44 Причины развития, клиника, диагностика и неотложная помощь при сердечной астме и отеке легких.

Наиболее частые причины:

• Инфаркт миокарда

• Гипертонический криз

• Пароксизмальные тахикардии.

ПАТОГЕНЕЗ вкратце

1. В основе патогенеза - снижение сократительной способности ЛЖ

2. повышение гидростатического давления в левом предсердии и, соответственно, в капиллярах легких

3. когда гидростатическое давление в капиллярах легких превышает онкотическое давление крови (25-30 мм рт ст), начинается транссудация жидкости из капилляров сначала в интерстициальную ткань легких (клиника-сердечная астма), а затем и в альвеолы (клиника-отек легких).

КЛИНИКА СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ

• инспираторная (реже смешанная) одышка

• ортопноэ

• невозможность лежать

• сердцебиение

• сухой или малопродуктивный кашель

• сухие хрипы в легких

КЛИНИКА ОТЕКА ЛЕГКИХ

• инспираторное удушье

• беспокойство, возбуждение

• ортопноэ

• продуктивный кашель с отхождением жидкой пенистой мокроты белого или розового цвета, иногда кровохарканье

• боли в области сердца, за грудиной

• сердцебиение

• бледность кожи, затем диффузный цианоз

• набухание шейных вен

• “холодный” пот

• влажные разнокалиберные хрипы, иногда в комбинации с сухими, слышны на расстоянии (клокочущее дыхание)

• тахипноэ 35-40 в минуту

• тахикардия

• транссудация в альвеолы богатой белком жидкости вызывает появление белой или розовой (из-за диапедеза эритроцитов) пены, которая выделяется изо рта и носа больного

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ВЫСОКОГО АД

• Придать положение ортопноэ,

• Наркотические анальгетики (морфин 1%-1,0 в/в струйно или промедол 1%-2,0)

• Лазикс фуросемид 60-80 мг в/в струйно

• Дроперидол 0,25%-1-3 мл в/в (действие как у морфина, снижает АД в малом круге)

• Нитроглицерин 1% - 2мл в/в капельно на физрастворе

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ НИЗКОГО АД

• Наркотические анальгетики

• Допамин 200мг или мезатон 1% - 1мл в/в капельно

• Преднизолон 90-120 мг в/в струйно

• После повышения САД более 100 мм рт ст - нитроглицерин в/в капельно и лазикс струйно

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ

• Ингаляции кислорода через носовые катетеры, с целью разрушения белковой пены ингаляции паров этилового спирта

• При тяжелом, резистентном к терапии отеке легких - ИВЛ

ПОМОЩЬ ОБЩАЯ ПО ТРОШУ

• При отеке легких : кислород 6-8л в минуту, вазодилататоры в/в 10мг 6-8 кап в мин под контролем АД, нитроглицерин 3 таблетки с интервалом 10 мин, диуретики фуросемид 60-80 мг в/в или в\м за счет сниж ОПСС сниж АД, морфин или дроперидол

45 Причины развития, клиника, диагностика и неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия - это приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений свыше 100 в минуту, с сохранением их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма

Причины развития:

- Как правило, непосредственной причиной, вызывающей приступы, выступают физические или психические стрессовые реакции (у подростков)

- Желудочковая форма ПТ более часто наблюдается на фоне тяжелых органических поражений сердца

-Предсердная ПТ является сравнительно редким осложнением инфаркта миокарда.

-ПТ также развивается и при других формах ишемической болезни сердца (стенокардии, атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе, хронической коронарной недостаточности), гипертонической болезни, врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардите, тяжелых инфекциях. - Более редко аритмия обнаруживается при тиреотоксикозе и аллергических заболеваниях.

Особое место среди факторов, способствующих развитию пароксизмальной тахикардии, занимают лекарственные препараты. К примеру, интоксикация препаратами наперстянки (дигитоксин, гитоксин, кордигит) может вызвать тяжело протекающую ПТ, которая нередко заканчивается летальным исходом (до 65%). ПТ также может возникнуть при лечении большими дозами новокаинамида и хинидина.

Клиника:

Приступ такой тахикардии всегда имеет внезапное начало и такое же окончание, а продолжительность может варьировать от нескольких секунд до нескольких суток.

Начало пароксизма по ощущениям напоминает толчок в области сердца, который переходит в усиленное сердцебиение.

- шум в голове, головокружение

- боли в области сердца (ощущением сжимания сердца)

- возбуждения, тремора рук, потоотделения

- тошнота

- вздутие живота

- по окончании приступа отмечается повышенное выделение мочи.

Длительный приступ пароксизмальной тахикардии может привести к снижению артериального давления, выраженной слабости и обмороку

Диагностика:

Лабораторные исследования:

Определение электролитного состава крови

ЭКГ:

- Стабильный правильный ритм с ЧСС от 140 до 220уд/мин

- Желудочковые комплексы во время приступа имеют те же форму и амплитуду, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0.12сек)

- Связь комплексов QRS с предсердными зубцами Р может быть различной:

зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу (причем интервал PQ всегда больше или меньше, чем при синусовом ритме), может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним.

- Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма. Инверсия зубца Р во время приступа чаще всего свидетельствует об атриовентрикулярном генезе тахикардии.

Холтеровское мониторирование позволяет зафиксировать частые пароксизмы (в том числе короткие - 3-5 желудочковых комплексов - «пробежки» ПНТ, субъективно не воспринимаемые больным или ощущаемые как перебои в работе сердца), оценить их начало и окончание, диагностировать преходящий синдром предвозбуждения желудочков и сопутствующие аритмии

Неотложная помощь:

Медикаментозная

Купирование приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ)

-Для ПНТ характерен купирующий эффект вагусных проб. Наиболее эффективна обычно проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20-30сек).

-При отсутствии положительного эффекта вагусных проб пациентам со стабильной гемодинамикой начинают внутривенное введение противоаритмических препаратов.

-Все ампулированные препараты, кроме трифосфаденина (АТФ), перед введением разводят в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия .

-Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 10-30 мг ( 1% раствора)(1-3мл) только под контролем монитора (возможен выход из ПНТ через остановку синусового узла на 3-5 сек и более!)

При отсутствии эффекта:

Верапамил вводится струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма. -Амиодарон 300 мг в разведении глюкоза 5% 250мл в/в капельно