после открытых оперативных вмешательств. По половому соотношению больные исследуемых групп были сопоставимы. По возрастному составу в основной группе

89

преобладали дети более раннего возраста. Заболеваемость среди мальчиков в нашем исследовании в 3, 5 раза превысила таковую среди девочек, что соответствует литературным данным.

Был проведен анализ историй болезней пациентов до, вовремя и после оперативного лечения по поводу данной патологии. Проводился опрос родителей посредством анкетирования, которое позволяло оценить результаты хирургического лечения, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, дать оценку качеству жизни после проведенного лечения.

В послеоперационном периоде каждый ребенок был осмотрен хирургом и педиатром, особое внимание уделяли пальцевому осмотру прямой кишки, что позволяло уточнить необходимость бужирования ануса и дополнительных рекомендациях родителям оперированных детей.

Материал также анализировался с помощью электронных таблиц, в которые были введены все исходные данные больных на разных этапах обследования и лечения, что обеспечило точный подсчет и позволило со стопроцентной уверенностью оценить результаты лечения.

В таблицы исследуемых больных были включены следующие показатели:

возраст на момент радикальной операции, масса тела, наличие стомы, количество перенесенных операций, форма заболевания, методы оперативного лечения,

наличие спаечного процесса, интраоперационные характеристики (длительность операции, время наркозного обеспечения, длина резекции), послеоперационное обезболивание, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, сроки самостоятельного восстановления пассажа по кишечнику, сроки начала энтеральной нагрузки, сроки активизации детей, сроки послеоперационной госпитализации, ранние и поздние послеоперационные осложнения, результаты проведенного обследования после полученного лечения, а также косметический эффект.

Клинический осмотр пациента в послеоперационном периоде помогал определить его состояние, физическое развитие и наличие симптомов интоксикации, если таковые имеются. При осмотре промежности ребенка мы

90

обращали свое внимание на наличие мацерации, грибкового поражения,

загрязнения перианальной области фекальными массами, а также на зияние ануса.

Для диагностики возможно имеющегося стеноза колоректального анастомоза необходимо пальцевое исследование прямой кишки, поскольку расположенный в вышележащих отделах прямой кишки стеноз при визуальном осмотре определить не представляется возможным. При наличии стеноза анастомоза оценивается,

прежде всего, его локализация, ригидность рубца, его протяженность и степень сужения просвета кишки.

У большей части пациентов с болезнью Гиршпрунга не отмечается каких-

либо отклонений от нормы в анализах крови. Но в случаях у пациентов с длительной интоксикацией, обусловленной хроническим толстокишечным стазом, может отмечаться анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

Осложнения, связанные с колитом могут сопровождаться лейкоцитозом,

изменением лейкоцитарной формулы и увеличением СОЭ.

Рентгенологические методики обследования толстой кишки являлись скрининговыми в определении состояния желудочно-кишечного тракта у детей,

оперированных по поводу болезни Гиршпрунга. Эти методики дали возможность оценить топографию и конфигурацию толстой кишки, что существенно влияло на выбор дальнейшей диагностической и лечебной тактики. Таким образом, нами использовано рентгеноконтрастное исследование толстой кишки у 95 больных,

что составило 59,4% от общего числа включенных в наше исследование пациентов.

Колодинамические методы исследования позволяли объективно оценить состояние дистального отдела толстой кишки и установить диагностические критерии не только заболевания, но и выздоровления, определить тактику дальнейшего лечения, помочь разработать программу реабилитации для детей,

оперированных по поводу БГ.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения проводился по наличию и характеру интраоперационных осложнений, течению раннего,

позднего и отдаленного послеоперационного периодов. Интраоперационных