1. Общие сведения о родителях и других членах семьи

№

Ф.И.О.

Возраст

Образование

Специальность, место работы работы

Примечание

Жилищные условия ___________________________________

Материальное положение, источники доходов ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Характеристика культурного уровня семьи ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Общие сведения о детях

№

Ф.И.О.

Возраст

Где учится, работает

Примечание

Интересы детей____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Рабочее место ученика_______________________________________________

3. Воспитательные возможности семьи

Уровень воспитанности ученика___________________________________

(высокий, средний, низкий)

Уровень педагогической культуры родителей

Отца____________________________________________________________

(высокий, средний, низкий)

Матери__________________________________________________________

(высокий, средний, низкий)

Микроклимат в семье _____________________________________________

(здоровый, устойчивый, недостаточно здоровый, неустойчивый, нездоровый)

Направленность семьи ____________________________________________

(общественно направленная, индивидуалистическая, асоциально направленная)

Ситуация семейного воспитания ____________________________________

(благоприятная, осложненная, неблагоприятная) Тип семьи_______________________________________________________

Примечание_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Акт обследования материально-бытовых и социальных условий семьи учащегося класса

Ф. И. О. _____________________

Дата рождения _____________________

проживающего по адресу: ____________________________________________

Дата составления акта: _______________________________________________

Ф. И. О., должность составителя _____________________

Ф. И. О. матери _____________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Ф. И. О. отца_______________________________________________________

Место работы ________________________________________________________

Сведения о других членах семьи ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общий доход семьи __________________________________________________

Средний доход на одного члена семьи___________________________________

Жилая площадь ____________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние квартиры____________________________

Взаимоотношения в семье_______________________________________________

Имеются ли отклонения в поведении кого-либо из членов семьи (судимость, алкоголизм, наркотизм ...)____________________________________________

Участие ребенка в домашнем труде _______________________________________

Контроль над ребенком со стороны родителей _____________________

Поощрения и наказания _____________________

Условия для занятий учащегося ________________________________________

Дополнения ________________________________________________________

Подписи составителей:

Приложение 7.

Примерная форма