диссертации / 103

41

также отмечающие периодические абдоминальные боли (3-4 раза в месяц). В

схему лечения данной группы входила только послабляющая диета, обогащенная растительной клетчаткой.

В третью группу входили дети, имеющие удовлетворительные результаты.

Самостоятельный стул отмечался каждые 2-4 дня, эпизоды анальной инконтиненции сохранялись до 2-3-х раз в неделю. Было отмечено незначительное улучшение качества жизни пациента по сравнению с дооперационным периодом. В схему лечения третьей группы помимо послабляющей диеты входили обязательные рекомендации, с включением в курс реабилитационного лечения курса физиотерапевтического воздействия на толстую кишку, а также проведение лечебной физкультуры для укрепления тонуса передней брюшной стенки.

К четвертой группе были отнесены дети с неудовлетворительными результатами, у которых отмечалось сохранение таких жалоб, как отсутствие самостоятельного стула, наличие эпизодов анальной инконтиненции более 3-х раз в неделю, необходимость применение очистительных клизм до 3-5 раз в неделю.

Качество жизни на том же уровне, что и в дооперационном периоде. Таким детям было обязательно рекомендовано, помимо диетотерапии, лечебной физкультуры,

включение в курс реабилитации препаратов, регулирующих моторную функцию желудочно-кишечного тракта (на примере тримедата). В схему лечения подключалась физиотерапия в несколько курсов, с интервалом 2-3 месяца и сегментарный массаж живота, стимулирующий перистальтику живота.

Количество курсов физиотерапии определялось наличием положительной динамики. При медленном восстановлении в послеоперационном периоде и явном отсутствии повышения качества жизни пациента назначался курс БОС-

терапии (рис. 2.2.8, 2.2.9). Суть метода состоит в тренировке мышц ректального и уретрального сфинктеров и мышц тазового дна посредством их произвольных сокращений. При этом опосредованно, через спинальные центры происходит восстановление сбалансированных взаимоотношений замыкательных механизмов тазового дна и детрузора.

42

К пятой группе были отнесены дети, которые имели плохие результаты, у которых не было отмечено положительной динамики, сохранялись жалобы на отсутствие самостоятельного стула и необходимость выполнения очистительных клизм до 5-7 раз в неделю. Вставал вопрос о необходимости повторной операции.

Рис. 2.2.8. Фотографии пациента перед проведением БОС-терапии (установка

накожных электродов на тело пациента)

Рис. 2.2.9. На фото монитор с программой БОС-терапии для тренировки

ректальных сфинктеров и мышц тазового дня для маленьких пациентов

43

2.2.10. Методика видеоассистированного и трансанального низведения

толстой кишки у детей.

При выполнении данных операций используют трехмиллиметровую или пятимиллиметровую камеры, а также два атравматических зажима-граспера с возможностью подключения к монополярной или биполярной коагуляции или аппарату Liga-Sure. Видеоассистированное низведение толстой кишки при болезни Гиршпрунга начинают с ревизии терминального отдела ободочной кишки для выявления зоны аганглиоза и оценки сохранности вышележащих отделов толстой кишки (рис. 2.2.10).

Производят лапароскопическую мобилизацию толстой кишки путем постепенной коагуляции и диссекции на уровне прямых кишечных сосудов,

расположенных близко к стенке кишки (рис. 2.2.11). Интраабдоминальную резекцию левой половины толстой кишки завершают после вскрытия брюшины вдоль переходной складки, мобилизуя со всех сторон внутритазовую часть прямой кишки (рис. 2.2.12). Расстояние между уровнем мобилизации и зубчатой линии не должно превышать 2-2,5 см. Далее производят мануальный промежностный этап с наложением коло-ректального анастомоза (рис.2.2.13).

Процесс низведения кишки на промежность контролируют при помощи эндоскопа со стороны брюшной полости для контроля правильного положения брыжейки толстой кишки в анальном канале и во избежание натяжения ее сосудов.

Операцию Соаве-Джорджсона выполняют и больным, носителям кишечных свищей. В нашей работе таких детей было 32 (26,6%). Лапароскопический этап помогает избежать доступа больших размеров, особенно, если в брюшной полости имеет место выраженный спаечный процесс.

По определенным показаниям проводят операцию трансанального эндоректального низведения толстой кишки без лапарскопически-

ассистированного этапа, и чем младше ребенок, тем технически легче выполнить данную операцию, а так же если ранее ребенок не был оперирован и если ребенку

44

выставляется диагноз ректальная или ректосигмоидная формы болезни Гиршпрунга. Трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки не требует лапаротомии или лапароскопического пособия и выполняется полностью через анальный канал. Риск перитонита и спаечного процесса отсутствует, и при выполнении операции не происходит повреждения тазовых структур. Мы также отметили, что дети, оперированные до возраста 1 года жизни имели меньше проблем в послеоперационном периоде связанных с запорами или с недержанием кала, чем дети, возраст которых на момент радикальной операции был старше 3-х

лет. Симптомы запора могут купироваться до удовлетворительных результатов только с помощью очистительных клизм.

Рис. 2.2.10 а Рис. 2.2.10 б

Рис. 2.2.10. Лапароскопическая картина, оценка сохранности вышележащих отделов толстой кишки: а) пациент с ректосигмоидной формой БГ, резко дилятированная нисходящая ободочная кишка лишенная гаустрации; б) пациент 1-го месяца жизни с субтотальной формой БГ

45

Рис. 2.2.11 а

Рис. 2.2.11 б

Рис. 2.2.11. Лапароскопическая мобилизация нисходящей ободочной кишки у пациента с ректосигмоидной формой БГ: а) мобилизация на уровне переходной зоны; б) мобилизация на уровне ближе к селезеночному углу

Рис. 2.2.12. Лапароскопическая картина, мобилизация прямой кишки на

уровне переходной складки брюшины

46

Рис. 2.2.13 а

Рис. 2.2.13 б

Рис. 2.13 в

Рис. 2.2.13. Интраоперационные фото: а) коагуляция слизистой прямой кишки по линии диссекции; б) демукозация прямой кишки; в) наложение коло-анального анастомоза

47

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОТКРЫТЫХ И

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ

ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА

3.1.Результаты диагностических исследований.

Возрастной состав пациентов с исследуемым заболеванием достигает наибольшей величины в диапазоне от 1 месяца жизни до 1 года и составляет

45,0% от общего числа оперированных детей. Это обстоятельство по нашему мнению связано с тем, что хирургическое лечение по поводу болезни Гиршпрунга в Москве и в регионах России стало выполняться в основном детям грудного возраста, так как улучшилась диагностика данного заболевания и возросла осведомленность среди педиатров, которые таких пациентов направляют в стационар для прицельного обследования.

Выявление болезни Гиршпрунга в изучаемых группах детей в возрасте от года жизни до 3-х лет обусловлено либо более поздней диагностикой или, как в некоторых случаях, тяжелым течением болезни, что потребовало в качестве первого этапа лечения наложения противоестественного заднего прохода.

Максимальный возраст пациентов составил 9 лет 9 мес. В нашем исследовании таких детей, которым была выполнена операция низведения толстой кишки, было двое. Один ребенок в возрасте 8 лет был оперирован по открытой методике Соаве, а второму – в возрасте 9 лет была выполнена лапароскопически ассистированная операция низведения толстой кишки.

Приводим клинический пример: мальчик, 8 лет. Поступил в клинику с диагнозом подозрение на болезнь Гиршпрунга, каловый завал. За два дня до поступления отмечалось ухудшение общего состояния пациента, жалобы на вялость, снижение аппетита, тошноту, задержку стула в течение 3-х дней. При

48

осмотре: состояние средней тяжести. Живот увеличен в размерах, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Стул получен после очистительной клизмы. Известно, что ребенок с рождения страдал упорными запорам,

самостоятельного стула не было, стул получали только после выполнения очистительных клизм. Длительная задержка каловых масс в толстой кишке создавала явную диспропорцию между увеличенным в размерах животом и общим истощением, тонкими конечностями и дряблой мускулатурой передней брюшной стенки. Продолжительное время проводилась консервативная терапия,

но без эффекта. Ребенок был неоднократно обследован и по результатам последних обследований был окончательно подтвержден диагноз болезни Гиршпрунга. Проведена биопсия слизистой прямой кишки на АХЭ, реакция оказалась слабоположительной. По данным выполненной ирригографии было отмечено наличие суженного участка ректосигмоидного отдела с зоной супрастенотического расширения. Профилометрия показала, что давление прямой кишки при максимальном сжимании на уровне 4-6 см (уровень леваторов)

не определялось, хотя давление в покое составляло 60 см. водн. ст., что соответствовало норме (40-70 см. водн. ст.). Давление при максимальном сжимании на уровне 1-3 см (на уровне мышц наружного сфинктер) было резко снижено. Ректо-анальный рефлекс вызывался. Ректальная чувствительность составила 40 мл при наполнении (норма 10-30 мл). Первый позыв на дефекацию возникал на 100 мл наполнения прямой кишки, хотя норма составляет от 40 до

50 мл. Максимально терпимый объем доходил до 240-300 мл (норма 100-250 мл).

Проведенная проба на выталкивание баллончика была отрицательная. Было дано следующее заключение: гипотония мышц наружного сфинктера. Резко снижена чувствительность прямой кишки к наполнению, постоянная релаксация внутреннего сфинктера при максимально терпимом объеме. Ребенку была выполнена открытая операция низведения толстой кишки по Соаве.

Самостоятельный стул получен на 4-е послеоперационные сутки. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 12 послеоперационные сутки.

49

Приводим второй клинический пример: мальчик, 9 лет. Поступил в клинику с диагнозом подозрение на болезнь Гиршпрунга, копростаз. В течение последней недели до момента госпитализации у ребенка отмечалась задержка стула и жалобы на боли в животе. Из анамнеза известно, что с рождения у ребенка склонность к запорам и вздутие живота. Самостоятельный стулотсутствовал. Амбулаторно проводилась консервативная терапия, но без улучшения. Также известно, что в течение последних 2-х месяцев отмечались жалобы на длительные запоры до 7-9 дней, которые разрешались только после выполнения очистительных клизм. При поступлении состояние средней тяжести, живот несколько подвздут, пальпируется забитая каловыми массами сигмовидная кишка. По результатам ирригографии определялись дополнительные петли сигмовидной кишки и короткая суженная зона прямой кишки. Проведенная биопсия слизистой прямой кишки на АХЭ дала слабоположительные результаты со всех уровней. Был выставлен диагноз:

болезнь Гиршпрунга, ректальная форма и выполнено видеоассистированное низведение толстой кишки по Соаве-Джорджсону. Интраоперационных осложнений не было. Ранний послеоперационный период протекал гладко.

Самостоятельный стул получен на 3-и послеоперационные сутки. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10 послеоперационные сутки.

Проявления болезни Гиршпрунга связаны не только с такими жалобами, как боли в животе, хронические запоры, но и с фенотипическими изменениями,

выражающимися в растянутой передней брюшной стенкой и видимой перистальтикой, характерных для хронического толстокишечного стаза. Данные фенотипические признаки оценивались врачом при объективном осмотре пациента. В нашем исследовании таких детей с декомпенсированным состоянием при болезни Гиршпрунга было 5 (рис. 3.1.1). Основную часть составили дети с компенсированной формой, у которых отмечалось лишь умеренное вздутие живота, живот при осмотре оставался мягким, доступным глубокой пальпации

(рис. 3.1.2). При осмотре анальной области никакой патологи не было выявлено.

50

При пальцевом исследовании прямой кишки было выявлено, что ампула прямой кишки свободна от кишечного содержимого.

Рис. 3.1.1. Внешний вид пациента с декомпенсированной формой болезни Гиршпрунга. Отмечается увеличенный в размерах живот, растянутая передняя брюшная стенка.

Клинический пример: мальчик, 3 года 5 месяцев, диагноз: болезнь Гиршпрунга, ректальная форма. Поступил в клинику с жалобами на боли в животе и упорные запоры в течение последних двух месяцев. Известно, что два месяца назад до поступления по месту жительства у ребенка диагностирована долихосигма, частичная кишечная непроходимость, копростаз. Мальчик получал соответствующее консервативное лечение, но в связи с усилением болевого синдрома, задержкой стула и снижением аппетита родители обратились в нашу клинику. При осмотре ребенка, сразу обращает на себя внимание,

отставание в физическом развитии, связанное с длительной хронической интоксикацией. По данным ирригографии определялась дополнительная петля сигмовидной кишки и короткая зона сужения в прямой кишке (рис. 3.1.2). Была выполнена лапароскопическая мобилизация толстой кишки и трансректальное низведение толстой кишки, произведена резекция 25 см толстой кишки.